基于态靶辨治理论体系构建肥胖症中医药系统性干预策略的思考*

肖明中 闫瑞承 黄晶晶 徐 曦 吕 艺 彭 苗 张 佳 王景芝 欧阳卡妮 卢晨霞 朱 绘 李青伟 李晓东△ 赵林华△

1.湖北省中医院肝病研究所、中医肝肾研究及应用湖北省重点实验室 (湖北 武汉,430061) 2.湖北中医药大学附属医院 3.湖北省中医药研究院 4.湖北省中医院胃肠外科 5.湖北中医药大学中医临床学院 6.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所

现阶段,我国成人超重/肥胖率超过50%,肥胖年增长率约5.3%,并与21种心血管代谢、消化、呼吸、神经、肌肉骨骼和传染病等疾病密切相关,造成了极大的公共卫生管理与疾病诊疗挑战[1-3]。《健康中国行动(2019～2030年)》提出肥胖战略目标——2019～2030年肥胖年增长率持续减缓,以及开展超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等高危人群的患病风险评估和干预指导的心脑血管疾病防治行动。因此,厘清肥胖症患者的疾病状态,以及以肥胖症为切入点的多病共管、一体化治疗成为必须面临的关键临床问题。

态靶辨治是仝小林院士提出的一种中西医融合体系,融汇了病证结合、中医宏观调态与微观打靶结合,以及中药量效关系[4]。本研究在其理论指导下,提出“中药内服与中医外治结合,中医辨证治疗与外科代谢手术结合,院内诊治与院外生活方式管理结合”的肥胖症系统性治疗方法与随访管理措施,实现患者因超重/肥胖引起的“糖(胰岛素抵抗、糖尿病前期、糖尿病)-脂(高脂血症、脂肪性肝病)-压(高血压病)-酸(高尿酸血症)”一体化综合防治。

1 中药内服与中医外治结合,制定中医综合干预方法

1.1 肥胖的临床诊治应首辨虚实 先天禀赋异常、饮食不节、情志因素、久卧少动、年老体弱均可导致脾胃受损,脾土壅滞,气化障碍,不运不化,膏脂漫溢周身,发展为肥胖,其病证表现有虚实之分,需根据其疾病状态分而论治[5]。

“实胖”多见于脾胃功能强健的青壮年,男性居多,食欲旺盛,过食肥甘厚味,增加脾胃负担,中焦壅滞,气机不畅,日久痰浊、膏脂丛生发为肥胖,临床表现为体质强壮、精力充沛,皮下脂肪较厚,腹壁紧实偏硬,四肢粗,臀部大。

“虚胖”多见于老年人、产后女性或先天禀赋不足之人,或中青年人贪凉喜冷、熬夜伤阳,致脾胃虚弱,失于健运,不能正常受纳水谷、水谷壅滞;久而痰浊、膏脂继发,形成肥胖。临床表现为体质较差,精力欠佳,脏器脂肪较厚,腹壁薄而松软,四肢纤细。

1.2 明确疾病态势变化,梳理内服外治结合思路 《理瀹骈文》提出“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳。”中药内服与中医外治虽方法不同,但治则治法相通。在态靶辨治理论指导下,建立的一套中药内服与中医外治结合肥胖症诊疗方案,可起到调整肥胖人群状态、减少体脂体重、改善糖-脂代谢紊乱及预防肥胖相关并发症的作用。

当肥胖症患者合并多系统代谢紊乱或其他复杂并发症时,可以汤药内服配合针刺、刮痧、艾灸等外治方法进行系统治疗,其治疗总则以控制饮食总量、复其脾胃功能为核心,通过行气开郁、导滞运脾、消膏降浊、化痰除湿、通腑泻热、补气健脾、温补脾肾、化痰祛瘀等治法达到疾病治疗目的。基于此,中医外治以经络刺激为手段,取多气多血之足阳明胃经、多血少气之足太阴脾经穴位,共化郁壅,消膏降浊。

