城市社区居家养老服务“可及性”评价与提升路径

李 淼

(长春人文学院 社会福祉学院，吉林 长春 130117)

1 引言

2000—2020年，我国60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，80岁及以上人口比重提高了0.98个百分点。“十四五”期间将快速迈入中度老龄化，预计到2030年60岁及以上人口占比将达到25%左右，其中80岁及以上高龄老年人口增加幅度更加明显[1]。伴随老龄化趋势的加剧及城市家庭结构的变化，居家老年群体不断增加等现实问题与未备先老、未富先老的重重困境，老年群体对于社区居家养老服务和机构养老的服务需求不断上升。“十三五”以来，居家养老服务事业虽然得到发展，但社区居家养老亦存在有效供给不足、资源配置不均、可及性较差、质量效益不高、政府职能定位不准确、多方协作不协调等短板。提升社区居家养老服务质量和效能以促进社会和谐稳定，推动社会整体发展，是民生需求得到满足的关键。《新时代老龄工作意见》《2021政府工作报告》等政策和文件关于“一老一小”为重点完善人口服务体系，以及关于支持家庭承担养老功能，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系的确立和贯彻。党的十九届四中全会明确提出“必须健全国家基本公共服务制度体系，让广大人民群众享有均等化、可及性的公共服务。”

“可及性”(accessibility)是公共服务领域，特别是医疗卫生服务领域出现频率最高的专业名词。本研究从供需两方、相对、现实以及空间环境等因素出发，将“可及性”定义为服务体系向目标人群提供满足其某些需求的现实程度。

2 吉林省社区居家养老服务的“可及性”评价

2.1 吉林省社区居家养老服务的实施背景

七普数据显示，吉林省人口自然增长率为-2.97‰， 已进入人口的负增长时代。从老年人口的地理分布方面看，吉林省各地区的老龄化程度有所差异，全省各市(州)60岁及以上的老年人口比重均超过20%，通化市、辽源市、白山市和吉林市的老龄化程度最高，均超过25%，长春老龄化水平相对其他地区较低；65岁及以上老年人口比重均在14%以上，其中比重最低的是长春市，为14.15%，比重最高的是白山市，为17.62%[2]，其次是通化市、辽源市。随着家庭结构逐渐小型化，空巢老人家庭越来越多，传统的家庭养老功能已逐渐弱化，老人对家庭外部的社会养老服务的期望与需求也将不断增强。在一项针对“老年人照料护理服务及养老意愿”的调查中显示，关于“老年人理想的养老模式”中，有59.7%的老年人选择居家养老，其次分别是社区养老、机构养老、旅居养老和其他养老。大部分老年人会选择居家养老服务，因此他们对生活基本需求和医疗服务的需求尤为突出。2020年吉林省60岁及以上人口为555.12万人，占23.06%，如果按照15.6%(老年人机构养老偏向)的比例计算，那么约有86.6万老年人有机构养老的意愿，但是这个数据远高于吉林省目前的养老机构床位数(床位数共计13.58万张)。可以看出，养老机构存在严重的供不应求状况。

综合以上可以看出，可能是受到土地资源、建设成本等限制，同时也有老年人“近家养老”的传统观念、郊区养老机构的地理位置不便、配套设施不完善等原因，吉林省各地区中心城区养老机构数量比郊区多，但是养老机构的床位数量却少于郊区。同时养老机构的入住率整体较低，且入住率在空间分布上存在差异，郊区的床位闲置率更高。从整体需求与供给看，吉林省养老机构的床位存在供不应求的困境，社区居家养老服务政策应运而生。2014年长春市出台了省内第一个对城市社区居家养老实施过程做出详细规定的地方性文件——《关于加快养老服务发展的实施意见》，该文件规定了城市社区居家养老的服务对象、服务方式、服务内容、资金来源和补贴标准等。2014年以后，在繁荣养老市场、促进老龄化产业发展、为老年人提供优质养老服务方面，吉林省相关部门也在社区居家养老方面出台了相关政策，支持社区居家养老服务事业，通过出台相关政策的方式，能够使养老服务在更细化的方面得到提高。

