基于综合药物管理评价的老年患者药物相关问题的药学服务模式探索Δ

龚 辉 ，李 晨 ，单 青 ，刘 伟 ，陈 洪 ，赵 氚 ，邹 慧 ，黄转青 ，陈孟莉 #（.中国人民解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 008；2.中国人民解放军总医院研究生院，北京 008；.中国人民解放军总医院医学创新研究部转化医学中心，北京 008；.中国人民解放军第六医学中心干部诊疗科，北京 008；.中国人民解放军总医院京中医疗区门诊部，北京 008；.中国人民解放军第9医院眼科，甘肃酒泉 7000）

我国已经步入老龄化社会，截至2019年，65岁以上人口已达到1.645 亿，其中80 岁以上人口有2 600 万；预计到2050 年，我国将有3.65 亿人口达到65 岁以上，1.15亿人口达到80岁以上[1]。在老年患者中，常存在多病共存、肝肾功能减退以及多重用药的现象[2]，因此药物相关问题（drug-related problems，DRPs）的发生风险也较高。随着人口老龄化加剧，DRPs 带来的公共卫生负担将日益凸显。澳大利亚药学会发布的综合药物管理评价（comprehensive medication management review，CMMR）指南旨在指导药师的药物审查工作，在以患者需求为中心的前提下，提高用药适宜性，减少药源性损害，改善患者健康结局[3]。本研究通过分享基于CMMR 的老年患者药学服务模式，调查老年患者DRPs 的发生率及问题类型，评价该模式对老年患者临床结局的影响以及对老年患者的意义与价值，为该模式在更多医疗机构应用提供参考。

1 基于CMMR建立老年患者药学服务模式

1.1 人员与设施

依托基层医疗机构门诊部或干休所门诊部设立独立的合理用药咨询诊室1间，内有电脑、打印机、血压计等硬件设施，并配有合理用药宣传手册若干种。诊室由2名临床药师全天出诊。

1.2 药学服务流程

保健医师转诊、患者或其照护者主动咨询是临床药师接诊的主要途径。出诊采取面诊和电话访谈相结合的方式，每位患者就诊时间约30～60 min。随访采取门诊复诊、电话随访、预约上门指导等形式了解保健医师或患者对DRPs 的处置情况。临床药师参考CMMR 实施步骤要点，结合药学门诊实际情况，形成老年患者药学服务新模式，即评估-干预-再评估的闭环药学服务模式（图1）。

图1 基于CMMR的老年患者药学服务流程

1.2.1 门诊咨询前准备工作

由保健医师、患者本人或其照护者，或其他医疗保健人员提出药学服务需求，并预先准备好患者的患病史、用药清单等相关病历资料。临床药师根据患者药学服务需求准备相关材料（如宣教资料等），并对可能潜在的DRPs作出初步判断。

1.2.2 建立药学服务档案

临床药师通过问诊、收集患者自行准备的病史资料、调取诊疗记录等方式获取患者信息，并为患者建立药学服务档案。档案内容主要包括：（1）患者基本信息——性别、年龄、体重指数、婚姻状况、文化程度等，以及患者个人史如吸烟史、饮酒史等。（2）疾病及用药信息——获取患者现病史、既往史及家族史等相关疾病信息，以及相关检验检查结果。使用查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）对患者共病负担进行评分（评分越高，患者情况越差）[4]。临床药师基于患者病历档案和问诊咨询情况梳理患者用药清单，用以进一步评估患者DRPs。（3）老年综合征评估——为患者提供个性化药学服务，通过评估了解患者的生活功能状态，并为患者提供免费血生化检测。患者衰弱状态应用Edmonton衰弱量表评分评估，总分≥6 分认为患者存在衰弱，＜6分则无衰弱[5]。患者睡眠质量使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）评估，以总分≥7 分认为患者存在睡眠障碍，总分＜7 分则睡眠正常[6]。患者在签署知情同意书后接受血常规、肝肾功能、甲状腺功能等实验室检查。

1.2.3 识别与评价DRPs

在考虑以患者为中心的前提下开展药物审查，审查每种药物的使用目的、需求、有效性与安全性。潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）筛查利用中国老年人潜在不适当用药判断标准[7]和老年人处方遗漏筛查工具（screening tool to alert to right treatment，START）[8]。用药依从性评价采用Morisky 量表评分评价，以总分≤6分为用药依从性差，总分＞6分为用药依从性良好[9]。药物-药物相互作用评估选用Micromedex 数据库。其他类别DRPs，如药物-疾病相互作用则依据临床药师个人专业知识进行判断。上述各类DRPs根据欧洲药学监护联盟（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）药物相关问题分类系统（V9.1）[10]进行记录管理。