1.2.1 “积滞”期 肥胖前期为“积滞”期。饮食水谷相对过剩或绝对过剩,机体不能利用和代谢,化为膏脂,蓄积体内,发为肥胖。此期多为郁态,治疗总原则为行气开郁、运脾导滞。实者,虽脾胃功能正常,因饮食摄入过多,超过脾胃承载能力,饮食停滞中焦;或七情内伤,肝气郁滞,气机阻塞,影响脾胃之气机升降,健运失职,膏脂内生。可见饮食积滞证、肝郁气滞证,方用枳实导滞丸、柴胡疏肝散加减。虚者,食量正常,因先天禀赋不足、年老体弱及各种原因导致的脾胃损伤,脾胃运化失司,导致饮食积滞,膏脂内生,可见脾气虚证、脾阳虚证,方用六君子汤、理中丸加减。

外治可选用针刺、耳穴贴压、穴位埋线、艾灸、拔罐、穴位贴敷等。以足阳明经、足太阴脾经、任脉经穴为主,主穴为腹部10穴：中脘、下脘、滑肉门、天枢、水道、大横。饮食停滞配梁门、上巨虚;肝气郁滞配太冲、期门;脾气虚配足三里、脾俞;腹型肥胖配归来、中极、带脉。

1.2.2 “土壅”期 肥胖日久,脾胃运化失司,水湿、膏浊内生,壅滞中焦,进入“土壅”期,逐渐出现糖浊、脂浊、尿酸浊等病理改变。

实者,或因辛辣炙煿或郁久化热,湿热内蕴;或因形寒饮冷,寒湿中阻;或因水湿日久,痰浊内生,脾胃、肝胆因湿热、寒湿、痰浊等因素导致壅滞状态,多偏热态、寒态、湿态。治疗原则以通腑泻热、消膏降浊、化痰除湿为主。因湿热停滞脏腑部位不同,可分为肝胃郁热证、肝胆湿热证、肠胃湿热证,方用大柴胡汤、茵陈蒿汤、葛根芩连汤加减。寒湿壅滞,可见寒湿中阻证,方用附子理中丸加减。痰浊壅滞,可见痰浊阻滞证,方用苍附导痰丸加减。虚者,或因脾气虚弱,不能运化水湿,水湿内停,或因脾气亏虚,气损及阳,或形寒饮冷损伤脾阳,日久及肾。治疗原则以补气健脾、温补脾肾为主。可见脾虚湿阻证,方用苓桂术甘汤加减;脾肾阳虚证,方用附子理中丸合二仙汤加减。

外治方面可选用电针、穴位埋线、刮痧、艾灸、中药经皮透药、放血疗法等。以手足阳明、足太阴脾经、足太阳膀胱经穴为主。主穴为腹部10穴,肝胃郁热配太冲、上巨虚;肝胆湿热配肝俞、曲池;肠胃湿热配内庭、下巨虚;寒湿中阻配肾俞、阴陵泉;痰浊阻滞配阴陵泉、丰隆;脾虚湿阻配三阴交、水分;脾肾阳虚配肾俞、关元。

1.2.3 “痰瘀”期 随着疾病进展,膏浊日久不化,热炼膏浊,成痰生瘀,或寒凝膏浊,结痰致瘀,或气不行血,而生痰瘀,发为“痰瘀”期。此期多偏于痰态、瘀态。此时常由于痰湿、瘀血等病理产物蓄积,继发多种临床并发症,在临床检测中可发现颈部或下肢血管斑块和硬化、及血流变动力学改变。治疗以化痰祛瘀为主。热炼膏浊,易形成痰热蕴结证,方用小陷胸汤加减。寒凝膏浊,可见寒湿瘀滞证,方用化气方(佛手、香附、大腹皮)合三术一山汤(生白术、炒白术、苍术、山药)。外治可选用针刺、刮痧、艾灸、刺络放血疗法等,以足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经穴为主。主穴为腹部10穴,痰热蕴结配曲池、丰隆;寒湿瘀滞配膈俞、肾俞。

