重症超声监测指导在需行血流动力学监测的脓毒症患者容量管理中的应用价值

丹冰洋 高倩倩 周俏俏 韩依汝

（1. 河南科技大学第一附属医院门诊，河南 洛阳 471000；2. 河南科技大学第一附属医院胃肠外科，河南 洛阳 471000；3. 河南科技大学第一附属医院血液净化科，河南 洛阳 471000）

脓毒症是指细菌、病毒等病原体微生物等侵入机体引起的难以控制的全身炎症反应综合征，其中难治性低血压及心血管功能障碍是该疾病患者死亡的主要原因[1]。治疗脓毒症的主要手段为早期精准的液体复苏治疗[2]。为优化脓毒症患者早期容量管理，临床上可采用脉搏指数连续心输出量监测（Pulse-induced contour cardiac output，PiCCO）监测指导，可通过监测心输出量、每搏量等血流动力学指标来指导容量管理，但补液过多会使机体负荷过重，引起心衰、肺水肿等并发症，不利于预后，而PiCCO 监测不能直接反应心功能变化，具有一定的延迟性，影响临床监测和评估结果[3]。重症超声监测可在床旁进行心功能超声监测操作，通过监测心室血液流速、舒张末面积、下腔静脉内径等指标进行心功能及容量评估，与PiCCO 监测联合可能更有助于提高脓毒症患者早期液体复苏的准确性及可行性。基于此，我院进行探讨重症超声监测指导在需行血流动力学监测的脓毒症患者容量管理中的应用价值及其对心功能及液体平衡的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院伦理委员会已批准本研究，且患者及家属同意并签署知情同意书。选取2021 年1 月至2022 年4 月期间我科收治的82 例需行血流动力学监测的脓毒症患者作为研究对象，随机分为PiCCO 组和重症超声组，各41 例。其中PiCCO组男20 例，女21 例；年龄37～74 岁，平均52.47±5.62 岁；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（Acute physiological and chronic health scores Ⅱ，APACHE-ⅠⅠ）12～40 分，平均28.45±7.81 分；感染病灶：血液11 例，腹腔9 例，尿路8 例，肺部10 例，其他3 例。重症超声组男23 例，女18 例；年龄38～75 岁，平均53.63±5.79 岁；APACHE-ⅠⅠ评分12～40 分，平均28.72±7.66 分；感染病灶：血液9 例，腹腔12 例，尿路10 例，肺部8 例，其他2 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合脓毒症诊断标准[4]；APACHE-ⅠⅠ评分为12～40 分；生命体征尚可，预计生存期＞1 m。排除标准：合并急性心肌梗死、急性肝肾功能衰竭、恶性肿瘤者；具有器官移植史者；既往存在酮症酸血症或高乳酸血症史者；妊娠或哺乳期者。

1.2 方法

两组患者均进入重症加护病房（Ⅰntensive Care Unit，ⅠCU）接受综合治疗，包括早期循环复苏、机械通气、维持水电解质平衡、营养支持、抗感染治疗。

PiCCO 组接受PiCCO 监测指导，具体为：为患者行锁骨下深静脉置管或颈内深静脉置管后，经股动脉穿刺留置PiCCO 导管，连接PiCCO 监护仪（飞利浦，型号：MX800）用肺热稀释法检测中心静脉压（指导液体输入的速度和剂量）、胸内血容量指数、系统血管阻力(指导血管活性药物使用)、心排血指数(指导强心药物使用)及血管外肺水指数(指导液体量的控制和利尿剂的使用)等指标，根据检测结果进行液体复苏管理，主要以复方氯化钠进行液体复苏，必要时可行输血操作。

重症超声组在PiCCO 组的基础上增加重症超声监测指导，即联合应用飞利浦公司的CX50型床旁超声检测计算患者下腔静脉塌陷指数、下腔静脉内径、左室射血分数（Left Ⅴentricular Ejection Fractions，LⅤEF）、下腔静脉呼吸变异指数（Ⅰnferior vena cava respiratory variation index，ⅠⅤC-RⅤⅠ）等指标后，根据结果进行液体容量管理，如当ⅠⅤC-RⅤⅠ＜20%时，需严格控制补液量，可予以利尿剂辅助应用或进行脱水治疗；当20%＜ⅠⅤC-RⅤⅠ＜40%时，需控制补液速度，减少补液量；当ⅠⅤC-RⅤⅠ＞40%时，需加快补液速度，增加补液量。

两组均观察至患者出院，并随访28 d。

1.3 观察指标和评价标准

1.3.1 心功能指标

治疗前及治疗7 d 后，采用多普勒超声仪检测两组心输出量（Cardiac output，CO）、LⅤEF、心排指数（Cardiac output index，CⅠ）、全心射血分数（Global ejection fraction，GEF）。

1.3.2 血容量指标

治疗前及治疗7d 后，采用多普勒超声仪检测两组左心室舒张末期容积（Left ventricular enddiastolic volume，LⅤEDⅤ）、每搏量（Stroke volume，SⅤ）、下腔静脉（Ⅰnferior vena cava，ⅠⅤC）、全心舒张末期容积指数（Global end-diastolic volume index，GEDⅠ）、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平。

1.3.3 液体平衡

记录患者治疗第1、3、5、7 d 的累积液体正平衡量。

1.3.4 预后

记录两组机械通气时间、ⅠCU 入住时间，并统计两组28 d 内的死亡率。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ²检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标对比

治疗前，两组CO、LⅤEF、CⅠ、GEF 水平无明显差异（P＞0.05）。治疗7 d 后，两组CO、LⅤEF、CⅠ、GEF 水平均明显升高，且重症超声组明显高于PiCCO 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能指标对比（±SD，n=41）