2.2 吉林省社区居家养老服务的“可及性”评价

2.2.1 社区居家养老服务可获得性

居家养老服务体系整体上处于建设资金投入和服务人员等有效供给不足的状态，老年人对于居家养老服务的可获得性普遍较低。在“老年人照料护理服务及养老意愿”的调查中，在“社区居家养老机构网点服务内容种类”这一问题上，认为“网点服务内容种类丰富或比较丰富”的老人占比高于“上门服务”。说明按吉林省居家养老服务中，网点服务和上门服务都有较大的提升空间，特别是上门服务，未来还需要进一步完善上门服务的种类，在满足老年人多元化的基本生活需求基础之上进一步满足精神需求。在“社区居家养老服务人员数量”这一问题上，目前社区居家养老服务的人员数量不充足，“网点服务人员数量”普遍被认为高于“上门服务的人员数量”。总体来讲，这两种服务形式的专业人员数量还是较少，不能满足老年人的多元照护需求。在“网点服务设施数量”这一问题上，认为“数量一般”的老年人占比最高，其次是认为“不充足或不太充足”；在“老年辅具用品数量”上，有49%左右的老年人认为比较充足或充足。可以看出，老年人对社区居家养老机构网点服务设施和老年辅具用品的数量充足程度评价较为一般，未来要进一步加大对服务设施和辅具用品的供给，可以考虑完善设施和辅具用品的租赁共享方法，让有限的设施和用品能够通过共享机制得到充分的利用。

2.2.2 社区居家养老服务空间的可达性

从社区居家养老服务网点与老年人住所之间的距离来看，有64.5%的老年人认为“服务网点距离基本可及或可及”；从“住所到网点的交通便捷程度”来看，认为“基本可及或可及”的占61.7%；从“住所到网点的交通成本”来看，认为“交通成本基本可及或可及”的占59.7%；从“预约等待时长”来看，认为“不可及或不太可及”的仅占8.4%。整体上，老人对长春社区居家养老服务可达性评价较高，这与长春市近年来不断扩大和完善社区居家养老服务的覆盖范围有关。但这只是长春市的部分社区老年人的居家养老服务数据，而吉林省整体的居家养老服务状况需要进行进一步调查才能获知，就算在长春市，仍然有部分老年人群体对距离、交通等方面的可达性做出较低的评价，说明未来需要进一步完善社区嵌入式养老服务的选址布局，真正实现全面精准的覆盖和设计，落实“15分钟”服务圈政策。

2.2.3 社区居家养老服务的可负担性

从短期居住照料服务费用的负担、日间托老照料服务的费用负担、医疗康复服务、上门服务的情况来看，大部分老年人认为基本可以负担或完全可以负担日间托老照料和短期居住照料，但是在医疗康复服务和上门服务上，也有一定比例老年人认为没有办法负担或者负担存在一定困难。总体而言，老人对社区居家养老的费用负担情况评价一般，多数老人认为负担短期居住照料、日间托老照料、医疗康复保健、上门服务等费用存在困难，一方面反映居家养老服务在费用和优待补贴等供方定价方面尚且不足；另一方面，服务的可负担性还受到老年人消费观这种需方购买力的影响，城市老年人的整体收入水平不高，对居家养老服务的消费能力较弱，虽然吉林省于2015年开始探索长期护理保险的实践，对于失能程度高、经济困难的老年人给予一定的分级补贴，但是受补贴的人群还没有涵盖社区居家养老，仅限于机构养老的部分失能老年人，受惠人群规模有限，补贴数额如杯水车薪，在中等收入的老年人的可负担性中，程度最低，因此要重视如何激发老年消费主体的消费活力，同时探索如何调整服务价格。

