罗哌卡因联合曲安奈德腹横肌平面阻滞在腹腔镜下肝癌切除术患者术后镇痛中的应用价值研究*

程 辉,刘万清,张 琴

我国原发性肝癌(PLC)发生率占全球40%～45%。相关统计数据显示,每年因PLC而死亡人数达到20万例以上[1]。腹腔镜下肝癌切除术是治疗肝癌最有效的方法之一,可有效延长患者生存时间,但由于系侵入性操作,受损组织多,导致皮肤、肌肉、内脏等感受器兴奋,术后产生持续性疼痛。提供良好的镇痛,减轻术后应激反应,将有利于患者早日康复[2]。临床上,一般术后多给予静脉自控镇痛,麻醉药物用量较大,且有部分患者存在镇痛效果差的情况。超声引导下腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)定位精准,可进一步完善前腹壁感觉阻滞,减轻疼痛[3]。TAPB阻滞多采用局部麻醉药物罗哌卡因,后者具有收缩血管与阻滞感觉和运动神经的分离作用,镇痛时效长且对中枢和心血管系统的不良反应较小[4]。曲安奈德可稳定细胞膜,在一定程度上降低毛细血管通透性,减少软组织水肿导致的神经末梢压迫。曲安奈德联合局部麻醉药物神经阻滞被应用于多种慢性疼痛的治疗[5]。本研究采取腹腔镜下肝癌切除术治疗PLC患者,应用罗哌卡因联合曲安奈德行TAPB阻滞,观察了术后镇痛的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2018年2月～2022年2月我院诊治的PLC患者74例,男56例,女18例;年龄为41～74岁,平均年龄为(58.1±7.3)岁。符合《原发性肝癌规范化病理诊断方案专家共识》的标准[6],BMI为18.1～25.8 kg/m2,平均为(23.1±1.9)kg/m2;Child-Pugh A级51例,B级23例;BCLC B期39例,C期35例;ASA Ⅰ级50例,Ⅱ级24例。排除标准:合并其他严重的器质性病变;存在肿瘤远处转移;合并严重的感染;对所用的麻醉药物过敏;既往有腹部手术史;存在酒精或药物依赖。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组37例,两组性别、年龄、BMI、Child-Pugh分级、BCLC分期、ASA分级和病情比较均无统计学差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者接受肝叶切除术。监测血氧、血压、呼吸、心率等,建立外周静脉通道。麻醉诱导:给予咪达唑仑(江苏恩华,国药准字H10980026)0.05 mg.kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业,国药准字H20050580)0.5μg.kg-1、丙泊酚(浙江九旭药业,国药准字H20084531)2.0 mg.kg-1,罗库溴铵(浙江仙琚制药,国药准字H20090070)0.6 mg.kg-1,静脉注射。经可视喉镜插入气管导管,给予1.5%～3.0%七氟醚(恒瑞,国药准字 H20070172)吸入,微量泵注瑞芬太尼(宜昌人福,国药准字H20030197)术中维持麻醉。控制气腹压力<20 cmH2O。术后,行双侧 TAPB 阻滞。在观察组,每侧注射曲安奈德(浙江仙琚,国药准字H33020762)12 mg和0.4%罗哌卡因(江苏恒瑞医药,国药准字H20060137)30 ml;在对照组,每侧注射0.4%罗哌卡因30 ml,经腋前线入路,消毒铺巾,采用迈瑞M7超声仪,频率为10～13 MHz,识别腹外、腹内斜肌和腹横肌,在探头内侧平面进针,确认针尖位置,注射局部麻醉药。接镇痛泵:羟考酮40 mg、托烷司琼5 mg 加入0.9%氯化钠80 ml,自控量为2 ml,锁定时间为5 min,最多8次/h。

1.3 术后疼痛评估 采用疼痛视觉模拟评分( visual analogue scale,VAS)[7]评价静息和运动时疼痛程度。在纸上划10 cm横线,让患者根据疼痛程度在横线上标记可代表自身痛感的位置,0分代表无痛;1～3分代表轻度疼痛;4～6分代表中度疼痛;7～9分代表重度疼痛;10分为剧痛。以静息无任何动作状态为静态VAS评分;咳嗽或翻身时为动态VAS评分。

1.4 实验室检测 采用ELISA法检测血清P物质(serum protein,SP)、神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)、多巴胺(dopamine,DA)和去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)水平;采用黄嘌呤氧化法检测血清超氧化物歧化酶( superoxide dismutase,SOD)水平;采用微量法检测血清总抗氧化能力( total anti-oxidant capacity,T-AOC) 水平;采用硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛(malondialde-hyde,MDA)水平。

2 结果

2.1 两组术后羟考酮累积用量比较 在术后12 h、24 h和48 h时, 观察组羟考酮累积用量显著少于对照组(P<0.05,表1)。

表1 两组术后羟考酮累积用量比较

2.2 两组术后VAS评分比较 在术后12 h、24 h和48 h时, 观察组VAS静态和动态评分均显著低于对照组(P<0.05,表2)。

表2 两组术后VAS评分(分,比较

2.3 两组术后血清指标水平比较 在术后24 h和48 h时, 观察组血清疼痛介质SP、NPY、DA和NE水平均显著低于对照组(P<0.05,表3)。

表3 两组血清指标水平比较

2.4 两组血清氧化应激指标水平比较 在术后24 h和48 h时,两组血清SOD、T-AOC和MDA水平比较无显著性差异(P>0.05,表4)。

表4 两组血清氧化应激指标水平比较

2.5 两组药物不良反应发生率比较两组不良反应发生率比较无显著性差异(P>0.05,表5)。

表5 两组不良反应发生率(%)比较

3 讨论

在现阶段,就术后镇痛多采用多模式方法,TAPB阻滞被认为是腹腔镜手术后有效镇痛的方法[8-10]。腹壁肌肉由腹直肌和横肌及腹外和腹内斜肌构成,腹侧壁则由腹外和腹内斜肌、腹横肌和筋膜鞘构成,前腹壁皮肤与肌肉等受下胸部6对神经和第1对腰神经的支配,神经前支在椎间隙走行,穿入侧腹壁,经腹横肌前面,感觉神经从腋中线发出,同时皮神经侧支也于此平面支配皮肤[11,12]。基于此,TAPB阻滞可进一步完善前腹壁感觉阻滞,减轻术后疼痛,且在超声的指导下操作可进一步提高阻滞的准确性和成功率,获得更好的镇痛效果[13]。罗哌卡因可抑制神经细胞膜钠离子通道,发挥神经传导和兴奋阻断作用。相较于其它局麻药,罗哌卡因具有心脏毒副作用小,半衰期长、分离阻滞等优点,成为各类神经阻滞的首选药物[14]。曲安奈德属于长效激素类药物,具显著的抗炎抗过敏效果,可有效抑制白细胞向血管外移行,减轻机体炎症反应。同时,曲安奈德可减少组胺的释放,减少局部充血和体液外渗等,局部应用可减轻机体疼痛[15,16]。

本研究显示,在行TAPB阻滞时,应用罗哌卡因联合曲安奈德疗效好,与既往研究结果相符[17-20]。