临床医学整合交叉促进医疗创新服务发展模式的探索

倪文轩 高深甚

伴随着医学专业应用技术的迅速发展，其专业应用学科分得愈来愈细，专科分得愈来愈精，当患者接受最先进和最细微的治疗后，人体被细分成碎片，由于不同的医生受其专业所制约，被忽略的经常是作为是一个总体的医疗病痛患者。医学一般均会经历一个分分合合的具体过程。医学作为一个总体，被细致划分成每一个相对独立存在的基本单元是由于目前人民群众对医学的认知比较局限。传统类型的中医重视的是人体每一个体系相互之间所已有的关联和约束，重点提出总体观的医学治疗原理。而当代医学是把人体应用系统、患病组织生理器官、诊疗模式以及诊疗目标对象等来展开专科区分。尽管将学科划分可以在一定程度上促进治疗效果，但这也违背了人体作为一个整体的本质，不仅会导致学科孤立，还会限制医生的综合治疗水平，使其对其他专科疾病的治疗感到陌生[1]。因此，在医疗行业中，将多种医学手段联合应用于临床已经成为一种趋势。从以往经验来看，尽管这种模式能够满足人们的健康卫生需要，但与此同时也引起了很多新的使用要求和挑战。因此，想要使医学可以逐渐发展，第一步应当掌握病痛的核心实质和根本来源，对症展开医学治疗。

“健康中国2030”规划纲要于2016年10月正式发行，未来15年将大力发展国家的医疗卫生及健康产业，争取早日赶超发达国家水平[2]。如今5年已经悄然走过，中国的医疗服务水平发生了巨大的变化，从传统服务逐渐向人工智能化服务发展。2019年5月在广西举行的国际医学创新论坛，以“一带一路”为主体思想，共同搭建一个以“健康、合作、创新、共享”为主题的医疗服务创新与发展的平台，以外交合作的形式为主，进一步提升“一带一路”沿线国家的人民医疗健康水平，构建人类的命运共同体。“一带一路”将努力实现人类命运共同体作为最终目标，民生建设将是“一带一路”指导思想的重要环节，而医疗服务水平将是提高民生建设的基础，只有大力发展医疗服务水平，才能夯实我国的民生建设。中国的医疗服务发展经历了几个关键阶段，从新中国成立初的百废待兴到改革开放的全面发展，再到新时期的医疗改革，每一个不同时期都带来不同的挑战，国家医疗机构不畏艰辛迎难而上，始终贯彻党中央对医疗卫生服务发展提出的基本要求，以发达地区带动发展中地区，以点带面共同发展，将提高我国平均医疗服务水平作为一项长期的目标。解决农民看病难的问题是一项艰巨的任务，国家提出了农村合作医疗保险政策，为农民解决了看病的后顾之忧，逐步缩小城乡之间的医疗服务水平。然而，以中国现阶段的基本国情来看，想达到发达国家的水平，还有一段很漫长的路需要走，前路漫漫，医疗服务工作者还将面临着重重考验。由此可见，创新医疗服务是社会发展的必然要求，是需要始终贯彻到底的行动纲要。

论坛提出“智慧医疗”专有名词，智慧医疗是智慧城市规划中的重要一环，是关系到民生建设的重要方针，是经济建设背景下的医疗水平发展的趋势。智慧医疗采用网络大数据、移动物联网、云计算等高新技术，涵盖生物、化学、物理等学科知识，融合社区服务、家庭医生、医疗资源、管理部门等重要资源，建立一个医疗服务动态监测与医疗服务体系[3]。

国际医学创新论坛的顺利召开是推行医疗创新服务行动的里程碑，标志着中国的医疗服务发展将进入智慧医疗的全新时代，以发达城市为主体，积极带动中小城市共同发展，将医疗服务创新作为一项提高民生质量的持久战役。

1 现代医学整合理念

美国人在二十世纪八十年代首先将“医学整合”的新涵义实行出来。“医学整合”在临床工作中的具体表现方式就是将多学科进行交叉合作，在诊疗过程中做到关爱患者、尊重人性，实现全方位、规范、专业、人性化的诊疗服务，不断完善医疗服务质量[4]。

