血液透析患者高磷血症降磷治疗对心血管事件的影响分析

张秋花,王飞,陈剑霞,余赵璧,姜萍（江西省上饶市鄱阳县人民医院,江西 上饶 333100）

维持性血液透析（MHD）是治疗终末期肾病（ESRD）的主要手段，可提高患者生存质量，而心血管疾病是造成患者死亡的重要因素之一，钙磷乘积增高、高磷血症、继发性甲旁亢与患者病死率密切相关[1-2]。纠正患者高钙、高磷与继发性甲旁亢是现阶段治疗终末期肾病的重要目标，临床多采用口服降磷药物控制血磷水平[3-4]。传统的磷结合剂含有铝、钙，长期使用可诱发金属离子沉积，诱发心血管事件，影响患者预后[5]。碳酸镧、司维拉姆为新型降磷药物，可降低血磷水平，且不会诱发高钙血症与病理性骨病，安全性较高。本研究旨在分析血液透析患者高磷血症降磷治疗对心血管事件的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年2月-2022年12月本院行MHD的高磷血症ESRD患者90例，按随机数字表法分为醋酸钙、司维拉姆和碳酸镧三个降磷治疗组，每组各30例。醋酸钙组年龄21-74岁，平均（51.88±12.14）岁；男17例，女13例；透析时间2-12年，平均（6.75±2.06）年；病程5-15年，平均（8.06±2.49）年。司维拉姆组年龄22-71岁，平均（51.98±11.84）岁；男19例，女11例；透析时间3-13年，平均（6.48±2.01）年；病程4-15年，平均（8.21±2.26）年。碳酸镧组年龄24-73岁，平均（52.49±12.16）岁；男16例，女14例；透析时间2-15年，平均（6.54±1.99）年；病程3-16年，平均（8.08±2.11）年。三组各项资料对比，无统计学差异（P＞0.05），存在可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准 纳入标准：接受MHD治疗且透析时间＞3个月，每周规律血透3次，每次透析时间为4h；血磷＞1.78mmol/L，血钙＜2.6mmol/L；签署知情同意书。排除标准：既往有心脑血管疾病；存在严重肝功异常；合并胃肠道疾病；妊娠期及哺乳期女性；不能配合检查者；有精神疾患者；检测期间服用神经营养性药物、抗精神病药物者。

1.3 方法 醋酸钙组采用含钙的磷结合剂降磷治疗：给予醋酸钙（规格：0.667g/片），随餐口服，1.94mmol/L≤血磷水平≤2.26mmol/L时，早餐1片、午餐2片、晚餐3片；血磷水平＞2.26mmol/L时，早餐2片、午餐3片、晚餐4片。司维拉姆组采用非含钙的磷结合剂降磷治疗：给予司维拉姆（规格：0.8g/片），随餐口服，1.78mmol/L＜血磷水平＜2.42 mmol/L时，1片/次，3次/d；血磷水平≥2.42mmol/L时，2片/次，3次/d。碳酸镧组采用非含钙的磷结合剂降磷治疗：给予碳酸镧（500mg×20粒×1瓶）治疗，初始剂量：1.78mmoL/L≤血磷水平≤2.26mmoL/L的患者每次口服250mg，2次/d；血磷水平＞2.26mmoL/L的患者每次口服500mg，2次/d。治疗过程中根据患者血磷水平调整剂量，若1.13mmoL/L≤血磷水平≤1.78mmoL/L，则维持原剂量，若血磷水平＜1.13mmoL/L，原剂量为500mg的减至250mg，原剂量为250mg的停止给药。三组均治疗3个疗程，每个疗程4周。

1.4 观察指标 ①临床疗效。显效：血磷水平≤1.78mmol/L，且处于稳定或下降状态；缓解：血磷水平＞1.78mmol/L，但一直保持下降状态；无效：未达上述标准。显效率、缓解率计入总有效率。②实验室指标。采集三组治疗前、治疗3个月后空腹肘正中静脉血5mL，使用自动生化分析仪测定血钙、血磷；使用放射免疫法测定全段甲状旁腺激素（iPTH）、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）。③记录三组治疗期间不良反应发生情况，如便秘、恶心等。④比较三组心血管事件发生情况，即卒中、心律失常、心力衰竭、非致死性心肌梗死和因心血管病死亡。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS21.0软件分析，用(±s)表示计量资料，两组间对比用t检验，多组间对比用单因素方差分析；计数资料以例数与百分比表示，用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 碳酸镧组治疗总有效率高于醋酸钙组、司维拉姆组，司维拉姆组治疗总有效率较醋酸钙组高，有统计学差异（P＜0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效对比[n(%)]

2.2 实验室指标 治疗前各组实验室指标对比，无统计学差异（P＞0.05），治疗后三组血钙、血磷、iPTH、TG、TC均明显降低，司维拉姆组、碳酸镧组各指标水平低于醋酸钙组，而碳酸镧组血钙、血磷、iPTH水平较司维拉姆组低，TG、TC较司维拉姆组高，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 三组实验室指标对比(±s)

