前交叉韧带损伤患者经前内与胫骨入路重建术的应用对比

何善

（宁陵县中医院骨科，河南 宁陵 476700）

前交叉韧带为维持关节稳定性的重要韧带组织，一旦出现损伤可引起膝关节剧烈疼痛，影响关节活动，甚至引发创伤性骨关节炎[1]。前交叉韧带损伤为常见的膝关节运动损伤，多见于运动员、中青年。其典型症状为膝关节疼痛、肿胀、行走困难[1]。需及时有效治疗以促进功能恢复，改善生活质量。

目前，临床常应用关节镜下韧带重建术治疗前交叉韧带损伤，可利用自体韧带或人工韧带作为移植材料重建韧带，恢复膝关节稳定性。经前内侧入路与经胫骨入路是关节镜下韧带重建术的常见入路方式，均可达到重建韧带的目的，但两种入路方式的骨道建立步骤、中心点选择等存在差异，且临床发现选择不同入路进行韧带重建的患者术后膝关节功能恢复情况及并发症发生情况存在差别[2]。推测术后预后情况与手术入路方式的选择有关，但何种入路方式可有效改善术后膝关节功能，降低并发症发生率尚未明确。

基于此，本研究通过回顾性分析对比不同入路方式行关节镜下韧带重建术在前交叉韧带损伤患者中的影响效果，为临床入路的选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018 年1 月－2022 年12 月于本院骨科行关节镜下韧带重建术且已完成6 m 随访的65 例前交叉韧带损伤患者资料。

纳入标准：单侧损伤；符合《外科学（第9版）》[3]中前交叉韧带损伤相关诊断标准，且经MRⅠ影像学检查确诊；接受关节镜下韧带重建术；临床资料完整。排除标准：多处韧带损伤；既往有韧带重建或其他膝关节手术史；骨关节炎；血液系统疾病；严重心、肺、肝、肾疾病；认知功能障碍。

依据不同入路分为经前内侧组（34 例）及经胫骨组（31 例）。经前内侧组男21 例，女13 例；平均年龄（35. 76±5. 79）岁；平均体重指数（22.81±2. 46）kg·m－2；损伤侧别：左侧18 例，右侧16 例；致伤原因：交通事故12 例，运动损伤22例；平均手术时间（126. 97±4. 66）min；平均术中出血量（61. 56±8. 07）mL。经胫骨组男18 例，女13 例；平均年龄（34. 90±5. 86）岁；平均体重指数（23. 06±2. 19）kg·m－2；损伤侧别：左侧15例，右侧16 例；致伤原因：交通事故12 例，运动损伤19 例；平均手术时间（128. 71±4. 47）min；平均术中出血量（60. 65±9. 49）mL。两组一般资料无显著差异（P＞0. 05）。

1.2 方法

所有患者均接受硬膜外麻醉，取仰卧位并屈膝悬吊接受关节镜下韧带重建术。在此基础上，两组采用不同的治疗方法。

1.2.1 经前内侧组

使用关节镜探查患者病灶情况，建立股骨骨道：依据患者韧带损伤时间选取不同股骨骨道中心点（韧带损伤时间＜1 m 以前交叉韧带损伤股骨端足印区中点为定位点；韧带损伤时间≥1 m以外侧髁间嵴下方分叉嵴中点为定位点），患者屈膝120°，通过前内侧应用4. 5mm 空心钻以定位点为导向进行股骨骨道钻取，测量骨道长度和移植肌腱束直径。根据所得数据进行股骨粗骨道钻取。建立股骨骨道完毕后建立胫骨骨道：胫骨骨道中心点依据患者韧带损伤时间进行选择（韧带损伤时间＜1 m 以股骨骨道中心点为胫骨骨道中心定位点；韧带损伤时间≥1 m 选取经外侧半月板前角游离缘的切线与胫骨内、外侧髁间嵴中点的前后垂直线的交点前2－3 mm 为定位点），确定定位点后进行胫骨骨道钻取，应用点对点定位器与胫骨纵轴呈50°、矢状面呈25－35°角进行。

1.2.2 经胫骨组

首先建立胫骨骨道：以胫骨内、外侧髁间嵴中点的前后垂直线与经外侧半月板前角游离缘的切线交点为胫骨骨道中心点，钻取方式同经前内侧组一致。建立股骨骨道：在胫骨骨道中插入5 mm 股骨后壁定位器，使用4.5 mm 空心钻钻取股骨骨道并对骨道长度进行测量。依据移植肌腱束直径钻取股骨粗骨道。将4－6 股长度在6－7.5 cm 的自体股薄肌按照胫骨－股骨顺序置入，采用螺钉栓桩固定胫骨、Endobutton 固定股骨，确定关节稳定后放置引流管。

