乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者再出血影响因素及预测模型的建立*

涂建军,方 翔,蒋 琪,李翠玉

乙型肝炎肝硬化可并发食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding,EGVB)[1]。内镜下食管曲张静脉套扎术(endoscopic esophageal varix ligation,EVL)等多种手段已逐渐应用于临床治疗EGVB患者,在一定程度上提高了止血效果,改善了患者预后,但超过30%EGVB患者在术后仍存在不同程度的再出血[2,3]。对乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者进行早期和全程干预,防止再出血的发生,可显著降低病死率[4]。本研究分析了影响乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者在止血治疗后再出血的因素,并建立了预测模型,为早预测和早干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2020年7月～2022年7月我院收治的乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者119例,男性70例,女性49例;平均年龄为(56.5±6.1)岁。符合乙型肝炎肝硬化的诊断标准[5]。纳入标准:(1)具有活动性出血或局部存在陈旧性血液;(2)首次EGVB;(3)EGVB治疗成功者。排除标准:(1)原发性血液系统疾病;(2)胃癌或食管癌;(3)并发肝脏恶性肿瘤;(4)原发性胃溃疡或糜烂性胃炎等非EGVB引起的上消化道出血;(5)接受过脾脏切除术;(6)近期内服用过非甾体类解热镇痛药;(7)并发心肺功能异常。本研究经我院医学伦理委员会审核,患者及其家属签署知情同意书。

1.2 EGVB诊断标准及治疗方法 EGVB诊断标准[6],内镜下显示出现以下任一情况即诊断为EGVB:(1)静脉曲张有活动性出血;(2)静脉曲张上敷“白色乳头”;(3)静脉曲张上敷血凝块或无其它潜在出血原因的曲张静脉出血。参照《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2019年版)》[7]和《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[8],给予所有患者针对性的治疗,包括血管活性药物、血管加压素及内镜下治疗。

2 结果

2.1 影响EGVB患者再出血的单因素分析 本组119例EGVB患者经止血治疗,在止血成功后3个月内48例(40.3%)出现再出血,其中有4例患者在发病72 h内死亡;再出血组内镜下有红色征、腹水发生率、食管胃静脉曲张分级重、Child-Pugh分级低者显著高于未再出血组,门静脉内径、脾脏厚度和脾静脉内径显著大于未再出血组,血清白蛋白水平显著低于未再出血组,凝血酶原时间显著长于未再出血组(P<0.05,表1)。

表1 影响EGVB患者再出血的单因素分析

2.2 影响EGVB患者再出血的多因素分析 经Logistic回归分析,发现Child-Pugh分级差、脾脏厚度增加、门静脉内径和脾静脉内径增大、食管胃静脉曲张分级高、有红色征和凝血酶原时间延长是EGVB患者再出血的影响因素(P<0.05,表2)。

表2 影响EGVB患者再出血的多因素分析

2.3 预测模型的建立及模型的校准度分析 经多元Logistic回归分析得到EGVB患者再出血的风险预测模型,即P=1/[1+e(0.814X1+0.597X2+0.939X3+0.328X4+0.863X5+0.739X6+0.592X7-1.164)](X1=Child-Pugh分级,X2=脾脏厚度,X3=门静脉内径,X4=脾静脉内径,X5=食管胃静脉曲张分级,X6=红色征,X7=凝血酶原时间),采用Hosmer-Lemeshow检验分析预测模型与标准曲线的拟合度较好(x2=3.711,P=0.882,图1),具有应用价值。

图1 预测模型的校准度分析

2.4 预测模型预测EGVB患者再出血的价值分析 应用预测模型预测EGVB患者再出血的AUC为0.966,SE为0.015,95%CI为0.938～0.995,其特异度为87.3%,敏感度为97.8%(图2)。

图2 预测模型预测EGVB患者再出血的价值分析

3 讨论

既往研究指出,对乙型肝炎肝硬化并发EGVB患者再出血的危险因素进行干预,可起到降低再出血风险的作用[9,10],故本研究针对我院患者基本情况,分析了影响其再出血的危险因素,为后期制定相关的干预措施,以降低再出血发生率提供依据。

肝硬化门脉高压是引发EGVB的重要因素[11]。门脉高压患者胃左静脉与食管周围静脉相通,导致侧支循环的形成,可抵消部分门脉压力升高,导致门静脉内径增宽[12]。相关研究指出,胃左静脉和门静脉内径越宽,说明门静脉压力越大,容易导致食管胃底静脉曲张破裂出血[13-15]。当食管下段及胃底静脉血流回流至门静脉主干时,会导致门静脉内径增宽,门静脉压力增高,加重静脉曲张程度,从而增加了患者再出血的危险性。本研究发现,门静脉内径和脾静脉内径增宽是并发EGVB患者止血后再出血的危险因素,与有关研究结果相符,主要是因为门静脉内径越宽,表明门脉压力越高,侧支循环压力越大,越易出现再次破裂出血[16-18]。另外,本研究结果显示,脾脏厚度增加也与患者再出血有关,其原因在于患者脾脏体积增大,可导致脾脏内单核吞噬细胞活跃度增加,使血小板过分滞留和破坏,且血小板生成素生成不足,继而造成血小板计数降低。

并发EGVB患者肝功能损伤严重,可影响其凝血功能。肝脏长期炎症反应可激活单核巨噬细胞系统,抑制血小板的生成,导致纤溶系统异常活跃和凝血功能障碍[19]。相关报道指出,肝硬化患者肝功能与EGVB发生有关[16]。当肝功能异常加重时,肝脏合成的凝血因子更少、凝血酶原时间延长,并且血液回流门静脉时受到的阻力加大,更易出现EGVB。研究认为,肝硬化患者凝血酶原时间越长,说明其凝血功能障碍越严重,导致其出现食管胃底静脉曲张破裂出血的风险增高[20]。