2.2.4 社区居家养老服务的适切性

从“服务人员和老人的交流情况”来看，认为“养老服务人员交流程度较好”的占半数以上，只有极少数的老年人对服务人员的交流状况不满意。在服务态度满意度、服务质量满意度方面，超过半数老年人认为“比较满意和满意”，只有极少数老人表示对服务态度和服务质量感到不满意或不太满意，说明老人对服务人员的态度和服务质量的满意程度处于中上等水平。居家养老服务的适切性程度反映了老年人对于居家养老服务的适用状况和满意状况，会受到服务从业人员供不应求、服务队伍整体素质偏差的限制。目前居家养老的从业人员队伍的年龄构成、受教育程度、专业化培训等方面存在不合理问题[3]。专职社工、心理咨询师和康复护理师等提供居家养老服务的专业技能人才缺失，很多社区提供的服务内容简单，仅仅局限于简单的助餐、洗衣、房间清洁等日常生活照顾和协助服药、测量血压、陪同就医、康复训练等助医和护理服务，难以胜任专业性较强的医疗护理、心理咨询服务[4]。既无法回应老年群体最为急迫的“上门看病”专业诊疗需求[5]，更无法满足失能、失智老人的“居家长期照护”需求。

2.2.5 社区居家养老服务的可接受性

在“服务网点的位置和环境”“服务网点开放时间”“服务网点服务流程”方面，近半成老年人“基本接受和接受”，“不接受和不太接受”的占比均不超过一成；在“服务网点预约系统”方面，不接受和不太接受的占19.3%，认为一般的占41.3%，认为基本接受和接受的占39.3%。对于服务网点以上几方面的评价，老年人基本持接受态度，可及性较好。调查显示，社区居家养老服务表现出较高可及性的项目为：网点服务内容丰富程度(3.59分)，住所到机构的距离(3.67分)，交通负担(3.78分)，预约上门服务等待的时间(3.6分)，对机构位置和环境的接受程度(3.54分)，对机构开放时间的接受程度(3.52分)，对服务人员的非本地户口的接受程度(4.09分)，与服务人员的交流程度(3.67分)，对服务态度的满意程度(3.61分)，对服务质量的满意程度(3.65分)，以上方面反映了社区居家养老服务的优秀方面。但是评分在3分及以下表现出很低的可及性：短期居住照料服务费用的可负担度(2.84分)，日间托老照料服务费用的可负担度(3.05 分)，医疗康复保健服务费用的可负担度(2.60 分)，上门服务费用的可负担度(2.62分)。这一方面体现了我国“未富先老”的国情，另一方面说明社区嵌入式养老服务的市场需求未被充分激活。处于中游区域服务项目可及性比较低，网点服务人员数量充足程度、网点服务设施数量充足程度、上门服务内容种类丰富程度、上门服务人员数量充足程度、老年辅具用品充足程度。这些也是居家养老服务在实施过程中体现的短板环节。

3 吉林省社区居家养老服务“可及性”的实现路径

3.1 提升可获得性，探索“医+养+康+护”相结合的供给方案

第一，发展家庭健康护理和社区健康护理。如果老年人不愿入住养老机构，可以采取家庭护理的方式(包括家庭健康护理和家政护理)使患者在家接受长期照护，进行后续的康复护理。根据我国国情，现阶段仍以家庭、社区护理为主，商业保险公司可推出符合居民经济承受力的商业性长期护理保险，缓解医保基金压力。

第二，发展养老机构和社区卫生机构的“医养融合”模式。 由政府牵头并主导，主要提供各种政策优惠措施，进行顶层设计，以社区为平台，进行具体实施，将定点养老机构、定点医疗机构、社区卫生机构在长期照护和其他医疗卫生服务中相融合，形成集“康复、医疗、养老、护理”为整体的“医+养+康+护”的新型养老照护保障模式，提高老年人照护水平和护理质量，有效缓解失能老人的长期护理难题。

