《妇人大全良方》中附子运用撷菁*

石雪华，郭宏伟

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

附子在妇科疾病中应用广泛，配以血药用之，行经能补血，配以气药用之，行经能补气，是妇科之要药[1]。附子在妇科的运用可追溯到秦汉时期，如张仲景用附子汤治疗“妊娠胞络素有冷，而妊娠血不通”，方用附子温其藏，配伍白术、芍药增强其祛寒止痛之功。《妇人大全良方》（以下简称《良方》）是南宋陈自明编著的一部全面论述妇产科生理、病理、疾病的学术著作，该书对宋朝之后的中医妇产科发展产生了极大的影响。陈自明对附子的应用不仅继承了张仲景的温阳思想，且方药之间独到的配伍经验深得明清医家推崇，对现今临床应用同样具有一定的借鉴意义[2]。本研究拟对《良方》中附子的运用进行统计整理，并结合相关文献，明其思想，昭其特点，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以人民卫生出版社2006年出版的《妇人大全良方》[3]为资料提取方剂，并结合《中华本草》[4]、《中药大辞典》[5]、《中华人民共和国药典》[6]探讨相关药物功效主治。

1.2 纳入标准 方剂中含有附子且药物组成、剂量、主治疾病完整的内服方剂。

1.3 排除标准 内容记载不完整的方剂；含有难以进行文献考证与实测的计量单位，如虻虫五十个，蚖青三十枚等。

1.4 药物名称规范处理 《良方》成书于宋代，所用药物名称存在古今不一致的现象，如北细辛、北五味子、川续断等药名中带有产地的药物，海螵蛸有“乌贼骨”“乌贼鱼骨”等，肉桂称之为“桂心”等。为使数据库更为客观，以《中华人民共和国药典》作为药名标准，同时检索《中华本草》《中药大辞典》等著作，将药物异名、别名统一为正式药名。

1.5 度量衡规范统一 宋代改制后将传统的铢分两进位制改为钱两的十进位制，即一两=十钱，一两=四分，一分=两钱半[7]。根据邱光明[8]、傅延龄[9]、郭正中[10]、陈博武[11]等人的相关文献研究对《良方》中附子的计量单位进行换算得出现代用量：一两=41.3 g，一分=10.3 g，一钱=4.13 g。其中“枚”作为非衡重单位，在《良方》中多次出现，当代学者通过对附子大小及重量的多次测量，汇总后发现1枚附子约重16.6 g，稍大的一枚约为27.42 g[12]。

1.6 数据录入 对《良方》中符合标准的方剂进行汇总整理，采用双人边核对边录入的方式将方剂来源、方名、药物组成、剂量、剂型、送服方式、炮制等录入到Excel表中，整理后得到78首方剂，其中同名异物方香甲散2首，共含有181种药物，总频数为1 101。

1.7 数据分析 运用Excel 2013对符合标准方剂的出处、附子常见配伍、剂量（最大值、最小值、常用值）、服用方法等利用“数据透视表”和频数进行分析，以探讨陈自明《良方》中使用附子的不同功效，以及不同剂量对附子功效发挥方向的影响。

2 结 果

2.1 附子主治病证出处分析 纳入符合标准的78首含附子方剂应用于调经门、众疾门、产后门、妊娠门、求嗣门五个章节。（见表1）主要用于治疗脏腑、冲任虚寒导致的泄泻、呕吐、产后崩漏、血枯病、中风、冷劳等疾病；妇人气血亏虚进而外感风寒湿邪导致的中风、产后中风、血风、头痛、风疹瘙痒等疾病；寒邪入里导致脏腑虚寒、沉寒所致妇人无子、血证、中风角弓反张、口噤等疾病；气血不足而脏腑俱虚而致的月经不调、虚劳、产后虚劳、产后汗出等疾病。可以看出附子作为一种有毒中药，在《良方》应用时不拘病证，通过调控配伍、炮制、用量等方式在减毒增效的同时扩大了其治疗范围。

表1 《妇人大全良方》中附子主治病证来源

2.2 附子常见药组分析 因78首方剂中均含有附子，所以仅需对符合标准的78首方剂中出现的中药，利用“数据透视表”进行计量统计，选取频数≥10的组合（表示该药物与附子至少同时出现在10首方剂中）并按照由大到小的次序进行排列，可获得附子常见药组19组。其中附子常用药组配伍中，补虚药有8味，温里药有3味，解表药有2味，活血化瘀药有2味，利湿药、行气药、清热药分别有1味。附子配伍频数最高的药物是肉桂，频数为48，在所有应用附子方剂中61.54%的方剂都配伍了肉桂。（见表2）

