创伤性颈动脉海绵窦瘘1例

张继全　陈为涛　魏建萍

【摘要】  创伤性颈动脉海绵窦瘘是一种由创伤导致颈动脉与海绵窦之间形成异常交通的脑血管疾病，发病率低，多以眼部症状为首发，出现患侧突眼、眼球运动障碍、眶区血管杂音等。经脑血管造影可明确瘘口的位置、大小及相关血管的引流情况。Willis覆膜支架的应用很好地解决了治疗颈动脉海绵窦瘘的困惑，疗效确切，并发症少，可作为首选治疗方法。

【关键词】  颈动脉海绵窦瘘； 脑血管造影； Willis覆膜支架； 血管内治疗

中图分类号：R615        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）16-0130-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.042

颈动脉海绵窦瘘是多种原因引起颈动脉与海绵窦之间异常通路的病变，根据病因分为自发性和创伤性颈动脉海绵窦瘘。临床发现，自发性颈动脉海绵窦瘘多与海绵窦壁的肿瘤、海绵窦血栓性静脉炎以及颈内动脉及其分支血管畸形等病变相关，其特点是无创伤史，多见于中年妇女，病程进展缓慢，临床表现比较轻微，眼球活动受限不明显[1]。創伤性颈动脉海绵窦瘘多与交通事故伤、坠落伤等有关，外力使颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦之间形成异常的通道。动静脉瘘引起海绵窦内压增高，进而出现患侧眼睑下垂、眼球运动障碍、搏动性突眼、血管杂音等表现[2]。因此，必须及时治疗。其目的是保护视力，消除血管性杂音，使突眼回缩，防止脑缺血及脑出血的发生。现将莒南县人民医院收治的1例创伤性颈动脉海绵窦瘘患者的临床诊治过程报告如下。

1    临床资料

患者，女，57岁，因“创伤后头痛、头晕，右外耳道流血1 h”收入院。患者因车祸伤及头面部，当即意识不清（约5 min），醒后感头痛、头晕，伴恶心，无呕吐，右外耳道流血，无明显胸闷及呼吸困难，无明显腹痛、腹胀，无尿血及便血，无肢体抽搐发作，无大小便失禁。患者醒后无再次昏迷，逆行性健忘史明显。现场被他人救起后急来院就诊，急诊行颅脑CT检查后以“颅脑损伤”收入院观察治疗。患者既往体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认传染病史，否认手术、创伤、输血史，否认食物、药物过敏史。入院查体：T：36.3 ℃，P：73次/min，R：16次/min，BP：138/76 mm Hg，意识清，精神不振，头颅无畸形，左额部头皮裂伤，左眼睑青紫肿胀，双瞳孔不等大，左侧直径约3.5 mm，直接和间接光反射迟钝，右侧瞳孔2.5 mm，直接和间接光反应敏感，粗测双侧嗅觉正常，左眼球外展受限，余方向活动正常，右眼球各方向活动正常，左眼视力差，额纹、鼻唇沟对称，口角无偏斜，张口无受限，双侧听力粗测正常，转颈、耸肩有力，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧Hoffmann征阴性，双Babinski征阴性，颈无抵抗感，Kernig征阴性。辅助检查：头颅CT（图1、图2）示左侧硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅腔积气。骨窗观察：左侧蝶骨大翼粉碎性骨折、左颞骨、颧弓骨折、左筛骨纸板凹陷。血常规、肝肾功、心肌梗死三项、电解质、凝血均正常。入院后给予患者面部清创缝合、神经外科护理常规、禁饮食、吸氧、心电监护，输液应用止血剂、脱水剂、激素、胃黏膜保护剂及神经保护剂等。

住院期间患者意识清，头痛、头晕逐渐减轻，双侧瞳孔仍不等大，左侧直径约3.5 mm，直接和间接光反射迟钝，右侧瞳孔2.5 mm，直接和间接光反应敏感，右外耳道无继续出血，左眼球结膜充血、水肿加重，左眼球前突，左眼球外展受限（图3），左眼视力未见好转，四肢肌力、肌张力正常。听诊左眶区闻及与脉搏一致的血管性杂音。眼科会诊检查：右眼视力0.5，左眼视力0.4，右眼眼压15 mm Hg，左眼眼压16 mm Hg，眼底大致正常，左眼球挫伤。