在很多发达资本主义国家的医学术界，现早已完成一类以临床医学为主要核心，人群医学、基础医学为基础辅助的全新诊疗模式，很多基础医学和流行传染病学的医务工作者到临床学习，与和它构成一个合作队伍。这些国家的患者在住院期间，不但可以享有较大的自主权，还可以无条件选择自己信任的医护人员和喜欢的病房，不需要按要求到指定的科室与病房接受诊疗[5]。部分要求获取专科性医学治疗或者操控管理的病痛医疗病痛患者，则经过有关专科医护工作者会诊的模式处理和解决。全面整合医学在西方已逐步普遍化，世界的部分著名医学院都设置全面整合医学中心。最近几年，全国的很多大规模综合医院也开始产生多专业应用学科医学中心，上述医学中心基本完成了多体系、多学科以及多组织生理器官的诊治判断和医学治疗，规避了各治各病的真实情况。多学科整合的临床诊疗模式成为了医院管理的新思路，这种整合医疗资源与创建新组织模式已逐渐成为医学技术发展的必然趋势[6]。

2 临床流行病学的发展

流行病学和临床医学两部分原来属于临床流行病学范畴，如今，临床医学与流行病学被划分为两个单独独立的学科。在临床实践中，许多疾病的病因和致病因素可以通过流行病学研究得出，并获取最优的治疗策略，但由于临床医护人员对流行病学知识的缺失，使许多临床资源无法被最佳利用，只是单纯的各治各病，无法进一步根据流行病学深入发现疾病的特点及发病规律，找到更好地治疗方法。反之，因缺乏相应的临床知识，使得医务工作者不能及时有效地处理当前亟待解决的实际问题，造成了两方面资源的浪费。从这一点不难看出，临床医学与流行病医学知识整合之重要。为了使得临床医学数据真实可信，避免资源浪费，应将临床医学与流行病学团队组合，在此基础上，进一步强化两方医学知识技能培训，使临床医生能够及时地找到问题，提出问题，并根据这些临床问题来制定相应的对策，从而达到全面深入地开展流行病学研究的目的。

有关统计数据显示，全球慢性病死亡人数逐年增加[7]。因此，如何有效地防治慢性疾病，是当今世界各国面临的一个重大课题。通过对流行病学有关的研究，本研究可知，许多风险因素都会造成慢性疾病的出现。所以，如果能够有效地控制住这些风险因素，就可以将死亡率和发病率降到最低，从现代治疗理念来看，预防为主已经贯穿于各种慢性疾病防治体系始末[8]。要做好有效的预防工作，这就针对医生的技术性提出了更加严格的各项要求，既要精通临床医学知识，又要注重对流行病学的掌握。倘若一个临床医生对流行传染病学专业运用知识、三级自主防控具体内容、公共卫生专业运用知识以及有关的健康教学培训模式都不够熟知，则难以开展疾病预防工作。在国际上，取得一个临床医学的学位后，再申请流行病学作为第二学位是很常见的情况。英国牛津大学临床流行病学研究、美国杜克大学临床流行病学研究所在临床流行病学方面的研究享有盛誉，就因为其中有许多优秀的临床医师都具有专门的流行病学知识。由此可知，若想让临床医师拥有足够的流行病学知识，就必须让他们的临床医学知识基础更加牢固，而流行病学相关知识则会为临床医学主题更添助力，这对进一步提升科研思维能力以及临床技能均颇有帮助[9]。

3 医学内部不同医学专科的整合

伴随着医学的发展，针对人体的认知也越来越有了更加清楚地了解掌握，而且在针对人体结构展开分析研究时，为方便对应性地进行医学分析研究，在医学系统根据人体结构的不同以及组织生理器官的不同等展开结构化的区分。如此一来，区分都是人为区分的方式，自然也受到大部分的医专家学者的认同。然而，尽管这样的分类越来越细，更加具有针对性，但是病症的发生却受太多的因素影响，不说人体本身构成的复杂性，外界病因的影响也会使得某一种症状出现多种不同的临床表现，比如外界社会、环境以及心理等方面的影响，同一种疾病也会变得病症有轻有重[10]。所以，针对本期医学专科的系统就表现得非常必要，要求从多个构成方面来思考，不可以再有停滞不前的专科，不然针对医学的发展而言，逐渐发展成为其的限制物。

