张赤志教授辨治肥胖型脂肪性肝病临证经验撮要*

李紫明 张赤志,2,3,4 李晓东,2,3,4 吴辉坤,2,3,4△ 李 君

1.湖北中医药大学中医临床学院 (湖北 武汉, 430061) 2.湖北省中医院肝病科、中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室 3.湖北省中医药研究院 4.湖北中医药大学附属医院

随着生活水平的日益提高,肥胖导致的代谢性疾病日趋严重,肥胖型脂肪性肝病患者逐年增加[1]。中医学从整体角度认识肥胖患者的病因病机,调节机体代谢功能,枢转周身气机,促使膏浊肥脂运化,达到中正平和。张赤志教授为湖北中医名师、第一批全国名老中医药学术经验继承人、国家名老中医药专家学术经验师承指导老师、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家,从事中医临床肝胆病研究50余载,笔者侍诊其旁,张教授传道授业解惑,临证每遇肥胖型脂肪性肝病患者,皆从气郁、痰瘀、本虚3个维度处方,并取得良好疗效,今笔者将其经验归纳总结,以飨同道。

1 辨治经验

张教授博采众家之长,从气郁、痰瘀、本虚3个维度为切入点论治肥胖型脂肪性肝病,气郁可致痰瘀,痰瘀反壅气机,本虚贯穿始终,气郁为发病前提,痰瘀为核心病机要素,本虚为治疗根本,三位一体,整体把握,灵活施治,促使疗效最大化。

1.1 枢转气机,和畅为度 人无气机则不立,张教授强调阴阳二气相交合皆为气枢机,正如《内经》言：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。气机升降出入枢转,则周身和畅;枢机调畅,则脏腑经络通达,气机不转、枢机不利是肥胖型脂肪性肝病的主要原因。张教授认为肝居右,从左升,肺居左,从右降,龙虎回环,肝随脾升,胆随胃降,下焦元肾秉肝木之气升而升,上焦君火承肺金之气降而降,一气周流,脏腑得安,脾胃斡旋中焦,为气机流转之枢,余旁4脏气机皆可助脾胃升降。张教授常言“百病皆生于气”,一气贯通则无疾矣。《医旨绪余·论五郁》记载：“夫五脏一有不平则郁”。肝主疏泄,畅达气机;明代赵献可言：“凡郁皆肝病也”,木疏郁自解;清代叶天士曾言：“郁不离肝”、“郁从肝论”,肝癖致病首在气郁。张教授认为脾胃为气机之本,肝主疏泄,调畅气机,为气机之激发,最易郁拂,肝气郁结为肥胖型脂肪性肝病发生的首要前提。

张教授提出该病其本在肝,脂肪之形成不离口腹之欲,即脾胃运化,从字面意思而解脂肪肝其关键在肝脾二脏。病初起在于中焦转枢失司、湿浊不运,累积日久,成痰成脂,妨碍肝气疏达,正如《血证论·脏腑病机论》记载：“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化”。张教授认为“木郁达之”,肝脾同升,拨动肝脏气机则脾气得运,“土得木而达”,肝郁克土,疏肝调气可解;脾虚肝乘、肾侮,其治在脾,脾气治则肝木、肾水得安,水、气皆归正化。张教授在治疗过程中尤重脾胃,强调脾胃为中枢之主,气机枢转之核心。脾主升清,脾气健则肝气疏;脾属土,肾属水,培土以制水,则肾气正,津液得化;脾生气,肺主气,通调三焦气机,气行则水行,精微尽归其去处,人则平和无恙,正如《名医方论》所言：“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。若中气虚,则九地不升,而木因之郁”。张教授认为治郁不在行气,行气则易耗气,调气旨在拨动气机,羽翼轻清之药,则脏腑安和、人体舒畅,痰湿肥脂于三焦气机循环之中周流而化。

