基于数据挖掘分析针刺治疗术后肠梗阻的选穴规律探讨

□ 冯阳FENG Yang 黄湘俊HUANG Xiang-jun 李澜LI Lan 袁正泰YUAN Zheng-tai 王永恒WANG Yong-heng

术后肠梗阻(postoperative ileus，POI)作为一种常见的术后并发症，多发生在外科手术术后，以胃肠动力障碍为主要表现，临床主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状，容易导致脱水、水电解质失衡或脓毒血症等并发症[1]。据相关研究发现，术后肠梗阻发生率高达10%～30%[2]。术后肠梗阻不但会延长患者的术后恢复时间，而且增加患者的经济负担，有专门报道统计，美国每年用于治疗术后肠梗阻的费用支出约15 亿美元[3]。

现阶段肠梗阻的治疗大多以支持治疗为主[4]，包括禁食禁饮、胃肠减压、抗感染、营养支持维持水电解质等方式。但根据临床观察发现，现在所采取的治疗方式临床疗效欠佳、经济负担大、患者满意度低[5]。而针刺治疗以其高疗效、高安全、低成本的优势被POI 患者所接受[6]。因此本研究是基于数据挖掘技术对针刺治疗POI 的选穴规律进行研究，以总结选穴规律。

文献来源与方法

1．文献来源。采用计算机检索，通过对中国期刊全文数据库(CNKI，2000 年1 月—2022 年11 月)、万方数据资源系统(2000 年1 月—2022 年11 月)、维普期刊全文数据库(VIP，2000 年1 月—2022 年11 月)等中文数据库以及PubMed、Embase 等英文数据库(建库—2022 年11 月)进行针刺治疗肠梗阻的临床研究文章检索。

2．检索方法。中文数据库：以“针刺、针灸疗法、针灸治疗、电针、针灸、腹针和术后肠梗阻”为主要检索词，检索式：SU=“针刺+针灸疗法+针灸治疗+电针+针灸+腹针”；AND 术后肠梗阻。Pubmed、Embase 等引文数据库使用主题词“postoperative ileus OR postoperative obstruction”AND“acupuncture therapy”进行检索。

3．纳入标准。(1)符合国内外公认术后肠梗阻诊断；(2)临床研究型文献，临床总结≥30 例或临床随机对照实验研究，针刺治疗必须存在于对照组，对照组对象≥20 例，有具体针刺处方且有明确的疗效。

4．排除标准。(1)综述、个案、基础研究、动物实验类文献；(2)重复发表的文献，仅取1 篇；(3)缺少针刺处方，针刺用于对照组，疗效不显；(4)研究对象较少(临床总结＜30 例，设有随机对照研究者＜20 例)。

5．资料汇总。通过检索后共收集中文文献493 篇，英文文献291 篇，总文献根据纳入标准和排除标准对所有文献进行筛选，检索结果及文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

6．数据处理与分析。(1)将所有符合标准文献中的针刺处方组成录入Microsoft Excel；(2)对穴位名称、归经进行规范化处理(参考全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸腧穴学》)；(3)应用IBM SPSS Modeler 15．0和Excel 进行数据对接，然后进行关联规则分析，并绘制关联规则网格图；应用IBM SPSS Stats 25．0 与Excel 进行数据对接后进行聚类分析。

结果

1．严格按照纳入及排除标准。最终纳入有效文献共116篇，116 条针灸处方，共涉及55 个穴位，其中经穴50 个，经验穴或刺法4 个(侧腰穴、降结肠排刺、胃区、下风湿点)，经外奇穴1 个(八髎穴)，共涉及13 条经脉，下面将从不同方面进行分析。

2．取穴分析结果。所纳入的116 篇文献涉及共55 个穴位，总频次572 次，平均每个处方使用4．931 个穴位。使用频次≥10 次的穴位共14 个，使用次数最多的穴位为足三里，共使用104 次，频率为89．66%，之后依次为天枢(70 次)、上巨虚(64 次)、中脘(46 次)，下巨虚(39 次)，现将频次使用≥10 次的穴位进行降序排列，结果见表1。

