重症水痘1例报告

章君仪 陈佳 柏娟 裴蕾 吴然

(1.贵阳市公共卫生救治中心皮肤科,贵州 贵阳 550001;2.贵阳市公共卫生救治中心ICU科,贵州 贵阳 550001;3.贵州中医药大学第一附属医院皮肤科,贵州 贵阳 550001)

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起一种急性自限性呼吸道疾病,传染性极强,主要通过接触及飞沫形式传播,约80%～90%的易感者暴露后可被感染,一般症状轻微,而发展为重症水痘较为少见,严重时可危及生命[1]。现将我院2021年收治的1例重症水痘进行如下报告。

1 临床资料

患者,女,16岁,因全身水疱、血疱6 d,加重1 d入院。6 d前因口服中草药后躯干开始出现散在分布的红色斑丘疹、水疱及血疱,后皮疹数量迅速增多,面积增大,延至头面部、四肢,伴有腹痛,疼痛程度可忍受,无发热、畏寒,无黑便等不适,于当地医院就诊,诊断、治疗具体不详,症状缓解不明显,1 d前躯干、四肢有新发紫癜、瘀点,伴有发热(最高温度:38℃),食纳、精神差,大小便正常,遂转至我院ICU科。家属代诉否认接种水痘疫苗史;否认使用免疫抑制药物;否认免疫缺陷性疾病;水痘、带状疱疹患者接触史不详。体格检查:T:38℃,P:98次/min,R 20次/min,BP 102/65 mmHg。神志萎靡,查体合作,轮椅推入病房。头面部、躯干、四肢均可见密集分布的红色斑丘疹、紫癜、瘀点,其上有粟粒至绿豆大小的水疱、血疱,疱液清亮,疱壁紧张,部分表面附有黄色痂皮,大致呈向心性分布,未见明显大疱、溃疡、糜烂等特殊皮疹;尼氏征(±)。口腔颊黏膜可见数枚疱疹,无出血点、溃疡、糜烂。眼结膜充血、水肿。外阴未见松弛性大疱、溃疡。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率98次/min,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,剑突下轻压痛,余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。实验室检查:血常规:白细胞:4.14×109/L、红细胞3.69×109/L、血红蛋白:118 g/L、血小板23×109/L;血生化:谷丙脱氢酶455 U/L、谷草转氨酶385 U/L、谷氨酰转氨酶325 U/L;乳酸脱氢酶2 308 U/L、白蛋白30.2 g/L、总胆红素53.1 umol/L、直接胆红素30.3 umol/L间接胆红素22.8 μmol/L、钾3.44 mmol/L、钙1.89 mmol/L;C反应蛋白32.12 mg/L;VZV聚合酶链反应 (PCR) (+);肾功能、EB病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体、巨细胞病毒抗体、风疹病毒、弓形虫IgM、肠道病毒、柯萨奇病毒、输血前四项、心脏、腹部、妇科彩超均未见异常。诊断:1.皮疹查因:重症水痘?药物超敏反应综合征?2.血小板减少症3.肝功能不全。治疗:入院第1天后予立即输注血小板1 U/d,静脉注射丙种球蛋白0.4 g/kg·d静脉注射;阿昔洛韦抗病毒;克林霉毒磷酸酯抗感染及对症支持治疗。入院第2天后患儿腹痛较前缓解,但发热情况控制欠佳(最高体温:39.5℃),且考虑水痘可继发皮肤感染,停克林霉素磷酸酯,予美罗培南加强感染。入院第3天患儿无新发皮疹、无发热、无腹痛等症状,病情渐好转。经过治疗4 d,患者水疱、血疱疱液干涸、结痂,部分脱落;斑丘疹、紫癜、瘀点等皮疹渐消退,复查血常规、血小板、肝功能等相关指标基本恢复正常。住院6 d后予出院。