1.2.4 “脏损”期 肥胖后期,痰瘀闭阻,脉道壅塞,脏腑损伤,进入“脏损”期,此期多为虚、瘀态。可出现心、肝、脑、肾、眼、女子胞等多脏器并发症,可根据不同脏腑功能损伤的病因病机、病理变化、临床表现不同,辨治方法不尽相同。总的治疗原则以祛瘀、补虚为主。外治可选用针刺、刺络放血疗法、脐灸等,以足少阴肾经、足太阳膀胱经、任脉、督脉经穴为主。选穴为神阙、涌泉、太溪、百会、肾俞、足三里等。

1.3 关注病-症-标靶,充分运用现代药理学成果实现态靶同调 仝小林院士态靶辨治理论中,“靶”的概念借用了西医学“靶点”的概念,特指中药在传统中医(宏观)、西医学(微观)两个层面上的作用点,包括对疾病具有特定疗效的“病靶”、对临床症状具有特定缓解效果的“症靶”、对检验、影像学指标具有特殊疗效的“标靶”[6]。

1.3.1 病靶 临床研究数据证实,间歇性禁食可显著减轻体重,调节胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱状态,改善肥胖患者的心血管代谢风险因素[7,8]。融合中医传统辟谷法的中医禁食疗法(住院中医禁食疗法、服中药间歇性禁食疗法)维持减重期间机体代谢率、增强抗氧化和抗炎作用明显,可使体内膏脂逆向转运为气血维持生命活动,随着有余之膏脂的消散,阴消阳长,重建阴阳平衡[9]。本研究团队参与制定了《中医禁食疗法专家共识(征求意见稿)》并推广应用于肥胖、MAFLD、糖尿病前期等代谢障碍性疾病的诊疗,疗效显著[10]。

1.3.2 症靶 针对肥胖症的常见症靶,症见便秘腹胀者,加用大黄1.5～15 g、枳实9～15 g、厚朴9～30 g,通腑泻热;外治辅以大肠、直肠、三焦、胃、皮质下耳穴压豆;头身困重者可加用半夏9～15 g、茯苓9～30 g,健脾燥湿化痰。口干明显者,可加知母9～30 g、天花粉9～30 g,清热生津。症见自汗、盗汗者,黄芪10～20 g、煅牡蛎30～120 g、浮小麦15～30 g,益气固表止汗。食欲亢进者,可选用苦寒性药物,如黄芩9～15 g、黄连9～15 g,并嘱患者调整服药时间为在餐前。同时外治可予以耳穴贴压饥点、口、胃、食道、内分泌以增强饱腹感、降低食量。

1.3.3 标靶 肥胖症患者常多合并胰岛素抵抗,血糖、血脂、血压、尿酸、转氨酶升高,这些均为肥胖症常见的标靶。胰岛素抵抗、血糖升高者,可选用黄连作为靶药,常用量为15～45 g,可根据血糖、病程、年龄进行调整。热盛伤津者可用黄连15～45 g、知母15～30 g,清热生津;胃肠湿热者,葛根9～30 g、黄芩9～15 g、黄连9～30 g,清利湿热。脾胃虚弱者,黄连配伍生姜/干姜,可存其降糖之用,去其苦寒之性。外治辅以胰俞、地机、关元、内关为靶穴治疗。

血脂高,膏浊内盛者,可用红曲6～12 g、生山楂30 g、荷叶9～15 g,消膏降浊;偏湿者,可用荷叶15～30 g、苍术15～30 g化湿祛浊;偏气滞者,可用陈皮10～15 g、大腹皮15～30 g,行气运脾以消膏降脂;偏湿热者,可用茵陈15～30 g、红曲3～9 g、大黄3～6 g,消膏调脂,通腑降浊。外治辅以丰隆、足三里、三阴交、内关为靶穴治疗。