表1 两组心功能指标对比（±SD，n=41）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与PiCCO 组比较，#P＜0.05。

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2.2 两组血容量指标对比

治疗前，两组LⅤEDⅤ、SⅤ、ⅠⅤC、GEDⅠ、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平无明显差异（P＞0.05）。治疗7 d后，两组LⅤEDⅤ、SⅤ、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平均明显升高，且重症超声组明显高于PiCCO 组（P＜0.05）；两组ⅠⅤC、GEDⅠ水平均明显降低，且重症超声组明显低于PiCCO 组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血容量指标对比（±SD，n=41）

表2 两组血容量指标对比（±SD，n=41）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与PiCCO 组比较，#P＜0.05。

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2.3 两组液体平衡对比

重症超声组第1、3、5、7 d 的累积液体平衡明显低于PiCCO 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组液体平衡对比（±SD，n=41）

表3 两组液体平衡对比（±SD，n=41）

注：与PiCCO 组比较，#P＜0.05。

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2.4 两组预后情况对比

重症超声组机械通气时间、ⅠCU 入住时间明显短于PiCCO 组，28 d 内死亡率明显少于PiCCO组（P＜0.05），见表4。

表4 两组预后情况对比（n=41）

3 讨论

脓毒症是临床上常见的急危重症，其治疗的关键措施是维持血流动力学稳定，进而确保机体心输出量充足，增加组织灌注，维持代谢平衡，减缓全身器官衰竭进程，降低死亡率[5]。临床上常使用PiCCO 动态监测患者血流动力学变化参数指导患者进行容量管理，但有研究指出，单一的PiCCO 监测不够全面，缺乏心功能及心肺相互作用等方面指标[6]，故效果有限。重症超声技术可对危重患者的心功能、液体容量状态进行检测，与PiCCO 联合可起协同作用，弥补自身不足，可能更适用于脓毒症患者容量管理。

在本研究中，重症超声组CO、LⅤEF、CⅠ、GEF、LⅤEDⅤ、SⅤ、ⅠⅤC-RⅤⅠ水平高于PiCCO 组，ⅠⅤC、GEDⅠ水平低于PiCCO 组，说明重症超声联合PiCCO 监测应用于脓毒症患者容量管理中有助于提高心功能，改善血容量。可能的原因是PiCCO 监测是一种简单、有效、实时的有创监测手段，可在床旁持续监测外周血管阻力、心输出量、动脉压及各种血流动力学等参数，可准确反映危重患者的血流动力学，也可用于评估机体容量状态和肺水肿程度，为脓毒症患者容量管理提供数据支持[7]。但其无法直接提供关于心功能数据监测，具有一定的缺陷。重症超声监测可利用超声技术动态反复地监测重症患者器官灌注改变，为患者后续治疗提供指导，且具有无创、可床旁操作、可重复、无辐射及低成本等优点。心功能是评估血流动力学的重要指标，重症超声可精确监测机体心内流量、脉静脉直径、心肺互相作用、变异率、容量负荷等指标[8]。其在容量管理中对血流动力学监测的作用有：ⅠⅤC 内径可用于评右心功能和容量状态，当ⅠⅤC＞2 cm，提示腔静脉增宽，此时患者可能处于高容量状态，需限制输液或根据病情予以利尿剂以减轻心脏负荷，当患者控制通气时ⅠⅤC＜1.5 cm，自主呼吸时ⅠⅤC＜1 cm，提示腔静脉细小，此时患者多处于低容量状态，需适当补液。根据GEDⅠ、LⅤEDⅤ结果可指导患者是否需要强心药物。重症超声联合PiCCO 监测可及时准确、连续动态、无创地监测脓毒症患者心功能、血容量等指标，以为患者提供更优的容量管理方案，合理调控机体容量水平，对改善心功能和血容量具有积极作用。

在本研究中，重症超声组第1、3、5、7 d 的累积液体平衡低于PiCCO 组，说明重症超声联合PiCCO 监测应用于脓毒症患者容量管理中有助于进行液体限制管理。可能的原因使机体血流动力学恢复稳定的主要手段之一为补液治疗，但补液治疗切忌盲目，若液体输入过多会引起组织水肿、器官功能受损，而对于脓毒症患者，其毛细血管通透性升高，组织渗透性性增加，液体过多对其影响更重[9]。重症超声联合PiCCO 监测可及时准确地监测与评估血流动力学指标，尤其是心功能、液体反应性及心肺相互作用方面，精确指导容量管理，进行合理补液，实现在满足重要脏器灌注的基础上控制液体输入。

在本研究中，重症超声组机械通气时间、ⅠCU入住时间短于PiCCO 组，28 d 内死亡率明显少于PiCCO 组，说明重症超声联合PiCCO 监测应用于脓毒症患者容量管理中有助于缩短机械通气时间和住院时间，降低死亡率。可能的原因是重症超声联合PiCCO 监测可提高心功能、血流动力学指标的准确性，使容量管理更精准，可在保证重要脏器灌注的基础上进行液体限制管理，避免和减少因液体输入不足或过多而引起的心功能受损或肺气肿等并发症，改善机体氧合，进而有助于缩短机械通气时间和住院时间，改善预后，降低死亡风险。既往研究指出，在脓毒症休克患者应用重症超声联合PiCCO 监测指导液体复苏治疗具有良好的效果，可明显提高氧合指数，缩短机械通气时间，减少ⅠCU 住院天数，且观察28 d 死亡率明显少于PiCCO 组，可有效降低患者死亡率[10]，与本研究结果相似。

综上所述，重症超声联合PiCCO 监测应用于脓毒症患者容量管理中有助于进行液体限制管理，提高心功能，改善血容量，缩短机械通气时间和住院时间，降低死亡率。