基于Granada- Ⅱ分类法评价住院患者应用医保限制性中成药注射剂的药物相关问题

李耀华，顾 平，任雪飞

（1. 四川省射洪市第三人民医院，四川 遂宁 629209； 2. 四川省遂宁市第一人民医院，四川 遂宁 629000）

现代药学服务逐渐从“以药品为中心”向“以患者为中心”转换，服务的形式和内容也在不断深化［1］。药物相关问题（DRPs）是指在药物使用过程中出现偏离用药目的的结果［2］，可能导致治疗效果不佳，药品不良反应（ADR）增多，增加患者不必要的经济负担。DRPs管理已成为现代药学服务的重要形式之一。随着全民医保时代的到来，医保患者已成为医院最大的服务对象。但医保部门对目录内部分药品的支付范围、用药疗程等进行了限定，如违规使用，存在拒付风险［3］。通过监测医院的药品用量发现，医保限制性中成药注射剂用量逐年增加，且医保拒付比例也同步增加。Granada-Ⅱ分类法是以患者为中心，按照药物治疗的必要性、有效性和安全性进行分类。本研究中采用Granada-Ⅱ分类法对住院患者应用医保限制性中成药注射剂的DRPs 进行分析，以期为临床合理用药和降低医保限制性药品拒付风险提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

提取四川省射洪市第三人民医院医院信息系统2021 年1 月至12 月应用医保限制性中成药注射剂出院患者的病历，剔除住院时间不超过3 d 患者的病历，共收集1 166份病历（涉及患者1 166例）。

1.2 方法

本研究中根据Granada - Ⅱ分类法、《2020 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、药品说明书、相关指南、共识等制订中成药注射剂临床应用DRPs 评价标准［4-5］，详见表1。分别由2 位研究者根据评价标准独立评价，如遇分歧由第三方裁决，达成一致后对中成药注射剂临床应用DRPs、患者情况和使用科室等进行分析。

2 结果

2.1 患者一般资料

1 166 例患者中，男554 例（47.51%），女612 例（52.49%）；年龄1～101 岁，平均（64.65 ± 20.46）岁，＜18 岁65 例（5.57%），18～40 岁75 例（6.43%），41～60岁193例（16.55%），61～80岁625例（53.60%），＞80岁208例（17.84%）。

2.2 医保限制性中成药注射剂DRPs 发生科室分布

1 166 例患者中，422 例患者发生DRPs，累计发生515 药次DRPs。其中，DRP2，DRP4，DRP6，DRP5 分别发生183 药次（35.53%）、148 药次（28.74%）、113 药次（21.94%）、71 药次（13.79%）；发生DRPs 排前2 位的科室分别为内科（51.07%）和中医科（31.84%）。详见表2。

表2 医保限制性中成药注射剂DRPs发生科室分布（n=515）Tab.2 Distribution of clinical departments with DRPs of Chinese patent medicine injections restricted by medical insurance（n=515）

2.3 10 个医保限制性中成药注射剂DRPs 发生情况

发生DRPs的医保限制性中成药注射剂共涉及10个药物，其中参麦注射液（104 药次，占20.19%）和清开灵注射液（101 药次，占19.61%）发生的DRPs 最多。515 药次DRPs 中，DRP2 发生183 药次（35.53%），主要表现为超适应证、超医保限定的适应证用药用药；DRP4 发生148 药次（28.74%），主要表现为疗程过短、剂量过低；DRP5 发生71 药次（13.79%），主要表现为禁忌证用药、药品不良反应、溶剂选择不合理；DRP6 发生113 药次（21.94%），主要表现为超剂量、超疗程用药。详见表3。

表3 10个医保限制性中成药注射剂DRPs发生情况（n=515）Tab.3 Incidence of DRPs of 10 Chinese patent medicine injections restricted by medical insurance（n=515）

3 讨论

3.1 医保限制性中成药注射剂和DRPs 评价

为提高医保基金使用率，保证医保基金可持续运行，国家基本医疗保险药品目录除了对药品信息及医保支付类别进行明确外，还对目录内部分药品限定了支付范围［6］。中成药注射剂成分复杂，现有的制剂技术还达不到极精细的纯度，故中成药注射剂的ADR 发生率高［7］。医保限制性中成药注射剂的不合理使用，不仅会导致医保拒付，还会增加ADR 的发生和患者的经济负担。Granada-Ⅱ分类法简洁明了，将DRPs 分为用药的必要性、有效性和安全性问题，帮助药师快速、准确地判断药物治疗过程中存在或可能存在的问题［8］，对减少医保限制性中成药注射剂的违规使用和促进药物的合理使用具有重要意义。