表1 穴位的频次及神经来源

3．穴位所属经脉分析结果。对文献涉及经脉穴位分析，结果显示共涉及14 条经穴，其中足阳明胃经使用频次最高287 次，占比50．17%，所有处方共选用足阳明胃经的10 个穴位，占该经总腧穴的22．2%，其余涉及经脉结果进行降序排列，结果见表2。

表2 取穴所属经络分析

4．腧穴配伍之间关联规则分析。使用IBM SPSS Modeler 软件对116 条针刺处方选用的所有穴位利用Apriori 算则进行关联规则分析，设置支持度≥20%，置信度≥80%，前项数≤5 可得出17 条腧穴配伍关联规则。其中第一位为足三里、天枢组合，支持度为60．34%，置信度为88．57%，这表明在所有针刺处方中，足三里、天枢同时出现的次数最多，结果详见表3。对穴位进行关联规则使用Cytoscape 绘制网络图，以线条粗细代表穴位之间相关关联关系，结果详见图2。

表3 腧穴配伍之间关联规则分析

图2 腧穴配伍关联规则图

5．聚类分析。对频次≥8 的16 个腧穴进行聚类分析，将数据导入IBM SPSS Statistics 25，选择聚类方法为组件联合、皮尔逊相关性，最小聚类数为5，最大聚类数为10，得到腧穴配伍聚类分析谱系图，可将穴位分为四组，第一组为足三里、上巨虚、下巨虚；第二组为气海、关元、天枢、中脘；第三组为三阴交、阴陵泉、支沟；第四组为其他穴位。

讨论

受中医外科发展的限制，中医古典医籍缺少对POI 的具体描述，按照POI 所表现出的症状，POI 大致属于“肠结”“关格”范畴[7]。从中医学理论分析，POI 病位在胃、小肠和大肠，均属于“六腑”的范畴。六腑“传化物”，生理体点为“泻而不藏”“实而不能满”，无论有形实邪、无形虚邪均可导致六腑壅塞不同，失去其传化功能。外科术后患者多见气虚，胃肠传导无力，以及气虚则血行不畅，因此POI 的病机为气虚血瘀，脏腑气机失调，治当以调畅气机、活血化瘀为原则，以疏通胃肠，恢复其传导功能为目的[8]。研究表明，通过针刺刺激穴位对促进肠道术后蠕动恢复效果较为明显[9]，因此临床上针刺被广泛用各种类型的肠梗阻。

通过对收集到的文献进行分析，目前临床很少单独使用针刺治疗肠梗阻，这主要是由于POI 病情发展迅速，病情重。但针刺作为一种辅助治疗方法，其有效性在临床上得到不断的证实，这使得针刺可以用于临床以达到缩短病程、改善症状的目的[10]。

对针刺选穴进行分析：使用穴位频次从多到少依次为足三里、天枢、上巨虚、中脘、下巨虚，其中足三里使用次数为104 次，使用频率为18．18%。足三里作为胃经合穴、胃的下合穴、四总穴之一，能治疗诸多胃肠疾病[11]《四总穴歌》就有“肚腹三里留”的说法，《灵枢·五邪》：“邪在脾胃……皆调于三里”，《灵枢·本输》：“大肠、小肠皆属于胃”，这都说明足三里穴在治疗胃肠疾病中举足轻重的地位。现代临床研究也证实了足三里在治疗术后肠梗阻的重要作用，Imai K 的研究通过电针刺激小鼠的足三里，记录不同组小鼠胃运动，证实了针刺刺激足三里可以显著增强胃肠动力[12]。同样的大肠之下合穴上巨虚、小肠之下合穴下巨虚为治疗肠道疾病的重要穴位，上、下巨虚作为下合穴，主治功效主要基于经络关系及“治腑者取其合”，现代研究通过大量的实验研究分析发现刺激下合穴可以在分子、神经细胞等不同水平产生不同程度的影响，进而对胃肠道疾病进行治疗[13-14]。天枢、中脘同为募穴，《素问·阴阳应象大论》中：“阳病治阴”提示腑病可通过取相对应的募穴进行治疗。天枢为大肠经募穴，作为中焦气机升降之枢纽，可治疗腹胀、肠鸣等症；中脘为胃之募穴，又为八会穴之腑会，针刺中脘有健胃理肠之功[15]。对穴位所在部位进行分析，所有涉及穴位中，下肢部穴位占的比例最高(47．91%)，其次是腹部穴位(33．04%)，这体现了“腧穴所在，主治所在”“经络所过，主治所及”的规律。从腧穴神经来源分析，肠道系统主要接受T11-L2 阶段的神经支配，而穴位使用频率最高的前五位足三里、天枢、上巨虚、中脘、下巨虚的神经支配与T9-S2 的神经节段密切相关[16]。