考虑患者左侧颈动脉海绵窦瘘，完善术前准备，行脑血管造影（图4、图5）：患者平卧于数字减影血管造影（DSA）床上，双侧腹股沟区常规消毒铺无菌巾，局麻成功后，以Seldinger技术穿刺右股动脉，置入6F导管鞘，以5F猪尾导管行弓上造影，以5F造影导管行常规全脑血管造影。DSA结果示：左侧颈内动脉海绵窦瘘，瘘口位于海绵窦段水平部与膝部交界处，流量大，流入海绵窦内，经眼静脉、岩下窦回流；椎动脉压颈试验造影显示后交通开放，可看到颈内动脉海绵窦瘘口；左侧颈内动脉眼动脉起始部动脉瘤；前交通开放好，其他血管未见明显异常。

围术期处理：术前口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，1次/d，连续服用3 d。血管内治疗（图6、图7）：手术采取气管插管全麻，选取直径3.5 mm的Willis覆膜支架，经右侧股动脉入路，将6F导引导管在路径图下推送至颈内动脉C2椎体水平，路径图下将微导丝跨过瘘口，达病变血管远端，输送器通过导引微导丝，在路径图指引下推进Willis覆膜支架系统到达瘘口平面，通过造影证实覆膜支架位置准确。释放覆膜支架，缓慢扩张球囊，并保持球囊扩张10 s，覆膜支架贴壁良好，造影显示瘘口完全闭塞，支架位置佳，颈内动脉无狭窄改变，手术过程中需全身肝素化。术后患者口服氯吡格雷75 mg/d，持续6周，阿司匹林100 mg/d，持续6个月。

2    讨论

海绵窦是颅内重要的硬脑膜腔隙，其位于垂体和蝶窦的两侧，由两层硬脑膜构成，海绵窦内有颈内动脉和一些重要的脑神经通过。当创伤引起颈内动脉海绵窦段破裂或颈内动脉分支与海绵窦之间形成异常通路时，动静脉之间的血液相混合，形成动静脉瘘。

海绵窦主要收集眼静脉的血液，而眼球及眶内组织的静脉回流主要来自眼上静脉、眼下静脉，所以海绵窦动静脉瘘引起海绵窦压力升高容易引起眼部相关症状。当发生颈动脉海绵窦瘘时，海绵窦内压增高，窦内血液逆流入眼静脉，引起眼部静脉扩张、回流受阻。因此，眼部多为首发表现，出现球结膜充血、水肿，眼球突出、眼眶软组织水肿等，眶压升高使视神经及眼球运动神经受压，导致眼球外展受限、视力下降等[3]。本例患者创伤后左眼症状明显，出现左眼球结膜充血、水肿加重，左眼球前突，左眼球外展受限等表现。

Barrow等[4]将颈动脉海绵窦瘘分为四型：A型，多见于创伤后，颈内动脉主干和海绵窦形成直接型高流速瘘；B型，颈内动脉通过硬脑膜分支与海绵窦形成非直接型低流量瘘；C型，颈外动脉通过硬脑膜分支与海绵窦形成非直接型低流量瘘；D型，颈内外动脉均由硬脑膜分支与海绵窦形成混合型瘘。B、C和D型多为自发性脑血管病。本例患者为A型颈动脉海绵窦瘘，瘘口位于海绵窦段水平部与膝部交界处，血流量大。创伤性颈动脉海绵窦瘘常见的病因为头部创伤，多由颅底骨折直接损伤所致，因颈内动脉经过海绵窦时均由硬脑膜固定，外力使海绵窦内颈内动脉分支撕裂，从而引起该病[5]。颈动脉海绵窦瘘少有自愈，应积极给予治疗，消除动静脉异常交通、缓解眼部症状，防止脑出血或缺血、保证远端脑组织正常血供为原则[6]。

