头尾侧联合入路法在腹腔镜右半结肠根治性切除术运用体会

马超 黄金 陈政寰

(花溪区人民医院胃肠外科,贵州 贵阳 550025)

腹腔镜右半结肠癌根治术血管操作复杂, 风险大, 特别是亨氏干的显露和其属支处理的时候。由于亨氏干解剖变异复杂性,容易术中意外出血[1-4]。基于腹腔镜胃癌根治中幽门下淋巴结的处理技术[5],贵阳市花溪区人民医院胃肠外科团队采用头尾侧联合中间入路法,有效解决了亨氏干及其属支显露及意外出血导致中转开腹的问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019 年1月至2022年11月贵阳市花溪区人民医院胃肠外科完成的30例头尾侧联合入路腹腔镜右半结肠癌根治术患者的临床资料,其中男10例、女20例,年龄62.3(45～76)岁。

1.2手术方法及步骤 术前准备同常规开腹,患者采用气管内插管全身麻醉,仰卧位,呈“人”字形分腿,术中根据手术区域调整体位,气腹压力为12 mmHg。术者站于患者左侧,助手位于患者右侧,持镜手站于患者两腿中间。采用5孔法:脐下3 cm为观察孔(12 mm),左侧锁骨中线肋缘下3 cm为主操作孔(12 mm),左侧反麦氏点为副操作孔(5 mm),助手操作孔分别位于右侧锁骨中线肋缘下3 cm和麦氏点。建立气腹后,从A孔插入30°腹腔镜头,探查腹腔、定位病灶,患者取头高足底30°体位。助手左手钳牵拉胃大弯近端,右手钳牵拉胃大弯远端将胃向头侧,腹侧提起;主刀左手钳牵拉左侧胃结肠韧带形成三角牵拉,超声刀切开胃结肠韧带进入小网膜囊。向结肠肝区的方向分离胃结肠融合筋膜,直至完全分离胃系膜和横结肠系膜,外侧达到结肠肝曲,同时显露Henle干的各个属支,头侧入路完全游离结束后在胃结肠系膜的背侧最深处附近垫纱布以防止尾侧游离时损伤肝脏及胆囊。患者取头低足高30°左倾体位。助手左手钳钳夹回肠末段,右手钳钳夹回盲部向头侧,腹侧牵拉,展开小肠系膜,清楚暴露小肠系膜根,于小肠系膜根处黄白交界处切开腹膜反折,注意右侧输尿管,生殖血管,髂血管的辨认,进入右侧Toldt间隙并锐性钝性相结合拓展平面,术中强调Gerato筋膜表面的路标血管的指引作用以维持正确平面,逐步显露十二指肠及胰腺头部并与头侧贯通,于十二指肠及胰腺头部垫纱布以防止血管处理时损伤十二指肠及胰腺。此时右半结肠已完成游离。操作步骤转至血管游离及处理。正确辨认回结肠血管蒂,助手左手钳向头侧腹侧牵拉中结肠血管蒂,右手钳向右侧腹侧牵拉回结肠血管蒂;主刀正确辨认肠系膜上静脉的投影后于此处切开结肠系膜,沿肠系膜上静脉的左侧缘进行游离,分离并离断回结肠动静脉,此时可看到右结肠后间隙处纱布,达到中间入路与尾侧入路的会师。继续沿肠系膜上静脉向头侧游离,解剖右结肠静脉,显露胰十二指肠上前静脉;在胰颈上缘打开横结肠系膜,沿SMV向头侧游离,显露中结肠动静脉血管;此时可以看到胃结肠韧带背侧纱布,从而完成中间入路与头侧入路的会师。进而离断右结肠动静脉及中结肠动静脉的右支,完成右半结肠系膜的完整切除。取上腹部正中小切口,行回肠结肠功能性侧侧吻合。

2 结 果

患者均成功实施腹腔镜根治性右半结肠切除术,无中转开腹。手术时间为(155±23)min,术中出血量为(20±15)mL,淋巴结清扫数目为12～28(平均15.4)枚,术后病理示:低分化腺癌3例、中分化腺癌11例、高分化腺癌2例。患者均于后72 h内肛门排气。术后住院时间为(8.3±3.0)d。无术中Henle干属支损伤出血及中转开腹病例。术后常规预防性应用抗生素24 h,术后24 h开始进食流质,第2天下床活动,第3天拔除引流管。

3 讨 论

腹腔镜右半结肠根治性切除,中间或尾侧入路优先成为主要的手术入路方式。中间入路优先的优点是优先处理血管,从理论上防止肿瘤细胞的播散,主要在肠系膜上静脉血管的投影切开系膜组织,这种入路在较瘦的患者较易,但对系膜组织较为肥厚的患者处理较为困难。中间入路对术者技术水平要求较高,尤其在患者体质指数较大的情况下,容易走错手术层面。尾侧入路优先的优点是升结肠后间隙较易暴露,可较早的进入Toldts间隙。但两种入路在手术进程中在解剖Henle干的主要属支较为困难,尤其是在有解剖变异的时候,易造成出血。特别对于初学者及区县级胃肠外科医师,由于手术病例的限制,采用中间或者尾侧优先入路的方法,术中意外出血极易打击手术者的手术信心,最后不得已中转开腹。我科采用头尾侧联合中间入路的方法,优先分离胃结肠融合筋膜,解剖Henle干的主要属支,降低了分离Henle干引起出血的概率。在遇到亨氏干意外出血的情况下,采用此入路,也可以稍扩大拟行吻合的切口进行缝扎止血。