1.2 化痰逐瘀,邪无所依 肥胖型脂肪性肝病患者肝气郁阶段病在功能,气郁之渐即是痰瘀,属器质之变。张教授认为肥之名由来久矣,其为人体之大用,适度之肥可抵御邪之所侵,肥之致病多为壅滞之邪,非养人而害人。如《素问》言：“华食而脂肥,故邪不能伤其形体”、“甘肥贵人,则高梁之疾也”。肝气郁结易致气机不畅、三焦不通、水气郁阻,水气游溢,泛湿于肌肤腠理之间,湿聚成水,水积成饮,饮凝成痰,亦应“肥白人多痰湿”之说。三焦气机壅滞,生湿炼痰,痰湿膏浊生,积聚于肝,肥而肝癖,痰湿为肥人脂肪肝发生的病理因素。《内经》记载：“肥者令人内热,甘者令人中满”。痰湿于内,郁而化热,痰热互结成邪,反壅气机,痰热、气郁互为因果。津血同源,异常之津血便是痰瘀,痰阻气机,郁而化热,停而生瘀,痰瘀互结,相兼为病,正如朱震亨在《丹溪心法》中记载：“痰挟瘀血,遂成窠囊”。

张教授认为气机郁滞导致水谷精微代谢异常形成病理产物痰湿,痰湿壅滞极易化热生瘀,进而造成痰、瘀、热3者相兼互结,痰湿为核心病理产物,属气分之变,痰湿壅则生热;瘀滞为血分之病,气分之邪易传血分即气滞而致血瘀。张教授论治痰湿致病时提出“壅湿可羽轻药,滞痰尤需重逐”,旨在辨证准确,抓住主要矛盾,对证施治。《温热论》记载：“渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣”。张教授认为无形之热依附于有形之痰湿,应以治痰湿为本,湿祛热自除,热盛者少佐清热之品以轻清,同时强调尚需在除湿药中加入芳香醒脾之药,以求芳香走串之性化散凝滞之湿。张教授认为痰湿迁延不化,久病必瘀,脾为生痰之源,肺为储痰之器,应以理气健脾、化痰行气为治疗大法,以杜绝痰湿之来源,脾胃健运则气血有源,痰湿尽除则气畅血行。脂肪性肝病患者痰湿浊邪迁延不祛,久必及络,宜在祛湿化痰之药中加入通络化瘀散结之品。痰湿为病邪之本,血瘀为肝郁之标,在气之痰湿尽除,则在血之瘀自消。

1.3 时时顾正,虚为其本 张教授提出肥胖之人其本为虚,脏腑健运,精微得化,何来膏浊肥脂?脏腑升降出入转枢水谷精微,使之发挥正常生理功能;脏腑亏虚、运化不利则水谷精微壅滞停留而成痰湿;脾不散精,肾不涵木温土,病理产物阻于肝,则成肝癖。张教授认为脾胃运化正常,输布、固摄精微,勿使精微外溢、内余,则膏肥积之无源,气机畅通,肝木调达无碍,正如张志聪在《灵枢集注》中记载：“中焦之气,蒸津化液,其精微溢于外则皮肉膏肥,余于内则膏肓丰满”。脾胃运化功能失调,精微留滞而成气郁、痰瘀,邪实反壅气机,耗气伤气而致虚,此为由实致虚之因也;病程日久,迁延不愈,初病在气,久病入血,气行则血行,气虚无力推动气的运行而致气郁、痰瘀,此为由虚致实之故也,正如《素问》记载：“病久入深,营卫之行涩,经络失疏,故不通”。实可致虚,虚可成实,虚虚实实,互为因果。

张教授认为肥胖型脂肪肝患者本虚标实,正虚为本,责之于肝脾肾3脏,虚病夹实,补泻之均衡尤难把握,上工治未病,虚病传变当先实其所传之脏腑,正如《素问》曰：“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生……肝受气于心,传之于脾”。《金匮要略》曰：“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。肝木之病,受气于肾,传之于脾,当脾肾同治,脾虚不运化,生痰不燥湿,聚水不输布,肾虚不行水,则水湿泛滥,随气行于肝而同疏,肝柔喜疏恶郁,凝痰湿聚于肝,治宜补肾健脾,壮先天而实后天。肝郁脾虚则痰湿生成,宜疏肝健脾,痰湿之邪属阴,最易伤阳气,肾为水脏,主气生阳,日久则致脾肾阳虚,此为虚寒肥胖,虽痰湿郁而化热,但其本阳虚,无以温阳化气行水而致痰湿壅滞,其人多见寒热错杂、外热里寒,治宜培土制水温肾,化湿通阳利小便,气得温则行,瘀得阳则化。肥胖之人切忌妄用攻伐之药,应缓攻徐图,做到祛邪不伤正,时刻注重脾胃,兼顾肝肾,顾护正气。