颈动脉海绵窦瘘的影像学检查主要包括CT、MRI、CTA 以及脑血管造影。脑血管造影被公认为是诊断的金标准，其可以提供瘘口的位置、大小，脑动脉的代偿情况以及相关静脉的引流情况。随着神经介入诊疗技术的进步，此病的致残率和病死率大幅降低，血管内治疗成为首选方案。其通过闭塞瘘口，消除动静脉异常交通，减轻海绵窦的血流、压力，从而改善眼部症状，防止脑缺血或出血。本例患者通过全脑血管造影得以诊断，并制定血管内治疗方案。目前颈动脉海绵竇瘘的介入材料主要有弹簧圈、球囊、液体胶、Willis覆膜支架。对于颈动脉海绵窦瘘的治疗，覆膜支架是一种较为理想的血管内重建材料，其利用支架表面的膜性结构直接覆盖住瘘口，阻断了异常的动静脉通道，还可以保持颈动脉的血流通畅[7]。Willis覆膜支架由一膨体聚四氟乙烯薄膜缝于一层钴铬合金支架，该模型结构能降低内皮细胞增生，主要通过抑制炎性细胞的迁移和减少细胞因子的扩散完成，从而降低支架相关性狭窄的发生率。Willis覆膜支架可以重建颈内动脉的A 型海绵窦瘘，通过提供血管内膜生长的载体，封闭瘘口，阻断动、静脉血管的异常交通，恢复正常血流导向，同时能保证颈内动脉的通畅，对颈内动脉海绵窦瘘血流动力学影响较小，最终达到血管内治疗颈内动脉海绵窦瘘的目的。马永会等[8]通过Willis覆膜支架治疗4 例创伤性颈内动脉海绵窦瘘患者，术后突眼、颅内血管杂音消失，球结膜充血逐步减轻，且未发生手术相关并发症。刘学政等[9]对7例颈内动脉海绵窦瘘患者通过单一Willis覆膜支架进行血管内治疗，术后即刻血管造影显示病变完全消失，责任动脉通畅，随访无手术相关并发症，术后半年全脑血管造影复查显示病变消失，责任动脉均保持通畅。黄昊等[10]报道3例接受Willis覆膜支架治疗，瘘口均完全闭合，未出现内漏及正常颈内动脉分支闭塞的情况，颈内动脉主干通畅，术后口服双抗预防支架内血栓形成。本例患者选用单独Willis覆膜支架进行血管内治疗，术前每日口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，连续服用3 d，术后继续给予双抗治疗。

Willis覆膜支架在使用过程中优势明显，操作简单，可缩短手术时间，较好地保持颈内动脉畅通，瘘口与支架之间不易发生内漏。Willis覆膜支架由裸支架、聚四氟乙烯膜、球囊导管组成，裸支架柔顺性、横向张力比较突出，聚四氟乙烯膜抗渗透性明显，有利于内皮细胞生长、贴附，球囊材料柔软、顺应性好。当然Willis覆膜支架也存在缺陷：支架易造成瘘口附近的分支血管闭塞，对于颈内动脉弯曲程度大的患者，释放后的覆膜支架与颈动脉存在内漏情况。因此，充分的术前准备、精细的操作手法非常重要。全脑血管造影不但能确诊疾病，还有利于选择合适的支架，操作过程中，支架应避开重要分支血管，比如眼动脉，避免影响视网膜供血。术前选择适合直径的支架尽可能避免内漏发生，推送支架时，一定要轻柔，以防支架断裂，避免损伤血管内壁或者引起血管痉挛。本例患者通过Willis覆膜支架治疗后，瘘口得以完全闭塞，未出现并发症，疗效满意。

综上所述，颈动脉海绵窦瘘采用Willis覆膜支架治疗具有创伤小、恢复快、治愈率高等优点，可作为首选方法。

参考文献

[1]    孙宏杰，张烨雯.交通事故致颈内动脉海绵窦瘘损伤程度鉴定1例[J].法医学杂志，2018，34（1）：107-108.

[2]    许寅聪，王超英.高处坠落伤后颈动脉海绵窦瘘1例[J].眼科学报，2018，33（3）：137-143.

[3]    高翔，肖剑晖.22例颈动脉海绵窦瘘的眼部表现临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（23）：6-8.

[4]    BARROW D L，SPECTOR R H，BRAUN I F，et al.Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas[J].J Neurosurg，1985， 62（2）：248-256．

[5]    姚瑞红，赵卫.血管内介入治疗颈动脉海绵窦瘘的临床价值[J].云南医药，2016，37（2）：549-551.

[6]    冯子民，张四南，周小沅，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘误诊为眼眶蜂窝织炎1例报道及文献复习[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（4）：269-270.

[7]    SANTOS-FRANCO J A，LEE A，ZENTENO M，et al.Carotid.cavernous fis-tula treatment with ethylene vinyl alcohol f 0nvx 1 exclusively through anterior venous approach[J].Vasc Endovascular Surg，2012，46（3）：332-337.

[8]    马永会，武通帅，叶永造，等.Willis覆膜支架治疗外伤性颈内动脉-海绵窦瘘：4例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，16（1）：61-62.

[9]    刘学政，肖贱英.Willis覆膜支架在颈内动脉海绵窦瘘中的应用[J].临床放射学杂志，2016，35（9）：1429-1431.

[10]    黄昊，刘坤，等.介入治疗创伤性颈内动脉海绵窦瘘39例[J].中国临床神经外科杂志，2021，26（3）：193-194.

（收稿日期：2023-03-17）