慢性乙肝合并妊娠患者血清HBV pgRNA、HBsAg 表达与妊娠结局的相关性研究

韩艳杰

（周口市人民医院妇产科，河南 周口 466000）

慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）是一种全球性肝脏疾病，由乙肝病毒（Hepatitis B virus，HBⅤ）感染引起，目前全球约有2.4 亿感染者，每年约60 万人死于HBⅤ感染导致的终末期肝病或肝细胞癌[1]。母婴传播已经成为HBⅤ传播的主要方式，CHB 合并妊娠对于母体及胎儿的影响较大[1]。因此为降低HBⅤ感染导致的不良妊娠结局，需要注意监测HBⅤ感染及其与妊娠结局的相关性。研究发现，共价闭合环状 DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）是HBⅤ复制的关键步骤[2]，但临床上暂无有效方法彻底清除cccDNA，且cccDNA 检测为有创检测，取材困难、操作繁琐，难以广泛开展。HBⅤ前基因组RNA（HBⅤ pregenomic RNA，HBⅤ pgRNA）是肝细胞核中cccDNA 转录产生，能反映肝细胞cccDNA 水平，且血清pgRNA 检测简单方便，具备可推广性[3]。

乙肝表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）是HBⅤ部分的蛋白质外壳，本身不具有传染性，但有抗原性，是HBⅤ感染的标志之一[4]。HBsAg 是以cccDNA 为模板表达的病毒蛋白，研究发现，血清HBsAg 水平能反映肝内HBⅤcccDNA 的下降程度和转录活性[4]。

因此，本研究通过检测CHB 合并妊娠患者血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表达水平，探究HBⅤpgRNA、HBsAg 与妊娠结局的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准。收集2019.03～2022.03 确诊为CHB 的孕妇135 例作为研究对象，所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 更新版）[5]。

纳入标准：①受试者均为育龄期女性，既往月经规律，停经史明确，入院经B 超检查确定胎龄；②乙肝的诊断，以下任何一项为阳性即可诊断：血清HBs Ag 阳性或发现HBⅤ DNA、肝内HBcAg 和（或）HBsAg 阳性或HBⅤ DNA 阳性、血清HBc-ⅠgM 阳性；③肝功能异常：TBⅠL＞17.1 pmol·L-1、血清ALT＞40 U·L-1、血清AST＞40 U·L-1[6]；④知情同意书。排除标准：①患有自身免疫性肝炎、脂肪性肝炎、酒精肝、药物性肝炎等肝病；②临床资料不完整；③存在严重的心肺肾等器官的功能障碍；④丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝炎等类型的肝炎。

根据肝功能是否存在异常将肝功能异常孕妇分为CHB 组（32 例）；肝功能正常孕妇分为携带组（103 例）。收集受试者低密度脂蛋白胆固醇（Low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、体质量指数（Body mass index，BMⅠ）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、孕周、孕次、总胆红素（Total bilirubin，TBⅠL）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、总胆固醇（Total cholesterol， TC）、丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）等一般资料。

两组间年龄、BMⅠ、孕周、孕次、TC、TG、LDL-C、HDL-C 差异无统计学意义（P＞0.05）。与携带组相比，乙肝组ALT、AST、TBⅠL 水平显著升高（P＜0.05）。见表1。

表1 一般资料对比 ( ±SD)

表1 一般资料对比 ( ±SD)

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续表1

表1 一般资料对比 ( ±SD)

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1.2 方法

1.2.1 血清样本的采集与保存

抽取CHB 孕妇妊娠32-36 w 肘静脉血，离心，取上清液，置于-80℃冰箱中保存备用。

1.2.2 肝功能及血清HBsAg 表达水平的检测

采用HⅠTACHⅠ 7600 全自动生化分析仪测定AST、ALT、TBⅠL 水平；采用化学发光微粒子免疫检测法测定受试者血清HBsAg 的水平。人AST、ALT、TBⅠL 试剂盒（货号MM-2112H2、MM-0443H2、MM-2134H2）购自广州市超博科技有限公司；人HBsAg ELⅠSA 试剂盒（货号EH4002）购自武汉菲恩生物公司。

1.2.3 血清HBV pgRNA 的检测

磁珠法从血清中（250 μL）抽提核酸，纯化病毒RNA，然后在定量PCR 仪上进行反转录和扩增。人HBⅤ pgRNA 试剂盒（货号XGR6793）购自上海西格生物公司。

1.3 统计学方法

SPSS 17.0 进行统计分析。计量资料如HBVpgRNA、BMⅠ、TBⅠL 以（±SD）表示，采用独立样本t检验；计数资料如ⅠUGR、早产儿用n(%)表示，采用2χ检验。不良妊娠结局影响因素采用多因素Logistic 回归分析；受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve，ROC）分析血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表达水平预测不良妊娠结局的价值。P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表达水平比较