对穴位归经统计结果进行分析：穴位所涉及经脉中使用频次最高的前三位分别为足阳明胃经、任脉、足太阴脾经。胃乃水谷气血之海，胃经为多气多血之经，共涉及10 个穴位，总使用次数大287 次，占比50．17%；任脉为阴脉之海，对一身阴经有统领作用，选用了9 个穴位，频次105 次，占比18．25%，通过选用此两脉上腧穴以达到调理气血阴阳之功，从而达到疏通胃肠，恢复其传导功能的目的。脾经共涉及7个穴位，45 次(7．86%)，脾经与胃经相表里，共同调整脏腑机能。根据“经络所过，主治所及”的规律，三者经脉上的腧穴均能治疗相关脏腑疾病[17-18]。

根据腧穴组方原则分析：足三里与天枢、上巨虚的支持度分别为60．34%、55．17%分别位于第一位、第二位，说明在所有处方中，有60．34%的处方同时包含足三里与天枢两穴位，55．17%的处方中足三里与上巨虚同时出现。置信度反映了在同一处方中出现某一特定穴位后，另一特定穴位出现的概率。例如，足三里与上巨虚、天枢的置信度为92．5%，即若在某一的针灸处方中出现足三里穴，则该处方中包含上巨虚、天枢的可能性为92．5%。这也再次证明了足三里、天枢、上巨虚、中脘在治疗术后肠梗阻中的重要作用。大量的临床研究观察发现，通过针刺足三里、天枢、上巨虚、中脘可促进术后肠梗阻的恢复[19]。

根据聚类分析的结果，第一组：足三里、上巨虚、下巨虚；第二组：气海、关元、天枢、中脘；第三组：三阴交、阴陵泉、支沟；第四组：其他穴位。第一组均为下合穴，验证了“合治六腑”及“经络所过，主治所及”的理论；第二组以腹部穴位为主，体现了“腧穴所在，主治所在”的理论。前两组为治疗术后肠梗阻的常用穴位，适用于各种类型肠梗阻；后两组为随症加减之穴，包括梗阻日久需补阴扶正之三阴交，通便之支沟、丰隆，止呕之内关等，不同的组合对于知道临床治疗有借鉴意义。

综上所述，基于数据挖掘技术研究针刺术后肠梗阻，可发现针刺治疗术后肠梗阻的处方选穴是有特定规律的。例如，治疗选穴中主要以一些特定穴(下合穴、募穴)及局部穴位为主，根据远治与近治相结合的选穴原则进行选穴，这对于临床治疗术后肠梗阻有一定的指导意义。通过本次大量的研究发现，由于术后肠梗阻的特殊性，目前针刺多以辅助治疗为主，大多研究都属以针刺与西医治疗相结合，较少以单纯的针刺进行治疗术后肠梗阻，因此单独的针刺治疗术后肠梗阻疗效有待考究。此外，目前所涉及的研究中，大多数研究都没有对所研究的肠梗阻进行分型，因此对不同类型的术后肠梗阻的选穴规律也有待研究。