1.2.4 撰写药学服务记录表

临床药师根据DRPs 制定个性化干预措施，如药物重整、处方精简等，并将介入方案和DRPs相关信息通过药学服务记录表（图2）向保健医生和患者进行反馈。临床药师可通过面诊进行用药指导，或与保健医生合作调整患者药物治疗方案，或向专科门诊转诊，以期解决患者DRPs。

图2 药学服务记录表

1.2.5 随访与评估DRPs

临床药师通过随访了解患者或保健医生对DRPs的处置情况，评估DRPs。若DRPs 得以解决，则留存药学服务档案以备后查；若DRPs未解决，则制定下一步介入方案。

2 基于CMMR的老年患者药学服务效果分析

2.1 资料与方法

2.1.1 研究对象

招募2021 年5 月－2022 年8 月在基层医疗机构门诊部或干休所门诊部就诊的老年患者为研究对象。纳入标准包括：（1）年龄≥65 岁；（2）患有至少1 种慢性疾病；（3）长期服用至少1种药物。排除标准包括：（1）无法配合完成调查问卷者；（2）临床资料不全，无法进行统计者。

2.1.2 样本量计算

样本量（n）的计算公式为n＝（）2×p×（1－p）[11]，当显著水平α＝0.05 时，标准化分数Z1-α/2＝1.96；根据既往研究报道老年患者DRPs 的发生率p为45.6%[12]，允许误差δ＝0.07，计算得到n＝198；假设无效问卷为15%，则至少需要n＝233。

2.1.3 伦理审查

本研究已得到中国人民解放军总医院医学伦理委员会的审查和批准（伦理批号：伦审第S2020-545-01号）。

2.1.4 研究方法

本研究基于上述药学服务模式，通过横断面调查，分析老年患者DRPs的发生率及分类。参考国家医保药品目录药品分类代码对患者使用的药品进行分类统计，参考国际疾病分类第十一次修订本对患者所患疾病进行分类统计。通过自身前后对照，分析老年患者自初诊时（干预前）至2023 年5 月（干预后）的1 年内住院率、1年内药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）发生率、用药依从性评分、用药数量、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterin，LDL-C）水平变化情况。

2.1.5 统计学方法

采用Excel 2019 软件对数据进行记录管理，以SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）描述，计量资料以±s或中位数（Q1，Q3）描述。分类变量的组间比较采用McNemar’s检验，连续变量的组间比较采用Wilcoxon 符号秩检验。检验水准α＝0.05。

2.2 结果

2.2.1 研究对象的疾病及用药情况

根据纳排标准，本研究共招募研究对象335例，由于部分患者调查问卷信息收集不全，最终纳入317 例进行统计分析。患者的年龄为（73.05±8.92）岁。患者所患疾病占比排前5位的类别分别为“原发性高血压”“高脂蛋白血症”“慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）”“骨骼及关节疾病”“糖尿病”。患者所服用药物占比排前5位的类别分别为“XC10 调节血脂药”“XC08 钙通道阻滞剂”“XA11 维生素类”“XC09 作用于肾素-血管紧张素系统的药物”“XA10 糖尿病用药”；有120 例（37.9%）患者使用至少1 种中成药。患者的衰弱状态评分为（2.73±2.79）分，有48 例（15.1%）存在衰弱；睡眠质量评分为（6.12±3.96）分，有123 例（38.8%）存在睡眠障碍；用药依从性评分为（7.36±1.16）分，有54 例（17.0%）的用药依从性差；每例患者用药（4.17±4.21）种，有108 例（34.1%）患者存在多重用药；CCI 为（4.96±2.72）分，有193 例（60.9%）患者的CCI≥4 分，说明患者普遍共病负担较重。

2.2.2 DRPs的发生率与分类

317 例研究对象中，有203 例（64.0%）发生了DRPs，共发生DRPs 326 例次，平均每人1.03（0～7）例次；占比最高的DRPs 类型是“P2.1（可能）发生药物不良事件”，占比最高的发生原因为“C1.1 不适当用药（依据指南或处方集）”，详见表1。与DRPs发生相关的药物类别占比排前5位的分别为“XC10调节血脂药”“XN05精神安定药”“XA10 糖尿病用药”“XB01 抗血栓形成药”以及“ZA16祛湿剂”。