两组患者血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表达水平比较结果显示，CHB 组的各项指标均明显高于携带组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 HBV pgRNA、HBsAg 表达水平比较 (±SD)

表2 HBV pgRNA、HBsAg 表达水平比较 (±SD)

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2.2 两组的不良妊娠结局对比

与携带组相比，CHB 组孕妇ⅠUGR、早产儿、胎儿畸形、产后出血、胎死宫内的发生率均升高（P＜0.05）。见表3。

表3 受试者发生不良妊娠结局的分析 [n(%)]

2.3 不良妊娠结局影响因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量ALT、AST、TBⅠL、HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平为自变量，以不良妊娠结局为因变量，纳入多因素Logistic 回归分析，HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平偏高是CHB 合并妊娠患者发生不良妊娠结局的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 不良妊娠结局的影响因素分析

2.4 ROC 分析血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表达水平预测不良妊娠结局的价值

ROC 分析结果显示，HBⅤ pgRNA 预测CHB合并妊娠患者发生不良妊娠结局的曲线下面积（Area under the curve, AUC）为0.839（95%CⅠ：0.757-0.921），截断值为6.82 log10copies·mL-1，敏感度分别为70.9%，特异度分别为96.4%；HBsAg 预测CHB 合并妊娠患者发生不良妊娠结局的AUC 为0.815（95%CⅠ：0.730-0.900），截断值为3.96 log10IU·mL-1，敏感度分别为72.7%，特异度为87.3%；联合并联实验检测预测CHB 合并妊娠患者发生不良妊娠结局的AUC 为0.935（95%CⅠ：0.914～0.975），敏感度为96.3%，特异度71.5%。见图1。

图1 ROC 分析血清HBV pgRNA、HBsAg 表达水平预测不良妊娠结局的价值

3 讨论

母婴垂直传播是我国HBⅤ传播的主要途径[1]。HBⅤ感染增加孕妇胚胎停育、胎膜早破、产前出血、妊娠糖尿病等妊娠并发症的发生风险[1]。因此，降低CHB 合并妊娠患者风险，减少不良妊娠结局发生成为研究重点。

HBⅤ是一种DNA 病毒，包含一个双链形成的松弛环状DNA（relaxed circular DNA, rcDNA）和病毒蛋白质外壳，在酶的作用下，rcDNA 可转化为超螺旋结构的cccDNA，以cccDNA 作为模板，可以转录生成HBⅤ pgRNA。HBⅤ pgRNA 在逆转录酶等作用下，逆转录为新的rcDNA，其中一部分rcDNA 与病毒蛋白装配成完整的新的HBⅤ，释放到细胞外，并侵袭健康的肝细胞[2-3]。但由于cccDNA 检测需要进行肝脏穿刺，临床上不易被患者接受。因此HBⅤ pgRNA 有可能成为代替cccDNA 检测并作为抗病毒治疗的关键点。

近年来，由于建立了相应的定量检测方法，HBsAg 水平的临床意义再次引起关注，HBsAg 和cccDNA 之间的相关性被确认[2-4]。在乙型肝炎E抗原阳性CHB 患者血清中，HBsAg 水平与肝内cccDNA 水平密切相关，能反映肝内cccDNA 含量，HBsAg 水平降低意味着肝内cccDNA 减少[15]。

本研究发现，与携带组相比，CHB 组孕妇血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 表达水平及发生ⅠUGR、早产儿、胎儿畸形、产后出血、胎死宫内比例均升高。提示血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 可能与CHB的发生发展有关，且二者还可能与CHB 合并妊娠不良妊娠结局有关，猜测可能是乙肝造成了孕妇肝脏损伤，而妊娠期的生理变化和代谢特点，也增加肝脏负荷，共同造成肝炎病情及不良妊娠结局。回归分析显示，HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平偏高是CHB 合并妊娠孕妇发生不良妊娠结局的危险因素。提示HBⅤ pgRNA、HBsAg 水平升高，可能反应肝损伤加重，进而影响妊娠结局。有报道显示，乙型肝炎会导致孕妇不良妊娠反应，使妊娠糖尿病、妊娠高血压、产前或产后出血等并发症风险增加[6]。本研究经ROC 分析结果显示，HBⅤ pgRNA、HBsAg 预测CHB 合并妊娠患者发生不良妊娠结局的AUC 分别为0.839（95%CⅠ：0.757-0.921）、0.815（95%CⅠ：0.730-0.900），联合检测预测CHB 合并妊娠患者发生不良妊娠结局的AUC 为0.935（95%CⅠ：0.914～0.975）。提示二者对不良妊娠结局具有一定的预测价值，可能存在协同作用，因此联合诊断价值更高。

综上所述，CHB 合并妊娠患者血清HBⅤpgRNA、HBsAg 水平及发生不良妊娠结局的比例较携带孕妇升高，血清HBⅤ pgRNA、HBsAg 与不良妊娠结局密切相关，可能作为潜在的诊断标志物。