“大质控”理念下医疗质量管理体系的构建与实践探索

王飞 张春燕 张付静 孙静茹 王卓

2021年是“十四五”开局之年，国家先后印发了《关于推动公立医院高质量发展的意见》《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》等相关文件，标志着公立医院已进入了高质量发展的高速路[1-2]。2021年10月，国家卫生健康委办公厅《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》国卫办医发[2021]19号（以下简称《2020年版细则》）的印发，旨在指导医院加强自身建设和日常管理，明确目标和方向，促进医院实现高质量发展[3-4]。《2020年版细则》要求医院要有健全的医疗质量管理体系，有明确的体系架构内容及运行机制，并体现院、科两级责任制[2]。但由于我国医院质量管理的研究与实践起步较晚，存在质量管理流程不科学、队伍能力不足、信息化程度低等问题[5]。目前医院医疗质量管理并没有一个成熟的管理运行模式，也缺乏一套完整的医疗质量管理体系[6]。而医疗质量管理体系完善与否影响着医院质量与安全管理措施的具体实施，影响着公立医院的高质量发展。医院结合“大质控”管理理念，构建了闭环式的医疗质量管理体系，基于实践积极探索体系高效运行管理措施，为新时期公立医院高质量发展注入了新的管理机制和管理手段。

1 医疗质量管理体系的构建基础

“大质控”包括与医院全面质量管理有直接或间接关系的一切质量控制行为，它改变了以前各分系统、各部门单纯闭合性质量运行模式，使质量管理条款分割、信息零碎、缺乏全面整体状况等情况得到改善，是一种全方位的系统质量管理模式[7]。医院的“大质控”本质就是全面质量管理（total quality management，TQM），体现的是全员参与、全过程、全方面的质量管理[8]。医院基于“大质控”理念，结合《2020年版细则》要求，建立了闭环式的医疗质量管理体系。

1.1 医疗质量管理组织体系

医院搭建委员会→各职能部门→科室医疗质量管理工作小组→科室各QC小组的四级质量管理组织体系。依据《2020年版细则》医疗质量管理委员会下设医疗质量与安全、临床用血、医疗技术临床应用、护理管理、药事管理与药物治疗学等12个二级相关管理委员会。医疗质量管理委员会主要负责决策、控制，制定本机构医疗质量持续改进计划、管理目标、实施方案并组织落实。各相关管理委员会负责研讨本领域内质量管理相关问题，定期向医疗质量管理委员会进行汇报；各职能部门履行相关领域质量管理职能，质控处作为医疗质量管理专门部门，负责对职能部门履职情况进行监督、评价、反馈。科室医疗质量管理工作小组负责科室全面质量管理工作，科主任为第一责任人，每月组织科室自查自评工作。科室各QC小组要求覆盖科室全员，主要对科室各 “危险点”与“关键点”以及诊疗活动各环节进行自查和监控，确保发现问题、及时反馈整改。

1.2 医疗质量管理标准体系

医疗质量管理标准是医院进行医疗质量管理的依据，是提高医疗质量管理水平的重要手段[9]。全院层面加强制度、标准学习，包括《医疗质量安全核心制度》《医疗质量管理办法》《三级综合医院评审标准》等内容。医院内部建立医院规范化规章制度、管理流程，成立医院规章制度管理委员会，负责审核医院规章制度、流程、预案等，各职能部门依据国家卫生法律法规行业标准，修订相关领域的管理制度、流程、应急预案等，统一提交医院规章制度管理委员会审核通过，由医院管理办公室统一印发。科室层面的工作制度、流程、应急预案、诊疗指南、操作规范等，按照规范的标准作业程序（standard operating procedure，SOP）文件格式，由各临床科室编写，在相关业务管理部门备案，提交医院汇编成“业务科室医疗质量管理手册”，各临床医技科室严格执行，相关业务部门及医院专门质量管理部门负责对执行情况进行督导、评价，确保标准落地见效。

