开颅血管搭桥联合介入栓塞在小脑后下动脉动脉瘤患者治疗中的效果评价

邵明辰

（焦作市第二人民医院神经外科二区，河南 焦作 454000）

小脑后下动脉动脉瘤（PⅠCAA）为原发性颅内肿瘤，占后循环动脉瘤的20%，发病率随着生活方式变化呈升高趋势。绝大部分PⅠCAA 病人没有明显临床症状和体征，少数患者由于动脉瘤压迫到邻近的神经或者是脑部结构而出现相应的临床症状或者是体征。PⅠCAA 具有较高致残率及致死率，威胁患者生命安全[1]。肿瘤夹闭术作为常用治疗方案，开颅操作易引发颅内压急剧下降，导致动脉瘤破裂，术中出血影响术野，增加操作难度，同时盲目操作会导致颅神经损伤，影响患者预后[2]。因此探究安全可靠的手术方案对改善PⅠCAA 患者预后尤为重要。

近年快速恢复理念不断完善，血管介入栓塞逐渐应用于脑肿瘤的临床治疗。汪娇等[3]研究显示，单独介入栓塞治疗彻底栓塞难度较大，术后存在复发风险。而血管搭桥可重建颅内血液循环，避免远端组织长时间缺血损伤脑组织，对延长血管介入治疗时间具有积极作用[4]。本研究进行对照分析，旨在从预后效果、神经损伤及安全性等方面探究开颅血管搭桥联合介入栓塞术的应用价值，以期丰富PⅠCAA 的治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年2 月我院62 例小脑后下动脉动脉瘤患者作为研究对象。

纳入标准：均经血管造影（DSA）确诊为PⅠCA动脉瘤；符合血管搭桥联合介入栓塞手术指征；生命体征稳定；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并脑梗死、其他恶性肿瘤患者；Hunt-Hess 分级＞Ⅳ级；多发动脉瘤患者。本研究经我院伦理委员会审核批准。

采用随机数字表法将患者分为观察组（n＝31）和对照组（n＝31）。观察组男12 例，女19 例；年龄42～59 岁，平均50.33±4.11 岁；动脉瘤直径1.3～5.6 cm，平均3.55±0.88 cm；Hunt-Hess分级：Ⅱ级10 例，Ⅲ级18 例，Ⅳ级3 例。对照组男10 例，女21 例；年龄43～60 岁，平均50.86±3.90 岁；动脉瘤直径1.5～5.8 cm，平均3.84±0.68 cm；Hunt-Hess 分级：Ⅱ级9 例，Ⅲ级17 例，Ⅳ级5 例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组常规行开颅夹闭术：患者麻醉、取位均同观察组。采用头架固定，后正中行切口，于横窦小脑半球钻孔，去骨瓣。控制颅内压，分离蛛网膜，于小脑与延髓间隙进入，清除第四脑室血肿，沿小脑后下动脉追踪动脉瘤。采用临时瘤夹阻断跨壁血压，调整动脉瘤夹位置，直至动脉瘤彻底夹闭。

1.2.2 观察组

观察组行开颅血管搭桥联合介入栓塞术：行DSA 明确载瘤动脉，采用多普勒血流分析仪确定周围动脉循环代偿状态，患者俯卧位给予全身麻醉，远外侧入路进行血管搭桥。TCD 检查搭桥血管枕动脉直径及血流量，显微镜下游离枕动脉后并采用肝素化盐水冲洗。游离枕下骨瓣，显微镜下牵拉小脑后下动脉微端并将其与枕动脉进行端侧吻合。血管造影确认搭桥血管吻合畅通良好，分层缝合肌层，保护搭桥血管。然后进行介入栓塞术。介入栓塞术：以Seldinger 法经股动脉穿刺并将6F 导引导管置入椎动脉颈段末端。依据肿瘤位置及载瘤动脉直径选择合适微导管，经引导置入至载瘤动脉并使远端至动脉瘤内，确定弹簧圈位于瘤腔，释放弹簧圈，直至动脉瘤填塞紧密，并经DSA 确定动脉瘤填塞满意。

1.3 观察指标

1.3.1 预后效果

术后3 m 采用格拉斯哥预后量表（GOS）进行评估，良好：5 分，血管造影显示动脉瘤基本消失，轻度缺陷，但不影响生活；一般：4 分，血管造影存在动脉瘤，轻度残疾但能独立生活；差：≤3 分，预后效果差，重度残疾或存在死亡风险。良好、一般计入优良率。