2 经典方药

张教授善用经方,活用时方,凡肥胖型脂肪肝患者皆从气郁、痰瘀、本虚3个维度综合处方。以痰湿为治疗核心,痰湿为气郁之渐、瘀滞之先,治以半夏泻心汤合枳术丸加减,治邪亦扶正,谨守病机,临证治之。半夏泻心汤出自《伤寒论》,临床常用来治疗寒热错杂之痞证,张教授认为此方调和肝脾、消痞散结、升降复原,此方调中焦气机以运四旁脏腑,恢复气机之周流,脂肪性肝病产生的关键在肝脾二脏,此方调和肝脾,恰是正治。临床所遇患者多为寒热错杂之证,在应用时应重点把握其辛开苦降、寒热并用的组方思想,切忌拘泥一方而不变。张教授认为半夏泻心汤所治与肥胖型脂肪性肝病患者的核心病机相同,病治相合,执此方治之多获良效。现代药理学研究证明半夏泻心汤加减可以调节脂肪细胞因子、炎症因子,减轻临床症状和肝脏脂肪含量,有较好的临床疗效和安全性[2]。张教授认为痰湿郁结为肥胖型脂肪性肝病患者的病理核心,半夏泻心汤轻羽主调气以运浊,合以枳术丸重逐化痰以消脂。枳术丸源于《金匮要略》的枳术汤。朱丹溪在《丹溪心法》中记载“凡饮食不节,脾胃受伤,不能递送,宜枳术丸”,其主以疏肝健脾、消食化积散痞。张教授认为其补脾健脾亦散痞,化积消痰且助气,能有效治疗脂肪性肝病,与其抗炎、抗氧化作用有关[3]。

张教授治疗肥胖型脂肪性肝病以半夏泻心汤合枳术丸加减,自拟处方核心药物为法半夏、黄连、干姜、茯苓、炒白术、炒枳实、荷叶。法半夏燥湿化痰散结、降逆止呕,茯苓淡渗、其性上行,二药相伍,一则化痰渗湿,二则升降气机,扶正祛邪;干姜辛温振脾阳以升清气,黄连苦寒燥湿以泻胃中浊热,寒热互制,升降相随,常用干姜3 g,黄连5 g,顾护脾胃,以量小取性而调衡;炒白术燥湿健脾益气、主守中焦,炒枳实消积化痰散痞、主消主行,二药合用,行守相合,消补并用;荷叶化湿和胃,升清气,调血脂,减肥,抑制脂肪肝[4]。此合方旨在治痰调气扶正,痰气自调,瘀滞可消。稍佐活血化瘀之品,兼顾气郁、痰瘀、本虚3个治疗维度,在此合方基础上据症加减,若痰湿致瘀、舌暗络紫者,加郁金、丹参、当归、川芎等行气活血补血;若纳呆倦怠、精神不振者,加党参、木香等健脾益气;若口中痰多、时有吐涎痰者,加陈皮、旋复花、白芥子等理气化痰;若痰湿较重、舌苔白腻者,加广藿香、砂仁、白豆蔻等醒脾化湿;若痰湿郁而化热、舌苔黄腻者,加竹茹、瓜蒌、煅瓦楞子等清热化痰;若口干燥热、舌红苔黄者,加白花蛇舌草、连翘等清热解毒;若肝郁气滞、情绪不舒者,加柴胡、橘叶等疏肝理气;若脾肾阳虚、肠道功能异常者,加鹿角霜、附子、桂枝等温阳化气;若肝区不适、疼痛者,加生白芍、甘草等柔肝止痛;若睡眠不佳、失眠、易早醒者,加酸枣仁、夜交藤等养心安神。张教授认为中医临证,法无定法,方无定方,药有加减,以方能尽其用、药能达其效为度。