3.2 提升可达性，形成“15分钟”社区居家养老服务圈

第一，实现养老服务设施的全面精准覆盖。由于涉及场地难找、租金成本高、运营管理困难等问题，居家养老服务吸引社会资本的能力较弱。因此社区居家养老服务的建设过程中要克服服务利用的空间和经济的障碍，积极争取财政、发改委、民政、规划等多部门的支持。

第二，简化信息化养老服务流程。基于互联网、物联网，整合现有的医疗护理保健和养老资源，可以跨越空间的限制为老年人提供健康档案管理、远距离诊疗以及监护等服务，挖掘医疗机构优化资源配置的能力，推进社区居家养老服务信息平台与医疗、社会保障等信息资源对接，发展智慧养老服务新业态[6]，提升社区居家养老的医疗护理保健服务作用，提升社区卫生服务中心应有的辐射带动作用。

第三，健全居家养老服务预约平台。构建养老服务数据平台，对社区内老年人的健康、生活、服务等需求进行精准化归类，根据不同需求进行预约机制的构建，简化预约系统的设置，可以使老年人通过提前预订时间、选择服务内容避开服务拥挤，获得更好的服务体验。预约服务平台可以有效地链接服务供方和需方的服务资源与需求，提高服务效率，节约服务成本。

3.3 提升可负担性，完善社区居家养老服务输送环节的可持续性

第一，完善居家养老服务的费用补贴机制。加大对困难老人购买社区嵌入式养老服务的专项补贴力度，保障他们能够享受到养老服务。针对普通老人，也要实行一定的普惠性补贴，如养老服务消费券等，不仅为了提高他们购买社区居家养老服务的能力，更重要的是撬动他们购买服务的积极性。

第二，探索扩大长期护理保险覆盖范围。根据长期护理保险试点经验进行优化，主要任务是完善长护险的筹资机制(如缴费比例、缴费范围等)、明确受益对象或扩大覆盖范围、评估标准或监管机制、待遇标准或申请年限等问题。

一是优化失能等级评估标准，“机体失能”的认定级别由重度失能老人逐步扩大到中度失能老人，同时由认定的基本生活能力失能扩大到“精神失能”、失智患者及有认知障碍的群体，并解决其财务风险。

二是覆盖范围(保障方式)由定点医疗护理机构、定点养老机构扩大到居家照料或社区照料，并规定补偿的比例，可适度设为70%。

三是受益群体从单一城镇职工医疗保险参保人群(省级或市级医保参保人群)，逐步扩大到城镇或城乡居民医疗保险参保人群。

第三，探索分级分项的灵活收费方式。由于老年人的经济实力、健康状况、生活习惯、思想观念等不同，对社区居家养老服务的支付能力和支付项目选择存在一定差距，因此可以探索分级收费机制，在社区服务网点和居家服务的项目中进行分层逐级的收费标准，缓解部分老年人的经济压力，为费用负担提供“缓解空间”。

3.4 提升适切性，促进社区居家养老服务的敏感性与在地性

第一，一线专业技术人才的职业培训。可以采用“双证书”模式推动老龄福祉专业与国家、地区的职业技能鉴定机构进行合作，学生毕业后经考试获得学位证书和职业资格证书双证书，将更加有利于其提高就业质量，加大对老年福祉人才建设的政策扶持和落实力度。

第二，探索建立“吉林省居家养老服务人才数据库”。以政府和行业协会的名义通过内部管理系统广泛征集产业数据，并进行数据的汇总和分析，与行业协会或企业建立“居家养老人才数据库”，可大大降低信息获取的难度，提高信息的真实性和有效性。

3.5 提升可接受性，建立供需匹配的一体化持续性服务体系

明晰养老社会化服务中政府与社区组织各自的权责，建立政府与社会组织养老服务的协同机制，实现一体化持续性服务。社区居家养老服务与机构养老同等重要，目的是让老年群体在老年阶段得到保障，以安享晚年。新模式下的社区居家养老服务既要符合“医、康、养”的有效融合，建立多层次、全方位、一体化的服务；又需要实现老年人从退休到临终时期全阶段的持续性服务，实现多层次的养老服务体系。