表2 附子与其他中药配伍频数 （频数≥10）

2.3 用药剂量分析

2.3.1 附子入药剂量 通过对《良方》中附子换算后的入药剂量进行频数统计，发现附子的入药剂量在8.26～123.9g之间，用量跨度较大，入药剂量排名前三的分别为41.3 g、20.65 g、30.9 g。（见表3）

表3 《良方》中附子使用剂量表

2.3.2 附子剂量占方剂总量百分比 方剂中君药的确定与其使用剂量所占方剂总量比例有重要关系[13]。现设定使用频数排名前3位的剂量（依次为41.3 g、20.65 g、30.9 g）为常用剂量，则常用剂量范围为20.65～41.3 g，大于41.3 g的为大剂量，小于20.65 g的为小剂量。通过计算附子使用不同剂量占方剂总重量百分比，即附子使用不同剂量占方剂总剂量百分比[（附子入药剂量/方剂总剂量）×100%]，可以发现附子在大剂量、常用剂量、小剂量3种剂量范围内有69首方剂，附子剂量占方剂总剂量的20%以下。附子剂量占总剂量大于20%的方剂仅有9首。表明随着附子用量的增加，其他药物的用量也在增加，说明陈自明对附子的应用主要起到辅助其他药物治疗的作用而非君药。（见表4）

表4 附子使用不同剂量占方剂总剂量百分比

2.4 送服方式 78首含附子方中有72首为丸散剂，余为汤剂。其中丸散剂的送服用方式经统计有8种，分别为酒、米饮、姜汤、茶、粥、姜枣煎、水以及水酒混合物。酒剂为送服剂中最常用的送服方式，在《良方》中72首丸散剂的送服方式中占52.78%（38/72，其中丸剂30次，散剂8次）。其次为姜枣同煎，多为煮散剂常用送服方法，其他送服饮频次较低（见表5）。

表5 含附子方剂的送服方式

3 讨 论

3.1 附子功效发微 附子既有个性之长，亦有合群之妙。其效之广泛，全在配伍[14]。附子，本是辛温大热，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药；其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，与气血之药配伍可引通畅血脉，补气补血，行气活血；与辛温发散之药配伍可祛除在表之风寒；配伍温里之药可祛除在里之风寒；与利湿之药相配伍可温阳以利湿。

3.1.1 温经散邪止痛 《良方》善用附子辛热走散之性散表里风邪，除里之寒湿，止躯体之疼痛。治疗妇人体虚，外感风寒之邪时，附子常与麻黄、羌活、防风等辛散之药以及川芎、当归等气血之药相配伍。如竹沥汤治疗“妇人体虚，心、脾两脏受风邪，舌强不能语也”。方用附子入心、脾经，引辛散之防风、蔓荆子达于经脉，温通阳气而发散其表，祛除心脾之风邪；附子与川芎相配增强温阳益气之功，又恐辛散太过而损伤阳气，配以滋阴温润之当归制约其温燥发散之性。全方发中有补，诸药共奏扶正祛邪之功。寒邪入里附于骨节，而产生肢体痹病疼痛。病位较外感风邪更深入，但其运用附子治疗的方法却有异曲同工之妙。如芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”。妇人气血不调而为风冷入侵，邪气入里，寒凝经脉而阳气郁滞，正邪交击，故使肢体疼痛。《医学启源》[15]载：“气之厚者，阳中之阳，气厚则发热，辛甘温热是也”，其言与《素问·至真要大论篇》中“辛甘发散为阳”一致，皆表明辛甘为阳，具有发散之功。方取附子辛甘之味可温煦肌肉经络，大热纯阳之性与防风、麻黄相配伍散在里之风寒以通阳；附子与肉桂配伍增强止痛除痹之功，与入血分之白芍配伍可养血和营而无寒凝之弊端。甘草既可缓和附子之毒又可增强其祛风除痹止痛之功[16]。全方补散兼得，使阳气通畅，气血调和，寒湿得除，疼痛可止。由此可见，附子辛甘可温，但附子之散需配合他药以散表里之邪。