3.1 症状的鉴别诊断需要多学科整合

临床医学上，常常会应用多类模式来对病患的问题症状展开诊治判断，希望在多元庞杂化的病痛种类中发现最匹配的一类，进而展开对应性的医学治疗。例如一些要求鉴定诊治判断的问题病症，都无法从单一学科专业运用知识来判断。在临床实践中，胸痛情况常被归因于胃食道反流病所致，这个时候就要多了解一些关于消化道的相关知识。如果出现胸痛，除了上述情况外，还会出现肋软骨炎、肺栓塞、颈椎病等疾病，这个时候就要求对骨骼体系和呼吸体系等多个层面的专业运用知识有很大的了解掌握。

3.2 疾病与多器官系统相互影响需要多学科整合

心血管内科、呼吸内科、内分泌内科、消化内科、风湿免疫科、血液科等均属于临床内科的范畴。人体是由多个相互依赖的器官构成的，只要某一个产生问题病症，非常有可能联动其周围更有甚者其他位置的组织生理器官产生异状，造成医疗病痛患者身体作用机能衰退，进而减少医疗病痛患者的日常生活综合质量。例如，夜间阵发性睡眠呼吸暂时停止综合征本来属于呼吸内科以及耳鼻喉科的问题病症，然而只要这类问题病症无法获取高效地遏制或越来越严重，也许会增加高血压的问题症状，造成医疗病痛患者预后更差。此外，对于冠状动脉疾病患者，如果出现了消化道出血，或者出现了消化道出血的患者，应该由消化科医师进行直接或辅助的处理；对于冠心病患者来说，糖尿病是一种高危症，糖代谢紊乱是一种常见的问题；然而，为了控制管理这类紊乱问题实际现象或者医学治疗糖尿病医疗病痛患者的冠心病，要求心内科和内分泌科的医生共同协作。因此，在医疗行业中，将多种医学手段联合应用于临床已经成为一种趋势。因此，为了维护肾功能的健康，必须实施严格的血压和血糖控制措施，以预防肾功能的恶化和肾衰竭的潜在风险。然而，在治疗过程中，要求心内科和肾内科的医师共同合作，才可以高效地对问题病症展开医学治疗，以达到最佳效果。相信未来多学科的交叉合作将会在临床工作中得到更广泛地应用。

3.3 医学与人文社会科学的融合

随着医学的发展，未来医学将会更多地融入人文社会科学，包括法学、哲学、心理学、管理学、伦理学等[11]。并且，这一模式还要求将疾病看作是与社会行为相独立的一个实体，同时还要求根据躯体（生化或神经生理）过程的异常来对行为的障碍进行解释，这与目前的医疗现状有很大的矛盾[12]。不过，医学模式也会随着时间、医学经验等的变化而出现改变，这也就成了当前的“生物-心理-社会”医学模式[13]，针对以前未曾重点提出的心理以及社会等影响因素展开的重点提出，逐渐认知了上述影响因素对病痛的作用影响。然而，过往生物医学方式长久的文化熏陶感染，包括理念沉淀处理，而且逐渐发展成为专科化的条件里，医生无法转变“见病变不见病痛总体、看病不看人”的心理思维方式。如此一来，简单的充分关注病变的全面处理，或只是从解剖以及局部组织生理器官功能的恢复调整方面来救助，常常会对医疗病痛患者的问题病症造成越来越多的并发症，更有甚者治好了前病，又产生了全新问题症状，但是上述新形成的问题症状又会由于没有能够及时、迅速、高效地发觉，医疗病痛患者的感觉不只身体不舒服，心理层面上也会比较难受。而些许医生以为医疗病痛患者本身患了“绿色植物神经功能紊乱”的问题病症，但是又不再展开后续接连医学治疗。