3.2 患者一般情况与DRPs 科室分布

本研究中发现，使用限制性中成药注射剂的多为61～80 岁的老年患者。老年患者生理机能减退，组织器官衰老，导致中成药注射剂的使用比例也更高［9］。应用限制性中成药注射剂最多的科室为内科和中医科，这2 个科室多收治慢性病患者，住院人次多，易发生DRPs［10］。故应重点监测内科和中医科医保限制性中成药注射剂的应用情况，及时发现DRPs，及时纠正。

3.3 医保限制性中成药注射剂DRPs 必要性、有效性与安全性分析

本研究中发现，该院使用医保限制性中成药注射剂发生DRPs 较多的为参麦注射液和清开灵注射液，这可能与药物本身作用广泛相关。参麦注射液为益气复脉剂，具有养阴生津、益气固脱、生脉等作用，可用于休克、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病（简称肺心病）及增加化学治疗患者的免疫力。清开灵注射液为清热解毒剂，具有清热解毒、化痰通络、醒神开窍等作用，可用于治疗急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血。这2 个药品适应证广泛，故临床应用广泛，但医保支付范围小，导致发生DRPs较多。

用药必要性问题主要表现为DRP2，即超适应证、超医保限定的适应证用药。参麦注射液医保限制支付条件为限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗证据的患者，但本研究中发现广泛用于冠心病和慢性肺心病的治疗，超出医保支付范围；而用于慢性胃炎、慢性胃窦炎、腰椎间盘突出等，完全超出药品说明书使用范围，属超适应证用药。清开灵注射液用于肝硬化、慢性胃窦炎、高血压等疾病，也属超适应证用药，不符合医保支付范围。医保限制性药品用药后会导致医保拒付，超适应证用药会浪费医疗资源，增加患者的经济负担，医师应严格掌握适应证，根据诊疗指南确定可替代药品；如确需使用，应向患者或家属说明原因，并保留患者自费知情同意书。

有效性问题主要表现为DRP4，即疗程过短。中成药的疗程对疗效影响大，应至少使用3 d［11］。疗程过短，药物不能在患者体内维持稳定、有效的血药浓度，无法确保药物的疗效，浪费医疗资源［12］。建议医师在患者入院时评估病情，预估住院时间，减少中成药注射剂的使用。

用药安全性问题发生次数最多（35.73%，184/515），主要表明为DRP5 和DRP6。DRP5 主要表现为溶剂选择不合理。参麦注射液药品说明书中要求使用葡萄糖注射液，而调查发现较多使用0.9%氯化钠注射液。参麦注射液的有效成分偏酸性且含有大分子有机物，与氯化钠注射液（pH 4.5～7.0）配伍后可能会因盐析作用而产生不溶性微粒，增加输液不良反应；另外，与氯化钠注射液配伍后pH 值发生变化，有效成分因溶解度下降而降低，不仅降低药物疗效，还增加对人体的危害［13］。考虑到部分危重症患者的血糖波动情况，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》推荐其使用0.9%氯化钠注射液作为参麦注射剂的溶剂［14］。故除糖尿病及重症患者，不建议参麦注射液用0.9%氯化钠注射液作为溶剂。DRP6 主要表现为疗程过长。注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通（冻干）的药品说明书均明确规定15 d 为1 个疗程，停药1～3 d 后可进行第2 个疗程，上述两药的作用均为扩血管、抗血小板聚集，长期使用可能导致出血［15-16］。故足疗程用药后应及时停用，确需再使用时，应评估患者病情后再开始第2 个疗程，忌长时间连续使用。

3.4 小结

本研究中通过Granada-Ⅱ分类法发现该院医保限制性中成药注射剂存在DRPs 必要性、有效性和安全性方面的问题，主要表现为超适应证用药、用药疗程不适宜和溶剂选择不合理。医院应加强规范使用医保限制性中成药注射剂的培训力度，加强对此类药物的管控；临床药师应加强医保限制性中成药注射剂合理使用的宣传和教育，发现问题及时与临床医师沟通，在促进合理用药的同时避免违规使用医保限制性中成药注射剂。