1.3.2 神经损伤因子

采集患者术前及术后3 d、7 d 外周静脉血3 mL，常温静置离心分离血清。

以酶联免疫吸附试验测定血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase3）水平。

1.3.3 并发症情况

分析对比两组的并发症发生情况，包括血管痉挛、再出血、肺部感染、脑积水。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0 进行数据分析，计数资料采用n（%）描述，行χ2检验。计量资料以（±SD）描述，以独立样本或配对t检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 开颅血管搭桥术联合介入栓塞术改善预后效果

观察组预后优良率为96.77%，对照组预后优良率为74.19%，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组预后效果对比[n（%）]

2.2 开颅血管搭桥术联合介入栓塞术降低神经损伤因子水平

术前两组血清NSE、MMP-9、Caspase3 水平比较，无显著差异（P＞0.05）；两组术后3 d、7 d血清NSE、MMP-9、Caspase3 水平低于术前（P＜0.05）；术后3 d、7 d 观察组上述指标水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 手术前后各时间神经损伤因子水平对比（±SD）

表2 手术前后各时间神经损伤因子水平对比（±SD）

注：与治疗前相比，△P＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

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2.3 开颅血管搭桥术联合介入栓塞术不增加并发症

观察组脑血管痉挛2 例，肺部感染2 例，脑积水1 例，并发症总发生率为16.13%（5/31）；对照组脑血管痉挛2 例，再出血2 例，肺部感染4例；脑积水1 例，并发症总发生率为29.03%（9/31）.两组并发症总发生率比较，无显著差异（χ2＝1.476，P＝0.224）。

3 讨论

PⅠCAA 为原发性颅内肿瘤，具有较高致残率及致死率，威胁患者生命安全。肿瘤夹闭术作为常用治疗方案，开颅操作易引发颅内压急剧下降，导致动脉瘤破裂，术中出血影响术野，增加操作难度，同时盲目操作会导致颅神经损伤，影响患者预后。因此探究安全可靠的手术方案对改善PⅠCAA 患者预后尤为重要。

介入栓塞属于微创疗法，能减轻组织损伤，安全性较高[5]。而血管重建术可避免脑组织长时间缺氧、缺血造成的损伤，可为介入栓塞的临床实施创造条件[6]。本研究尝试将颅外血管搭桥联合介入栓塞术用于PⅠCAA 治疗，结果显示，观察组预后优良率高于对照组，可见该方法可有效改善患者预后，考虑原因可能是：相较于肿瘤夹闭术，介入栓塞减轻正常脑组织损伤，联合血管搭桥可避免脑组织因手术操作导致长期缺血、缺氧造成永久性伤害。另外，本研究显示，观察组并发症发生率少于对照组，说明颅外血管搭桥联合介入栓塞术对提高治疗安全性具有积极作用，但两组间比较无显著差异，可能与本研究样本量较小有关。脑动脉瘤发病会阻断血液，导致脑组织缺氧缺血，促使多种细胞因子合成与分泌。因此，临床常以血清相关指标浓度辅助病情诊断及预后判定[7-8]。NSE 主要分布于细胞质中，脑组织损伤会导致脑脊液及血液中NSE 呈高表达状态，其浓度变化与脑组织损伤密切相关。动脉瘤机体活化MMP-9 降解动脉瘤壁细胞外基质，导致动脉瘤的发生，有研究[9]表明，动脉瘤患者MMP-9 浓度越高，脑组织损伤越严重。Caspase3 是导致细胞凋亡的直接因子，文献报道[10]显示，Caspase3 浓度与动脉瘤的破裂密切相关。

本研究显示，观察组术后3 d、7 d 血清NSE、MMP-9、Caspase3 水平低于对照组，提示颅外血管搭桥联合介入栓塞术能抑制血清相关因子表达，有助于改善患者预后。分析认为：介入栓塞术阻断瘤囊血供的同时保留载瘤动脉，可在血管内操作，损伤较轻，同时联合术前血管搭桥改善患者局部血供，有助于改善患者预后。

综上可知，开颅血管搭桥联合介入栓塞治疗PⅠCAA 预后效果显著，作用机制可能与该术创伤轻微，能抑制神经损伤因子表达相关，同时术式安全性较高，但研究样本量较小，有待扩大样本做进一步分析。