相关调查资料表明，很多患者在出现胸痛、胸闷、心悸等症状时，往往会选择心内科进行检查，但实际却没有器质性心脏病，而是因为患者本身情绪所影响，表现得过于焦虑、抑郁，或者由于过度惊吓的原因导致[14]。当然，也不全面去除确实体现出了心脏的疑难问题，但是许多时候医疗病痛患者的问题病症本来体现得不重，展开高效的预后举措手段，恢复调整的作用效果也会很优秀。但是，非常有可能由于给医疗病痛患者诊治的医生其自身的责任意识或医术缺乏，并未能全面解释说明医疗病痛患者的病情，更有甚者产生问题错误性的解释说明，而医疗病痛患者自身也不了解自身的问题病症为原因，也就肆意地展开医学治疗，进而造成过分医学治疗或者医疗病痛患者产生医源性心理问题。除此之外，一些医疗病痛患者在临床的诊治判断上早已确诊为心血管病痛，并且展开了对应性的医学治疗，并且医学治疗作用效果明显，无论如何展开医学治疗，最终总会有一些不可以根除的问题症状。并且上述问题症状只要在间断医学治疗时，又会产生恶化加重；之后又展开医学治疗，或者是应用心脏病的医学治疗用药，然而又没有作用效果。因此，部分心脏科医生会直接性的全面去除这类问题病症属于心脏病的概率性，也就不存在展开太多的全面处理，但是医疗病痛患者却一直感觉比较难受，又必须四处求医，造成医疗病痛患者身心受到创伤，家庭以及周围的环境也会受到不良的作用影响。但是，令人欣慰的是，在针对这种状况的问题病症，部分医学研究工作人员早已有了成功治愈的实践应用案例，即心内科的“双心医学方式”，这一方式在医学治疗问题病症的基础应用之上，与此同时对医疗病痛患者的心理病痛展开医学治疗，最终治愈了更多有心脏病问题症状的心理阻碍医疗病痛患者。

4 医学内外专科的融合

把学科性质相近的专科归并到同一器官系统疾病中去，有助于拓宽临床医学、学术思维及科学研究视野。例如，建立心脏中心，将心血管内外科全面整合为一个心血管科，这类多专业应用学科融合的医学方式从10年前就早已开始研究，通过了接近10年的探索和发展，早已被证明是一类十分成功的医学方式。学科整合让临床医生不只停留在开药或者手术的层面上，而是使他们对于疾病有了更加深入的认识与理解。如面对1例血管三支病变的病例，心内科医生可和心外科的医生讨论搭桥手术和药物治疗的利弊，以最终达成最优解决方案的共识。内外科联手对于患者是十分有益的，能够为患者寻找到一种最佳治疗方案。当前，不仅心血管内外科较好地完成了学科整合，消化内外科亦正在努力开展学科整合工作[15]。

5 现代医学教育需要整体医学教育模式

不仅医学模式需要多学科融合，现代医学教育也同样需要培养学生整体观思维模式[16]。医学生的教学培训不应该囿于过往针对不同组织生理器官体系病痛一一展开分析研究的教学培训模式，把医学专业运用知识按照不同专业应用学科系统规整处理分类的教学培训方式。如此一来，即使容易理解认知、易记，但是容易使学生把不同专业应用学科区别为显著的分布界限，相互孤立。因此，要实现临床医学专业人才培养目标和要求，就必须改变这种单一的教学模式和教学手段。现代医学教育要使学生能够认识到在疾病的治疗中，要有多学科相互配合的精神，并且具备初步分析身体各器官之间相互影响和作用的能力，以及初步分析外部环境、人文和心理等多重社会性复杂因素对疾病所产生的影响能力。

从历史的角度来看，科学合理的发展皆是一个螺旋提高的具体过程，在这过程里，科学合理的研究，经历了综合、分化、再综合的具体过程。临床流行传染病学就是这一全面整合的最终结果，多学科整合也将会推动临床医生对“治病救人”并不是只是“医学治疗病变”获取越来越多的考虑。医学多学科整合表现出科学正朝向整体性，也可从中看到回归淳朴的“以人为本”的医疗理念。医疗服务创新要始终贯彻“以人为本”的就诊体验，要将患者的满意度作为首要关注点，医院要开设心理干预科室，当有些患者出现心理障碍的时候，心理医生要积极与其沟通交流，积极排解其内心的顾虑，以良好的心态来迎接治疗方案。医院始终秉承“以人为本”的服务宗旨，将患者的需求放在首位，提升患者的治疗体验，要重视“患者”而轻视“看病”，构建医疗服务创新协调发展态势。