1.3 医疗质量管理指标体系

质量评价指标化是医院从粗放式行政管理向精细化管理转变的必经之路。医院结合国家医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS）指标体系、三级公立医院绩效考核指标体系、三级综合医院评审标准（2020年版）山东省实施细则指标手册、《各省（区、市）推进公立医院高质量发展评价指标》等指标体系[10-12]，建立了院级医疗质量管理指标体系（97项），共包括4个一级指标、14个二级指标、97项三级指标，涵盖了医疗服务能力、医疗质量与安全、运行效率及综合管理4个维度指标，同时将院级指标分解至科室层，结合各专业（专科）类指标及医疗技术类指标，制定各科室个性化质量管理指标体系，设定指标目标值或目标导向，引导科室运用数据标查找短板，持续提升科室精细化管理水平。

1.4 医疗质量管理监测、评价/反馈体系

医院强化数据指标监测信息化功能，降低医疗质量的管理成本[13]。医院基于医院医疗质量管理指标体系研发了重点疾病、重点手术、病历质量、单病种、临床路径、科室综合质量及疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）管理等八大信息化质量管理平台，实现了医疗质量管理的实时监测、预警、评价功能。质控处定期对质量管理体系运行、指标完成、医疗服务绩效等开展评价工作，为医院管理、科室发展决策和质量持续改进提供了更加精准的数据支持。同时院内建立了包括办公自动化（office automation，OA）平台、单病种、临床路径、质量指标、综合质量考核以及质控小组活动六大质量管理反馈模块，帮助科室以反馈问题为导向，运用PDCA循环，持续改进。

1.5 医院综合质量目标考核体系

医院突出以质量为基础的绩效考核，实现安全、优质、高效、低耗的组织战略目标，建立质量绩效激励机制。医院引入目标管理、关键绩效指标（key performance indicators，KPI）、DRG管理工具，修订了《临床科室综合质量绩效考核实施方案》，实施方案明确了质量绩效考核组织架构及考核细则，其考核领导小组由医院主要负责人任组长，质量相关部门负责人任副组长，涵盖了质控处、医务处、护理部、药学、院感、医保科、党办、病案、设备等10个质量考核小组，每月将评价结果上报运营部，通过考核将医院组织战略目标逐级分解，层层传递给医院全体员工，实现全员参与组织战略目标的实现。

2 医疗质量管理高效运行的实践探索

2.1 充分发挥医院专门质量管理部门作用

医院全面质量管理是一项长期、复杂和艰巨的工作[14]。“大质控”质量管理模式运行，应做好质量管理顶层设计，明确专门质量管理部门职责、定位。医院充分发挥专门质量管理部门的统筹协调作用，保障管理体系有效运行，质控处作为医院专门质量管理部门，由院长直接分管，负责承接、配合各级质控组织开展工作，统筹各部门工作和体系运行工作，确保多部门协作高效率，持续推动医院医疗质量管理工作持续改进。

2.2 创新质量监督机制，建立四级质量督导检查机制

建立院级-职能部门-科室-QC小组四级质量督导检查机制。第一级，科室QC小组采取定期检查、重点检查和随机抽查相结合的方式对科室临床诊疗服务全过程，尤其是对各风险点进行监督检查，鼓励一线员工自查、互控。第二级；科室医疗质量管理工作小组每月组织开展科室质控活动并做好记录，活动内容包括但不限于指标完成情况、职能部门监管、科室自查、上月存在问题持续改进等情况。第三级，质量相关职能部门。每月质控、医务、护理、院感等开展常规检查和专项检查，质控处对其履职情况进行督导。第四级，院级质控督查。院长带领各职能部门，每周三深入临床进行行政查房，各职能部门通报专项督查结果，以问题为导向，督导科室持续改进。

2.3 标准引领、加强重点部门、薄弱环节的检查和评估

以新版评审标准为准绳，将标准贯穿到日常管理过程中。重点加强对急诊、手术室、ICU、输血科、麻醉科、检验、病理等重点部门的质量管理，主管职能部门每月至少检查一次，质控处对职能部门履职情况进行定期督导、评价、反馈，针对问题限期整改。针对ICU、围手术期、输血患者及药物管理等质量关键环节、薄弱环节制定规范的管理流程和工作制度，有明确的监控指标和内容[15]。严格落实十八项医疗核心制度，制定督查表，明确各项制度的检查方法和扣分标准，定期进行追踪检查，并将落实率纳入院、科级质量管理指标体系。