表1 DRPs的类型及其发生原因

2.2.3 药学服务效果评价

在本研究中，64 例老年患者完成了随访和信息采集。采用所建立的药学服务模式干预后，与干预前对比，虽然用药数量由2.00（0.00，3.00）种增至2.00（1.00，3.00）种，但患者LDL-C 水平由3.48（2.58，4.29） mmol/L下降至3.11（2.29，3.81） mmol/L，且差异有统计学意义（P＜0.05）；患者1年内住院率、1年内ADR发生率、用药依从性评分变化无统计学意义（P＞0.05）。结果见表2。

表2 基于CMMR的药学服务干预前后指标对比

3 讨论

澳大利亚的药学服务由注册药剂师提供，包括药物治疗方案的评估和管理、药物信息和教育、药物管理服务、药物治疗的持续监测和评估，药剂师在医疗保健团队中扮演着重要角色，与保健医生、护士和其他医疗保健专业人员合作，确保患者获得最佳的药物治疗。国内的药学服务模式，尤其基层药学服务尚处在探索阶段，缺少统一的规范指导，故本研究基于CMMR模式，结合基层门诊对老年慢病患者用药管理的实践经验，探索适宜老年患者的药学服务模式。

3.1 老年患者合理用药需求日趋迫切和多样

老年患者常罹患多种慢性疾病，本研究中半数以上的老年患者有着较重的共病负担；与之对应的，老年患者不可避免地需要同时服用多种药物，本研究中超过1/3 的老年患者存在多重用药。与此同时，老年患者常因衰老而伴随肝肾功能减退，从而导致其药物代谢动力学和药物效应动力学改变，如在本研究中，老年患者所患疾病占比排前5 位的就包含了CKD。以上因素使得老年患者更易发生药物-药物相互作用、药物-疾病相互作用等DRPs。本研究中，64.0%的研究对象存在至少1种DRPs，1 例研究对象最多可同时存在7 种DRPs。可见，DRPs在老年患者中是普遍存在的，老年患者对于合理用药的服务需求也是迫切和多样的。

3.2 药学服务实践能及时发现并干预老年患者DRPs

老年患者复杂的健康状况对临床药师的药学服务能力提出了更高要求。临床药师通过个人专业知识及辅助筛查工具能够有效甄别老年患者存在的DRPs，并利用DRPs 分类系统（如PCNE 分类系统）对DRPs 进行记录管理，量化统计工作内容。在本研究中，占比最高的DRPs 类型是“P2.1（可能）发生药物不良事件”，引起老年患者DRPs 占比最高的原因类型为“C1.1 不适当用药（依据指南或处方集）”，其次是“C1.5 尽管存在适应证，却未给予药物治疗或没有给予完整的药物治疗”。临床药师既要关注到老年患者的用药安全（如肾功能不全患者使用经肾代谢药物未合理调整剂量），也要关注到老年患者药物治疗的有效性（如有患者因担忧他汀类药物引起肌痛等ADR 而未按医嘱服用该类药物）。临床药师通过处方精简、用药宣教等方式调整患者用药剂量、排除老年患者对ADR的顾虑，可更好达到药物治疗的目的，减少药物不良事件的发生。由本研究结果可知，经干预后，老年患者的LDL-C水平有所下降。

3.3 本研究存在的问题与思考

在基于CMMR 开展老年患者药学服务的过程中，临床药师逐步受到了患者及保健医生的认可与信赖。但目前该研究仍存在如下不足：（1）在本研究中有120例（37.9%）研究对象使用了至少1 种中成药，但由于目前没有关于中成药不适当使用的统一标准，需要临床药师依靠个人专业知识及药品说明书进行判断，使得临床药师的临床决策缺乏相关循证支撑，难以具有说服力。这需要国内相关专家制定相关循证指南，指导临床药师进行临床决策。（2）由于我国药师没有处方权，使得临床药师应对老年患者DRPs 的即时性大打折扣，通常需要与保健医生进行沟通，使后者开具相关检查、变更患者处方。这无疑增大了临床药师的沟通成本，且不易获得患者的信任与支持。因此，建议相关法规政策给予临床药师处方权或协议处方权[13]。（3）在本研究中，受疫情影响，可能使得患者住院率、ADR发生率、用药依从性变化未表现出统计学意义，有待于在未来研究中进一步验证。

综上所述，基于CMMR 开展药学服务能够有效地甄别老年患者DRPs，并优化药物治疗方案。但药学服务内容的完善还需循证证据与法律法规的进一步支持。