药品质量控制视域下在深静脉血栓中预防性应用不同抗凝血药的合理性分析Δ

马亮英,蒋 磊,侯彦杰(1.新疆医科大学第二附属医院药学部,乌鲁木齐 8008; .新疆医科大学附属肿瘤医院药学部,乌鲁木齐 80000; .新疆医科大学第二附属医院骨科,乌鲁木齐 8008)

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)属于临床常见疾病,也是常见的潜在破坏性并发症,由于深静脉内血液异常凝结,导致静脉血液回流障碍,引起血管内皮损伤或高凝状态等,该病可发生于任何深静脉,其中下肢深静脉最为常见[1]。有文献报道,DVT患病率呈现逐渐升高趋势,且高龄、心脏疾病、基础疾病(高血压、糖尿病)和手术史等均为发生DVT的危险因素[2]。若不及时预防DVT的发生,将可能对患者生活质量造成严重威胁[3]。预防性用药是一种根据患者疾病情况、危险发生因素评估预防必要性的策略,低分子肝素[4]、华法林[5]、阿司匹林[6]均为临床常用DVT预防药物。随着《药品生产质量管理规范》等准则的出台,医疗机构对于药品质量控制也愈发重视,不仅在制药生产、药品采购及储存领域,在临床合理用药领域也进行了质量控制,通过加强药事质量监管,提高合理用药水平[7-9]。本研究基于药品质量控制视域,分析低分子肝素、华法林和阿司匹林3种不同类型抗凝血药在DVT中预防性应用的合理性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究采用回顾性分析方法,于2021年新疆医科大学第二附属医院骨科手术患者中随机抽样选择300例作为研究对象。300例骨科手术患者中,男性161例,女性139例;年龄23～80岁,平均(54.37±10.25)岁;手术类型:全髋关节置换术214例,全膝关节置换术32例,髋部骨折手术54例。纳入标准:进行骨科手术者。排除标准:临床资料不完整;合并多种疾病者;中途转换为其他抗凝血药治疗者。

1.2 方法

基于医院信息系统,收集患者的性别、年龄、手术类型、处方开具情况(抗凝血药名称、规格、用法与用量)等相关信息。采用Excel软件录入相关病例信息,由2名经验丰富的药师负责处方点评,当意见不一致时,需沟通讨论,得出最终结果。其中处方点评结果分为合理与不合理(评价为不合理,需要标注具体原因)。参照《中华人民共和国药品管理法》和《处方管理办法》等制定抗凝血药临床应用评价标准。抗凝血药包括阿司匹林、华法林和低分子肝素。

(1)记录骨科手术患者抗凝血药使用情况:计算抗凝血药预防性使用病例数及使用率;并对预防性使用抗凝血药患者的用药类型进行统计。(2)分析不同特征患者预防用药情况:包括不同性别、年龄段、手术类型患者预防用药分布情况。(3)各类别抗凝血药预防DVT情况:计算预防性使用各类别抗凝血药后DVT发生率。DVT诊断标准需符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[10],患者典型症状表现为患肢突发性肿胀、疼痛、肤温增高、肢体内侧压痛等,同时近期有手术、骨折、长期卧床等病史,经彩色多普勒超声等技术检查证实为DVT。(4)抗凝血药使用合理性评价:计算低分子肝素、华法林、阿司匹林3种不同类型抗凝血药的不合理使用率(包括联合用药情况),并记录不合理原因;主要从品种选择(特殊人群用药错误)、给药方案(用法与用量、用药配伍、用药疗程)以及会诊权限等维度评价。

1.3 统计学方法

将数据纳入SPSS 23.0软件中分析,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科手术患者抗凝血药使用情况

300例骨科手术患者中,287例预防性使用抗凝血药,预防性使用率为95.67%。287例预防性使用抗凝血药的患者中,单纯使用阿司匹林29例(占10.10%),单纯使用华法林34例(占11.85%),单纯使用低分子肝素125例(占43.55%),低分子肝素与华法林联合应用65例(占22.65%),低分子肝素与阿司匹林联合应用34例(占11.85%)。

2.2 不同特征患者预防用药情况

287例预防性使用抗凝血药的患者中,男性、女性患者分别为156例(占54.36%)、131例(占45.64%);≤40、>40～60、>60～75和>75岁患者分别为35例(占12.20%)、103例(占35.89%)、139例(占48.43%)和10例(占3.48%);全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部骨折手术患者分别为209例(占72.82%)、29例(占10.10%)和49例(占17.07%)。

2.3 不同抗凝血药用药策略预防DVT的效果比较

不同抗凝血药用药策略DVT预防效果比较,差异有统计学意义(P<0.05);相较于单纯使用阿司匹林,单纯使用华法林、单纯使用低分子肝素预防DVT的效果更优,但差异无统计学意义(P>0.05);而低分子肝素与华法林联合应用、低分子肝素与阿司匹林联合应用预防DVT的效果远高于单纯使用阿司匹林,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同抗凝血药用药策略预防DVT的效果比较Tab 1 Comparison of effect of different anticoagulants strategies in preventing DVT