血压高,偏热者可用夏枯草30～120 g、黄芩15～30 g、钩藤15～30 g;偏寒者,可用葛根30～120 g、独活15～30 g、天麻15～30 g,水湿偏盛者,茯苓60～240 g、泽泻15～30 g、茺蔚子15～45 g,偏虚者可用牛膝30～120 g、炒杜仲15～30 g、天麻15～30 g。外治辅以曲池、合谷、太冲、足三里为靶穴治疗。

尿酸高,湿浊内盛者,可用土茯苓15～60 g、萆薢15～30 g、威灵仙9～30 g;下焦湿热者,可用苍术15～30 g,黄柏15～30 g,威灵仙、秦皮、百合对于任何证型的高尿酸血症均适用,若要充分发挥降尿酸作用,秦皮常用剂量15～30 g,威灵仙30～45 g,百合40～60 g。外治辅以支沟、中脘、足三里、阴陵泉为靶穴治疗。

脂肪性肝病伴转氨酶升高者,可用茵陈、垂盆草、五味子各30 g,清热利湿,保肝降酶。外治辅太冲、丰隆、足三里、三阴交为靶穴治疗。

2 中医综合治疗与外科代谢手术结合,发挥中西医协同特色优势

临床实践中,对于重度肥胖患者,单一生活方式干预或内科药物治疗的减重获益有限,推荐通过外科代谢手术在短期内达到体重减轻,缓解并发症维持减重获益,降低合并症和死亡风险、提高生存质量。但代谢手术仍面临一些挑战,例如,我国肥胖人群普遍缺乏代谢手术认知,对术后并发症和减重远期预后疗效存疑。其次,重度肥胖患者多存在心脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等严重并发症,承受手术应激的水平较低,存在较高的麻醉风险。另一方面,重点肥胖患者因腹壁肥厚、腹腔脂肪多及空间不足使手术术式的选择受限,手术实施难度大[11-13]。

基于重度肥胖症患者的诊疗难点,本研究团队将中医综合治疗与外科代谢手术结合,着力解决重度肥胖患者并发症多、大体重手术风险过高、术后康复慢的临床难题。

2.1 术前中医综合干预,降低围手术期风险 研究表明,术前2周总体重下降5%可使肝脏体积缩小25%,降低手术操作难度与复杂性,缩短手术时间,提高减重治疗效果[14]。国际多项代谢手术围手术期指南与共识中对术前减重的推荐级别均为强推荐[15,16]。本团队应用中医禁食疗法,涵盖中药内服、中医外治(针灸、埋线、耳穴贴压等),可短期内减轻体重,改善血糖、血脂、血压、尿酸及肝肾功能,降低手术与麻醉风险。

《中国肥胖及 2 型糖尿病外科治疗指南(2019版)》推荐合并心肺功能失代偿的重度肥胖患者使用利尿消肿治疗[12]。临床可化裁葶苈大枣泻肺汤治疗肥胖合并心力衰竭、肺水肿患者,可起到改善呼吸循环的作用。针对免疫肥胖合并心力衰竭患者、学习仝小林院士“肠胃通则气血活”之危急重病经验[17],用宣白承气之杏仁配大黄,降肺气以通腑气,并重用茯苓(剂量可达180 g)、车前子(30～60 g),重剂利水以减轻心脏负担。

2.2 选择适宜的外科代谢手术术式 重度肥胖患者的外科代谢手术术式选择需兼顾安全性、有效性及后期可修正性。本团队常选用安全性较高的腹腔镜胃袖状切除术,该术式手术过程简洁,且不改变生理结构,后期亦可进行修正手术,且术后营养并发症较小。对于合并糖尿病及代谢综合征的患者可腹腔镜胃旁路手术[18,19],该术式具有更显著减重效果及代谢改善效果,但其复杂的手术过程限制其开展和推广。