2 讨 论

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(VZV)引起一种急性自限性呼吸道疾病,传染性极强,主要通过接触及飞沫形式传播,约80%～90%的易感者暴露后可被感染,多见于婴幼儿,成人少见。一般主要损伤部位是皮肤,症状轻微。但对于机体抵抗力和免疫力低的患者,临床症状严重,常伴发多器官功能受损,易发展为重症水痘[2]。重症水痘皮疹分为融合性大疱、疱疹内出血型、继发感染至坏疽型、皮疹密集型。本例患者具有VZV易感性,起病急,有发热,皮疹呈向心性分布的斑丘疹、水疱、血疱,且伴有黏膜、内脏损害,结合实验室检查结果提示诊断重症水痘可成立。

本例有明确药物服用史、全身疱疹的皮疹特点及内脏损伤,则需与以水疱为特点的药物超敏反应综合征中Steven-Johnson综合征(SJS)、中毒性表皮坏死松解症(TEN)相鉴别。TEN/SJS型药物超敏反应综合征较为少见,主要累及皮肤、黏膜,好发于胸部、面颈部、手足部等部位,其特征为疼痛性红斑、表皮坏死剥脱[3],尼氏征(+)。Neill等人认为对于明确药物服用史的患者,皮疹累及口腔(黏膜溃疡、糜烂);眼部(结膜充血、眼睑皮肤脱屑、角膜溃疡);外生殖器溃疡等部位,应考虑SJS/TEN可能性大[4]。本例患者无TEN/SJS型药物超敏反应综合征的皮疹特点,且VZV聚合酶链反应 (PCR) 检测结果示阳性,而该检测对于未接种水痘疫苗患者可作为首选确诊方法[5]。由此,可初步排除TEN/SJS型药物超敏反应综合征。经过静脉注射丙种球蛋白中和毒素、阿昔洛韦抗病毒、抗感染及对症支持治疗后,患者症状快速好转,病情稳定,进一步排除药物超敏反应综合征的可能,明确诊断为重症水痘。

本例发展为重症水痘的原因可能是自身未接种水痘疫苗导致具有VZV易感性、体质弱、药物服用后免疫受到抑制、病初延误治疗相关。重症水痘并发血小板减少、肝功能不全的发病机制如下:VZV感染上呼吸道粘膜的上皮细胞后,由树突细胞(DC)呈递并转运至扁桃体和其他区域淋巴组织,随后将病毒呈递给T淋巴细胞。在非特异性免疫的作用下,血液中产生干扰素(IFN),但由于STAT-1分子磷酸化受阻IFN-α表达受限,在感染后约4～6天产生临床相关病毒血症的同时,VZV在肝脏、脾脏及网状内皮组织中进一步复制、繁殖[6]。由此,我们推测重症水痘并发血小板减少、肝功能不全和VZV引起机体产生的抗体发生免疫反应具有相关性。近年来,相关研究亦表明被VZV感染的机体可产生抗血小板抗体,并吸附于血小板表面,导致血小板被单核巨噬系统中得巨噬细胞吞噬[7]。而水痘合并肝功能障碍可能与VZV感染造成病毒性肝炎相关[8],其具体机制尚未明确,仍需进一步探究。

本例重症水痘患者病情危重,拟定合理、有效的治疗方案进行积极干预是极具重要性。丙种球蛋白具有抗病毒IgG抗体,对体内毒素发挥特异性中和作用,有效辅助杀伤病原体,上调抗感染作用及生物学效应的同时,有效减少血小板的破坏、减轻出血倾向[9]。阿昔洛韦通过(1)抑制病毒DNA多聚酶的活性,达到阻止病毒复制作用;(2)与DNA链结合,发挥抗病毒的效能,故在临床上广泛应用。多项研究表明丙种球蛋白的治疗效果确切,联合阿昔洛韦具有良好的协同作用,可作为治疗重症水痘的首要选择方案[10]。本例患者经过丙种球蛋白、阿昔洛韦抗病毒联合治疗及积极对症支持治疗后,病情快速稳定,症状基本好转。

综上,针对重症水痘的患者需详细询问病史及注重疾病发展过程,必要时予VZV聚合酶链反应 (PCR)等相关病原体检测,做到尽早明确诊断,积极予以静脉注射丙种球蛋白、阿昔洛韦联合治疗,以便能够及早控制病情,减少并发症,缩短病程。