2.4 抓好质量管理教育与培训，提高质量管理意识及管理效能

根据《2020年版细则》要求，质控处做好医院质量管理知识、医疗质量管理工具、数据管理与统计分析等内容的培训，致力于培养建设一批医疗质量管理专业人才队伍，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的重要作用[16]。同时医院建立了质管团队微信群，利用新媒体做好日常的宣传、培训和指导，多途径营造医疗质量安全氛围，全员树立质控意识，培育人人关注、人人知晓、人人实践的医疗质量安全文化。

2.5 加大项目管理力度，熟练运用质量管理工具提升医疗质量管理工作效率

在医院大质控管理过程中，强调多维质量管理工具的运用，鼓励各科室积极开展持续改进项目。2021年以来国家卫健委组织制定了年度国家医疗质量安全改进目标及各专业质控工作改进目标，为做好各目标改进，医院拟定并印发《医院关于落实国家医疗质量安全改进目标实施方案》，将改进目标以持续改进项目的形式稳步推进，并将持续改进项目开展率与4个阶段完成率纳入各科室医疗质量管理指标体系，提升科室一线员工发现、解决问题的能力，促进医院整体质量管理效能提升。

2.6 加大数据的挖掘分析与利用，强化信息化支撑作用

加强医院管理数据中心建设，做好质量管理指标的信息化监测，通过设置质控点，加强对监测异常指标进行预警、分析、反馈及纠正；医院通过医院管理信息系统（hospital information system，HIS）平台每月对科室质量指标的分析与反馈，每半年开展院级质量管理指标分析评价，每年对院科两级指标达标率进行排位，形成质量分析报告，让医院、科室管理者基于各项数据找出管理的问题及难点，以此为切入点，助力医疗质量管理向精细化管理转变。

2.7 建立奖惩激励约束机制，充分发挥绩效考核的杠杆作用

医院将科室、医务人员医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核及聘任、医师晋升、评先评优的重要指标，每年选出10个“先进质量管理活动小组”、20名“优秀质量管理活动小组质控员”给予奖励，同时将常态化督查与科室综合质量考核挂钩，全院10个质量考核小组对医院质量管理进行监管、考核，评价结果与财务奖惩挂钩，加大违规惩罚力度，有效发挥绩效考核指挥棒作用，增强员工的自律意识，变要我管为我要管，主动提高医疗质量，确保患者安全。

3 管理效能

“大质控”理念下医院医疗质量管理体系的构建与高效运行，一方面改善了医院内部管理，医院医疗服务能力及医疗质量不断增强，DRG组数，消费者用药信息（customer medicine information，CMI）值提高，病种结构优化，三、四级、微创手术比例逐年上升，疑难危重收治比例逐步提高、低风险死亡率维持在0.01%以下，医疗安全得到保障；医院成本管控效率提高，万元收入能耗支出与平均住院日下降，医务人员、患者满意度逐步提升。另一方面提高了医院行业影响力，2018年获中国医院质量管理（医疗）优秀奖，2020年荣获绩效管理典型案例，医院连续4年进入全国地级市百强医院排名前五位，2018—2021年三级公立医院绩效考核成绩均荣获“A”级优秀成绩，很多”兄弟医院“也借鉴本研究的管理模式推动了医院质量管理体系的建设。

“大质控”作为一个新理念、新举措、新机制、新手段，对新形势下医疗质量提档升位起到促进作用，对医院变革与发展起到推进作用[17]。完善的医院医疗质量管理体系有利于实现医院“安全、优质、高效、低耗”的最高宗旨，有利于为患者提供高质量的医疗服务，有利于实现社会效益和经济效益的有效统一。下一步医院将加大医疗质量管理体系运行效能的监督，以评审为抓手，以数据为依据，做好日常大质控的引导，以问题为导向做好科室多部门的协调，助力医院实现高质量发展。