表2 三组实验室指标对比(±s)

注：与本组治疗前对比，aP＜0.05；与醋酸钙组对比，bP＜0.05；与司维拉姆组对比，cP＜0.05。

组别n血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）iPTH（pg/mL）TG（mmol/L）TC（mmol/L）治疗前治疗后治疗前 治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后醋酸钙组 301.96±0.05 1.91±0.04a 2.66±0.12 2.34±0.08a 522.65±50.37 476.15±38.58a 5.21±0.34 5.10±0.34a 1.84±0.14 1.75±0.12a司维拉姆组 301.98±0.08 1.86±0.05ab2.60±0.14 2.14±0.08ab521.48±49.65 455.20±36.15ab5.19±0.31 4.25±0.20ab1.80±0.11 1.54±0.10ab碳酸镧组 301.99±0.07 1.82±0.06abc2.63±0.11 1.96±0.05abc520.52±52.04 430.89±40.50abc5.15±0.24 4.62±0.26abc1.86±0.13 1.66±0.15abc F 1.52223.7661.757 212.5490.01310.4100.31273.2391.72821.301 P 0.2240.0000.1790.0000.9870.0000.7330.0000.1840.000

2.3 不良反应、心血管事件 碳酸镧组不良反应发生率高于醋酸钙组，司维拉姆组、碳酸镧组心血管事件发生率低于醋酸钙组，有统计学差异（P＜0.05）；醋酸钙组、司维拉姆组不良反应发生率及司维拉姆组与碳酸镧组心血管事件发生率比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 三组不良反应及心血管事件发生率对比[n(%)]

3 讨论

MHD是治疗ESRD最为有效的肾脏替代疗法之一，可提高患者生活质量，但随着透析时间的延长，可逐渐加重患者机体代谢紊乱、毒素沉积以及肾脏内分泌功能失调等问题，其中钙磷代谢异常会引起高磷血症[6-7]。MHD患者长期出现高磷血症不仅容易导致钙磷代谢异常及继发性甲状旁腺功能亢进症，诱发肾性骨病，还会增加血透患者心血管钙化风险，增加心血管事件发生率及死亡率。高磷血症已经成为MHD患者独立的死亡因素[8-9]。针对上述情况，临床常采用磷结合剂、钙磷结合剂治疗，前者含有铝金属离子与钙离子，长期使用会引起铝沉积，导致患者出现肌无力、贫血、低转运性骨病等，后者可引起钙离子在软组织、骨骼与血管的沉积，造成心血管系统与骨组织的钙化[10]。

本研究中，碳酸镧组治疗总有效率高于醋酸钙组、司维拉姆组，司维拉姆组治疗总有效率较醋酸钙组高；治疗后三组血钙、血磷、iPTH、TG、TC均明显降低，司维拉姆组、碳酸镧组各指标水平低于醋酸钙组，而碳酸镧组血钙、血磷、iPTH水平较司维拉姆组低，TG、TC较司维拉姆组高；碳酸镧组不良反应发生率高于醋酸钙组，司维拉姆组、碳酸镧组心血管事件发生率低于醋酸钙组，提示司维拉姆、碳酸镧均可有效降低MHD高磷血症的血磷、血钙及iPTH、血脂水平，其中碳酸镧可更好地降低血磷、血钙及iPTH水平与心血管事件发生率，但不良反应发生率高，而司维拉姆降血脂效果更好，不良反应发生率较低。碳酸镧是一种重要的磷酸盐结合剂，主要作用稀土元素为镧，可与磷酸盐相结合，形成不易吸收的镧盐，可最低限度被吸收，故而碳酸镧不会积聚于血浆中，对肾脏产生的损害较小[11]。碳酸镧可降低FGF23，减少磷的重吸收，增加尿磷的排泄来达到降磷效果，还能减轻冠状动脉硬化程度，降低心血管事件发生率[12]。司维拉姆属于非吸收磷酸结合交联聚合体，多聚丙烯酰胺是其主要成分，可经氢键与离子键结合消化道的磷酸根，形成不易吸收的聚合物，随粪便排出体外，降低饮食中的iPTH与血磷，还能降低尿酸、LDL-C和IL-6等炎症因子水平，改善机体微炎症状态，使机体脂质代谢紊乱获得改善，且能够经降低FGF23以缓解胸主动脉与冠状动脉的钙化程度，有助于改善患者预后[13]。

综上所述，司维拉姆、碳酸镧均可有效降低MHD高磷血症的血磷、血钙及iPTH、血脂水平，其中碳酸镧可更好地降低血磷、血钙及iPTH水平与心血管事件发生率，但不良反应发生率高，而司维拉姆降血脂效果更好，不良反应发生率较低。