3.1.2 温脏助阳 妇人脾胃虚弱，心肾阳虚，温煦不及则易导致虚寒泄泻、呕吐、白浊、崩漏及宫寒不孕等疾病。附子治疗虚寒性疾病多与厚朴、砂仁、丁香、干姜、肉桂、高良姜、吴茱萸等温里药物配伍。《良方》用益智子散治疗妇人脾胃久虚呕吐，胃为水谷之海，脏腑虚寒，气机失调，胃气上逆则令呕吐。正如《素问·举痛论篇》所言：“寒气客于胃，厥逆上出，故痛而呕也。”温补脾胃之高良姜、丁香等温里药借附子善走之性与温热宣通之力，温脾暖中，使脾胃健则吐泻止；益智仁、砂仁、厚朴、陈皮大量入脾胃经的行气理气药物，调畅气机以降逆。全方重温补脾胃，调畅气机，即达温脏补阳降逆止呕之功。此外附子温妇人脏腑之虚寒，入心、脾、肾经，上可补心阳，下可达肾阳，中可暖脾土相关。

3.1.3 回阳救逆 历代本草文献中常见有“附子乃退阴回阳必用之药”“回三阴厥逆”“一服即回阳”“药中之霸气者”等记载，表明附子有回阳救逆、补火助阳等功效。清代医家郑钦安认为“阳气充足，则阴气全消，百病不作”。回阳救逆之法当首选四逆汤。《良方》在此基础上进行化裁，加人参为四顺附子汤，用以治疗四肢逆冷，六脉沉绝。方用生附峻温散寒，正如《本草新编》[17]150所言，“必生用之者，取其无所牵制，则斩观突围而入，自能破劲敌于须臾”。明代名医戴元礼认为“附子无干姜不热”。方中配以干姜两者一走一守，相须为用，温阳之力宏大。阴寒入里则命门之火出外，配以人参既能祛寒外出又能引火归元。《本草新编》[17]153载“人参得附子则直前，无坚不破，附子得人参则功成，血脉不伤”。两者能散能敛，攻伐兼以补益。《素问·脏气法时论篇》云“毒药攻邪”。攻其邪则正气复。附子之妙，在其刚烈之毒气，临床应用时应注意附子的减毒，防止不良反应加剧病情。方中人参、甘草可得附子之益，在顾护中土的同时可去附子峻烈之性，减毒增效[18-19]。

3.1.4 温阳利水 肾主一身之水，主宰全身津液输布。肾阳虚衰，则温煦、气化功能失常，易导致水液代谢失常，引起小便不通、水肿等症状。《神农本草经读》[20]云：“物性之偏处则毒……知附子之温为至极。辛为至极也，仲景用附子之温有二法，杂于苓芍甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也。”《良方》承袭仲景之法，以附子温补肾阳，助阳化气，使肾气化则上下内外之水治化[21]。如以八味丸治疗妇人心肾气不足，胞系了戾，小便不通。方用附子配伍甘温之肉桂，补肾阳之虚，助气化之复，行阴水之停滞；若补阳不顾阴，则阳气无所依附，故方中配伍熟地黄滋阴补阳。《本经逢原》[22]载：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气。”又因其性平，气味纯静，故能补五脏之真阴；配以山茱萸温补固收。《医学入门》[23]云：“盖诸病皆系下部虚寒，用之补养肝肾，以益其源，则五脏安和，闭者通而利者止，非若他药轻飘疏通之谓也。”又因其收涩固脱之功可固收已复之阳；再以泽泻、茯苓利水渗湿。全方重在补肾阳之虚，使肾阳得振，肾气化得复，小便畅通。

3.1.5 活血逐瘀 《神农本草经》《本草经集注》《新修本草》均载附子可“破症坚积聚，血瘕”。但附子的逐瘀之功伴随金元时期甘温扶阳法的盛行，逐渐被隐没，在现今临床中常被忽略[24]。妇人阳虚生寒或外感寒邪均会导致血气壅滞，凝而不行，从而显现出不同程度的血瘀之症。附子能活血逐瘀与其大辛大热之性有关。《本草经疏》[25]记载：“附子全禀地中之火土燥烈之气，而兼得乎天地之热气，故其气味大辛大热。”附子气性热极，火能消物，入血善行，血得热则行，故有活血逐瘀之效。《良方》中附子常与当归、熟地黄、川芎等补血活血药，以及木香、黄芪、人参等补气理气药相配伍，治疗妇人月水不调、癥瘕积聚、胎死腹中等。《良方》云：“室女月水久不行，切不可用青蒿等凉药。医家多以为室女血热，故以凉药解之。殊不知血得热则行，冷则凝……此说大有理，不可不知。”如鳖甲煎丸治疗“室女月闭黄瘦，经脉不调和，癥瘕积聚”。诸病虚冷则阳气必弱，故方以人参、黄芪、木香、沉香既可行人参、黄芪之力温补阳气，又强行气理气之功，保证血液正常流通。配以辛香之当归，祛瘀养血，补血活血；附子暖脏腑经络，使血热可行，以温逐瘀。全方温血中之寒，行血中之滞，补气血之虚，使得阳气得补，血液畅通，瘀血得除。