3 验案举隅

患者,女,71岁,2021年12月22日初诊,发现脂肪肝1月余,刻下症见：神倦疲乏,肝区不适,脘腹痞满,失眠,易早醒,二便尚可,舌淡红,苔白腻,脉滑细。自述查肝功能正常,2021年11月30日,肝脏彩超提示肝实质回声细密增强,肝脏大小正常。辨为痰湿蕴结证,治以健脾化痰,方用半夏泻心汤合枳术丸加减。方药如下：煅瓦楞子、白花蛇舌草、生白芍、酸枣仁各30 g,炒枳实20 g,茯苓、白芨各15 g,法半夏、炒白术、生甘草各10 g,黄连5 g,干姜3 g。14剂,1剂/d,水煎服。二诊：服上方后患者诉肝区不适缓解,乏力、痞满减轻,睡眠质量好转,查舌淡红,苔微腻,脉沉细。诸症好转,效不更方,守上方14剂。三诊：患者诉胃脘部不适,查舌偏暗,苔腻,脉细。去白芍、酸枣仁,加炒二芽20 g,7剂,1剂/d,水煎服。四诊：诉胃脘部不适减轻,食欲正常,查舌淡红,苔薄白,脉细。守上方加厚朴10 g,14剂,1剂/d,水煎服。五诊：诉诸症不显,自觉无明显不适,查舌淡红,苔薄白,脉细。继续巩固治疗,上方去厚朴加白芍30 g,14剂,1剂/d,水煎服。六诊：患者精神愉悦,无不适,复查结果正常。嘱适当运动,清淡饮食,不适随诊。

按：中医学将肥胖型脂肪性肝病归为“肝癖”、“脂浊”、“胁痛”等范畴,肥气之本质为水谷精微代谢之病理产物,以痰湿之邪为主,痰湿郁阻气机,壅滞肝脏,即成肝癖。现代医学证明肥胖者体内脂肪积聚过多,导致肝细胞内脂肪过度沉积,肝脏发生弥漫性脂肪浸润,形成脂肪肝[5],与中医认识膏浊肥脂沉积肝脏不谋而合。患者体态稍胖,脂肪肝迁延日久,应缓缓图之。脾胃失运,气机壅滞,则致脘腹痞满;舌苔白腻,痰湿之邪甚重,蕴结中焦,水谷精微化生乏源,不能充养四肢肌腠,脾主升清,轻清之气不能上荣,则见神倦疲乏;肝主疏泄,为气机之枢纽,痰湿浊邪郁积肝脏,则致肝区不适,常久即成脂肪肝;肝脏受邪,魂不入肝,则睡眠浅短易醒。综其根本,痰湿为源,张教授以半夏泻心汤合枳术丸加减治之。首诊重在健脾化痰散结,痰湿祛则气机畅达,三焦水道通调,人即安和,加白芍、酸枣仁敛肝养心安神以治失眠;三诊胃脘不适,以炒二芽健脾消食和胃;四诊胃脘不适减轻,加厚朴燥湿消痰、下气除满;五诊诸证不显,去厚朴,加白芍敛肝养肝,巩固疗效。脂肪性肝病之治疗需要患者管住嘴、迈开腿,饮食清淡,适当运动,执此方可见效收工。

4 小结

张教授认为古之医者,察形体之肥瘦、气血之盛衰,而知精神之况,以测疾病之缓急,今时之人,饮食自倍,体肥诱疾而不知,唯酿大祸,方知晚矣,岂不有“渴而穿井,斗而铸锥”之嫌。中医治疗肥胖型脂肪性肝病思路灵活,辨治全面。张教授尊古不泥古,精中通西,注重肥胖型脂肪性肝病患者的健康管理,从气郁、痰瘀、本虚3个角度临证处方,同时注重患者的饮食、运动,提出中药调理人体脏腑升降出入,饮食有节则痰瘀生而无源,适度运动则既成之痰瘀化而有途径,重点强调减肥消脂需医患共同努力,医生制定方案,患者遵医嘱执行,以提高肥胖型脂肪性肝病患者治疗的整体认识,更好的指导临床实践。