所有患者均完成每月1 次随访，共6 m。

1.3 观察指标

1.3.1 Lysholm 膝关节评分

采用Lysholm 膝关节评分[4]：共100 分，由以下8 个项目组成：膝关节疼痛、交锁、支撑、跛行、不稳定、肿胀、下蹲、爬楼梯情况，分数越高表明膝关节功能越好。

1.3.2 IKDC 评分

采用ⅠKDC 评分[5]：共100 分，由以下3 个项目组成：膝关节僵硬、疼痛及关节功能，分数越高表明患者膝关节功能越好。

1.3.3 关节活动度

在肢体放松状态下测量，以膝关节的主动屈曲度为观察指标，使用关节角度尺进行测量，角度越大表明患者膝关节活动度越好。

1.3.4 并发症

收集患者随访期间感染、关节血肿、下肢深静脉血栓并发症发生情况。

1.4 统计学方法

利用SPSS 25. 0 统计学软件，将所有计量资料进行Shapiro－Wilk检验，符合正态性分布的计量资料用±SD 表示，组间比较用独立样本t检验，组内用配对样本t检验；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，若期望值＜5，采用连续校正卡方检验；P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Lysholm 膝关节评分

术后3 m、术后6 m，两组Lysholm 膝关节评分均升高，且经前内侧组Lysholm 膝关节评分显著大于经胫骨组（P＜0.05）。见表1。

表1 Lysholm 膝关节评分对比（±SD，分）

表1 Lysholm 膝关节评分对比（±SD，分）

注：与同组术前对比，aP＜0.05。

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2.2 ⅠKDC 评分

术后3 m、术后6 m，两组ⅠKDC 评分均升高，且经前内侧组ⅠKDC 评分显著高于经胫骨组（P＜0.05）。见表2。

表2 IKDC 评分对比（±SD，分）

表2 IKDC 评分对比（±SD，分）

注：与同组术前对比，aP＜0.05。

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2.3 关节活动度

术后3 m、术后6 m，两组关节活动度均增加，且经前内侧组关节活动度显著大于经胫骨组（P＜0.05）。见表3。

表3 关节活动度对比（±SD，°）

表3 关节活动度对比（±SD，°）

注：与同组术前对比，aP＜0.05。

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2.4 并发症

术后6 m 内，经前内侧组并发症发生率显著低于经胫骨组（P＜0.05）。见表4。

表4 并发症发生率对比n（%）

3 讨论

关节镜下韧带重建术具有损伤小、恢复快等优势，在前交叉韧带损伤的治疗中效果明显[1]。在韧带重建的过程中，由于前交叉韧带在股骨处的附着点与膝关节活动轴更为接近，股骨骨道的准确定位对术后膝关节功能的恢复十分关键[1]。但不同入路对股骨骨道的定位存在差别，因此选择更为安全的入路进行骨道的定位及制备是手术成功的关键因素之一。

本研究结果表明，两种入路均可改善患者膝关节功能，但经前内侧入路方式可获得明显改善效果。分析其原因，经胫骨入路需在胫骨骨道建立的基础上建立股骨骨道，会受到胫骨隧道的限制，很难定位到准确的解剖位置，并且重建后的韧带会受到股骨髁的撞击[1,6]。而采用经前内侧入路进行韧带重建时，无需经过胫骨骨道即可完成股骨骨道的定位点选取及建立，可依据患者个体的外侧髁间嵴或分叉嵴作为解剖标志，灵活进行精准定位，并且能够依据患者情况进行个体化重建，显著改善膝关节功能[6]。

本研究发现应用经前内侧入路方式可获得更为明显的膝关节活动度改善效果。分析其原因，经胫骨入路在建立胫骨骨道时位置偏后且股骨止点偏上，导致进行韧带重建时移植物的角度无法达到垂直，韧带损伤的解剖结构无法得到完全恢复，进而减小关节活动度[6]。而前内侧入路能够将韧带解剖足印区进行覆盖，降低股骨骨道倾斜度，从而使得韧带止点解剖结构得到良好的恢复，且减少移植物沿隧道轴方向出现伸缩性移动，增强关节稳定性，进而改善关节活动度[6]。

此外，本研究发现与经胫骨入路相比，应用经前内侧入路可降低术后并发症发生率。分析其原因，经胫骨入路进行骨道建立时易出现止点不匹配情况，且经胫骨入路会减小胫骨骨道倾斜程度，导致骨道变短，增加胫骨前侧皮质骨折风险，术后并发症发生风险更大[1,6]。而经前内侧入路无需考虑股骨骨道定位，可选择偏前的胫骨解剖止点进行定位，能够更好地恢复韧带止点解剖结构，术后恢复较好，并发症发生风险降低[1,5]。

综上所述，前交叉韧带损伤患者应用经前内侧入路进行关节镜下韧带重建术可明显改善膝关节功能，减少并发症发生，具有较高安全性。