3.2 用量巧思 陈自明用附子以《黄帝内经》中“有故无殒，亦无殒也”为妇女基本用药原则，认为医家应“审度疾势轻重，量度药性高下”，通过辨证施治合理运用附子的同时也非常重视附子的用药剂量。附子在《妇人大全良方》中主要入丸散剂，然而丸散剂用药剂量存在不准确性，很难准确得出附子的日服剂量，但可通过附子用量与全方用量的比例探讨附子应用剂量对功效发挥方向的影响。

通过分析附子剂量占方剂总量百分比可知，当附子用量大于全方60%时，有加味参附汤1首方剂，用于治疗“四肢逆冷，六脉沉绝”，用生附子，发挥回阳救逆、散里之寒的作用，入汤剂。“汤者，荡之”力猛速效，对于危重症患者疗效确切，长时间煎煮也会降低附子的毒性。现代研究表明在一定范围内附子回阳救逆的功效随着剂量增大而增效，但也并非可无限制地增大，最大值为日剂量44.44 g左右[26]。方中常配伍甘草、人参起到“辛甘化合生阳气”的增效作用和甘以缓毒的减毒作用。当附子用量小于全方20%时，附子主要通过与他药物配伍起到辅助治疗作用以治疗多种疾病。结合上述附子在配伍中所体现出的功效，可以发现“温”是附子发挥作用的核心要点，或温通以发散，或温煦以疗虚寒之疾，或温补而助气化，或温行以逐血瘀。无论是发散、疗虚寒之疾、助气化还是逐血瘀都是附子温补扶阳过程中的具体体现。《良方》运用附子无经不达，走而不守的特点，发挥了小比例附子的核心作用，从而辅助方中其他药物温补各个经脉脏腑。

综上，陈自明用附子首先并非一味突出附子的大剂量应用，而是通过调整附子在方剂中的比例缓和附子毒性，同时通过与其他药物相互配伍发挥不同的治疗作用。

3.3 送服特色 酒是《良方》中丸剂和散剂主要的送服媒介。《本草经集注》[27]对酒的载录为“明其性热独冠群物，药家多须以行其势”。《良方》中常用酒送服含附子方，以行药势，助药力，增强附子“善走诸经”之功效。然而现代研究表明，乌头碱类物质易溶于乙醇制剂，故而以酒送服含附子方常含有浓度较高的乌头碱物质，其毒性会比水送服的附子毒性高，应减少以酒送服含附子的药物[28]。但对于酒送服含附子方的疗效问题缺少一定的研究，需要进一步的探索。与姜枣同煎是煮散剂中常用的送服方式，既能增强药物温中散寒的作用，又能顾护脾胃，缓和附子的毒性，减少不良反应的发生[29]。米粥送服可调和药性同时借水谷之气补养正气，减轻毒副作用，体现“凡治病者，必须常顾胃气”[30]。

3.4 重视炮制 《良方》“辨识修治药物”中规定了附子的炮制方法为“用灰火炮裂，去皮、脐并用”。纳入的方剂中除未明确标明的方剂。生附子方为4首，主要应用于汤剂，炮附子方为47首，主入丸散剂。这与仲景“丸散炮用，惟汤生用”的用药原则相一致。生附子大辛大热，有大毒，有破阴散寒、回阳救逆等功效，取用其迅猛、峻烈之性，主要用于霍乱阴阳不和、阳虚阴寒内盛等衰微之证。炮附子毒性低，取其作用缓和，贵徐不贵骤，长于温补之性，且炮附子质地疏松，容易粉碎，便于丸散剂的制作，可见附子在临床应用中功效的发挥与其炮制与否息息相关[31-32]。

4 结 论

《良方》对附子的运用十分精妙，创新理论，有常有变，用法不拘一格，且从配伍、用量、炮制、服药方式多方面协调以发挥了附子的治疗作用。与不同药物的配伍可扩大附子的主治功效；考究用量用法，调整附子在方中的剂量比重可发挥附子不同的功效；特定的炮制和送服方式能减毒增效；在准确把握病证的基础上善用、慎用附子，可以发挥最佳治疗效果。总体上看，《良方》对附子的用法用量有了进一步的发展，为现今附子在妇产科的临床应用提供了详实的文献资料，同时为相关疾病的治疗提供了新的治疗策略。