2.3 中西医协同干预联合健康管理加速术后康复 制定实用且具可操作性的代谢减重手术术后干预与管理方案,具有重要的临床意义,关于患者术后临床疗效与并发症的发生。在短期并发症(如肠梗阻、胃瘫)防治方面,以“土壅”进行辨识,通过中药内服、针刺、灸法增加胃肠蠕动,促进术后胃肠功能恢复。在远期并发症防治方面,针对营养不良导致的脱发、乏力、贫血等以“虚损”进行辨识,并通过各类灸法(火龙灸、热敏灸、艾灸)发挥补益作用,促进术后全身营养状况恢复。同时,制定患者术后个体化的膳食治疗、运动康复(八段锦、五禽戏、易筋经、太极拳)、情志调摄和生活干预方案,维持患者减重手术获益。

3 院内诊治与院外生活方式管理结合,建立肥胖症全病程随访管理体系

《超重或肥胖人群体重管理流程的专家共识(2021年)》提出[20],超重/肥胖症患者的体重管理在考虑减重的同时,还应兼顾调整饮食、运动和心理行为等方面的认知,重塑生活方式,涵盖院内诊治和院外生活方式管理,以建立肥胖症全病程随访管理体系。

减重过程中通过协助患者建立科学的饮食行为习惯,可增加对于不良情绪的自适应性以提高患者依从性。研究显示,接受行为指导的肥胖患者在第12～18个月的随访期间,体重减轻效果更明显[21]。在行为管理干预措施协助下的患者心脏代谢疾病、内分泌疾病、免疫紊乱性疾病风险显著降低,心理和行为显著改善[22]。

现阶段,超重/肥胖患者的健康管理存在诸多难题,团队基于前期研究调查结果发现超重/肥胖儿童和青少年的健康生活习惯仍在培养阶段,自控能力有待提升,如何维持这类人群的减重后的效果是目前开展随访工作的重难点之一[23,24],于此,我们倡导通过健康教育知信行模式进行以家庭为单位进行健康评估和宣教,采用健康教育知信行模式,促进患者及家庭成员对肥胖症的认知和理解,加强家庭成员对患者的鼓励和健康引导,更好地掌握减重相关知识,提升患者长期自我管理依从性。

院内健康管理应包含健康档案建立、饮食运动状况评估、院外随访计划制定。在配合临床诊治的基础上,采集患者人口学基本资料、中医四诊信息进行体质辨识;推荐采用国际体力活动问卷(IPAQ)对患者运动强度和运动量进行评估采用24 h膳食回顾法、食物频率问卷等方法评估患者能量摄入情况。同时,为应对肥胖症合并的焦虑及抑郁状态的心理评估和干预措施不足的问题,团队采用广泛性焦虑量表(GAD-7)、抑郁症筛查量表(PHQ-9)对患者焦虑抑郁状态进行筛查;采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对患者睡眠情况进行调查;从而达到评估其饮食、运动习惯、心理状态的目的,并依据院内综合评估结果制定院外个性化宣教方案。

院外随访管理需包括生活方式的干预指导和持续监测。目前,临床研究缺乏对健康干预效果的评价,慢性病患者健康评估报告反馈率也有待提升,患者跟踪监测流程未形成闭环。本研究团队基于“超重/肥胖人群体重控制：真实世界前瞻性队列随访研究(No.ChiCTR2200063126)”,以0、4、12、24、48及96周为时间节点,定期评估临床治疗与健康管理效果,及时调整治疗方案,提高患者依从性,实现信息采集与评估、临床诊疗与健康管理干预、持续监测与健康管理跟踪评价的流程闭环,提高患者依从性,增强疗效。

当前,肥胖越来越被认为是一种需要长期干预的慢性疾病状态,肥胖管理逐渐从“以BMI为中心”向“以肥胖相关并发症为中心”转变,本研究提出的“中药内服与中医外治结合,中医综合治疗与外科代谢手术结合,院内诊治与院外生活方式管理结合”的肥胖症系统性治疗方法与随访管理措施,有助于从多维度、多方面思考开展肥胖症的临床诊治与科学研究,实现肥胖相关代谢性疾病的“多病共管”。