2.4 抗凝血药的使用合理性评价结果

低分子肝素、华法林和阿司匹林的不合理使用率分别为4.91%(11/224)、5.05%(5/99)和15.87%(10/63),三者的差异有统计学意义(χ2=10.241,P=0.006),其中低分子肝素、华法林的不合理使用率低于阿司匹林,阿司匹林存在显著不合理用药情况。3种抗凝血药的不合理使用以品种选择、给药方案和会诊权限不合理为主,其中具体原因主要为特殊人群用药错误、用法与用量错误、配伍用药错误、用药疗程错误、特殊会诊记录及病程记录缺失,见表2。

表2 抗凝血药的使用合理性评价结果Tab 2 Evaluation of use rationality of anticoagulants

3 讨论

目前,在DVT形成的病因方面,得到认可的主要有血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝3种因素,DVT的发病机制与抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝与凝血功能失衡以及炎症反应促进血液凝聚有着密切关联性[11]。同时,一旦发生DVT且未采取有效措施,栓子极易脱落并随血流流动到肺,进而发生肺栓塞,导致高致死率,因此,临床认为有必要重视DVT的风险评估及预防[12]。使用抗凝血药是DVT的基本治疗策略,可以有效抑制血栓蔓延,促进血栓自溶及管腔再通,继而降低病死率。随着临床对药品质量管理的重视程度不断提高,药品使用管理也逐渐规范。但目前临床预防DVT的口服抗凝血药品类较多,其有效性、出血风险存在较大差异;同时,为了进一步提高药物疗效,药物治疗处方配伍也日益复杂,抗凝血药致不良反应及不良结局的发生风险也不断升高[13-14]。临床认为应加强用药合理性分析,在确保药物合理应用前提下,尽可能选择疗效更高的药物或配伍处方是有必要的[15]。

华法林是一种口服抗凝治疗药物,属于维生素K拮抗剂,其可通过有效抑制维生素K参与的凝血因子(如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)等的合成,继而降低由凝血酶诱导的血小板聚集反应,发挥抗凝功效,可以安全、有效地预防静脉血栓形成或复发[16-17]。但该药的治疗剂量范围较窄,个体差异较大,且药效易受到食物及其他药物干扰,且其不适用于妊娠期妇女,对胎儿有损害。低分子肝素是由普通肝素加工形成,可以有效降低DVT发生率,其可通过与凝血因子Ⅹa结合,刺激机体血管内皮组织释放纤溶酶原激活物,加速纤维蛋白溶解,预防血液高黏滞状态继而发挥抗凝功效,同时可以有效抑制体内、外血栓和动静脉血栓的形成,不易影响血小板、血管通透性等组织及功能,出血危险性较低,但其不适合肾功能不全者[18-19]。阿司匹林属于抗血小板聚集药,其可通过与环加氧酶活性部分丝氨酸产生乙酰化反应,有效抑制花生四烯酸代谢,继而直接抑制血栓素A2途径,对血小板聚集及其功能产生较强抑制功效,该药具有较高经济学优势[20]。但阿司匹林不适用于高血压、肾功能不全、心血管疾病风险较高者。此外,有研究指出,单纯使用阿司匹林无法有效预防术后DVT形成[21]。

本研究结果显示,临床抗凝血药预防性使用率较高,低分子肝素为主要用药策略,且高龄患者、全髋关节置换术患者使用频率更高;低分子肝素、华法林、阿司匹林的用药策略中,联合用药策略较单一用药预防DVT的效果更理想;阿司匹林存在显著不合理用药,且抗凝血药不合理应用的原因主要为特殊人群用药错误、用法与用量错误、配伍用药错误、用药疗程错误、特殊会诊记录及病程记录缺失。针对上述问题,基于抗凝血药应用现状,提出合理用药对策:(1)完善药物服务设施。在医院内部配置药品检验、药物监测等一系列精密仪器设备,加强患者用药不良反应监测,以适应现代药学发展需求。(2)配置合理药师队伍。开具药物处方过程中,应由临床医师及药师共同完成处方开具,确保处方开具准确无误;同时,对药师队伍进行定期考核,保证其专业素质及水平。(3)规范用药制度。将抗凝血药使用禁忌证、适应证纳入用药制度中,并要求临床医师、药师掌握相关知识,拒绝主观选择用药策略,应基于用药制度合理用药。

综上所述,抗凝血药不合理预防性使用率较高,且不合理用药原因主要为特殊人群用药错误、用法与用量错误、配伍用药错误、用药疗程错误、特殊会诊记录及病程记录缺失。应基于不合理用药原因,加强药事管理,提高用药合理性。