住院药房药师开展医嘱审核现状及影响因素分析

黄瑞赠

【摘要】  目的    分析住院药房药师开展医嘱审核实施情况，提出改进建议，促进合理用药。方法    对广西壮族自治区工人医院2021年7—11月不合理用药医嘱审核实施情况进行统计分析。结果    共干预不合理用药医嘱39条，主要包括给药频次不合理、给药数量不合理、用量不合理及重复用药；干预并被采纳医嘱19条，采纳率48.72%；医嘱审核干预效果的影响因素主要有医嘱审核相关制度、管理环节、审方系统及药师力量等方面。结论    应从完善医嘱审核相关制度及管理环节、注重审方药师队伍和信息技术建设等方面强化医嘱审核工作，提高医嘱审核干预效果，促进临床合理用药。

【关键词】  住院药房药师； 医嘱审核； 不合理医嘱类型； 干预效果； 影响因素

Analysis of the current situation and influencing factors of pharmacists conducting medical order review in inpatient pharmacies

Huang Ruizeng，The Guangxi Zhuang Autonomous Region Workers Hospital，Nanning，Guangxi   530000

【Abstract】  Objective    To analyze the results of the inpatient medical orders review from the pharmacists，then to propose solutions for promoting rational clinical drug use. Methods    Retrospective analysis was used to collect data of oral medicines from July to November in 2021，and the irrational medical orders were summarized and analyzed.Results    39 cases of irrational medical orders were intervented totaly，including 19 effective interventions，with an effective intervention rate of 48.72%.The irrational medical orders mainly included unreasonable frequency of administration，unreasonable total dose，unreasonable dosage and improper drug combination；The influencing factors mainly include the related system of medical orders review，management links，the clinical drug use decision support system and the Pharmacist team. Conclusion    It is necessary to strengthen the medical order review work from the aspects of improving the related system and management links of medical order review，focusing on the construction of the Pharmacist team and information technology，so as to improve the intervention effect of medical order review and promote clinical rational drug use.

【Key Words】  Pharmacists in inpatient pharmacy； Medical orders review； Types of unreasonable medical orders； Intervention effect； Influencing factors

中图分类号：R95        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）16-0126-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.041

在临床治疗中，药物的安全、合理使用是有效治疗患者疾病的关键。我国每年均有患者死于药品不良反应，而部分不良反应的发生与人为的不合理用药有关。相关研究显示，通过优化患者用药方案而节省的医療费用占全球卫生支出的8%[1]；药师医嘱审核干预可以进一步降低不合理用药发生情况，实现患者安全用药治疗[2-3]。因此，药师在完成药品调配工作的同时做好医嘱审核工作，对保障患者用药的合理性、安全性及有效性有着重要意义。2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部三部门联合发布了《医疗机构处方审核规范》，明确规定药师是处方/医嘱审核工作的第一责任人，既明确了药师的责任，也对药师提出了高层次要求。

本文对广西壮族自治区工人医院2021年7—11月住院药房药师开展长期口服医嘱审核干预情况进行统计，分析药师开展医嘱审核干预的影响因素，探讨合理用药的持续改进模式，以期促进医院合理用药水平的提高，确保患者用药安全。

1    资料与方法

1.1    数据来源    收集广西壮族自治区工人医院2021年7—11月住院药房长期口服药医嘱中不合理用药的干预记录。

1.2    研究方法

1.2.1    以《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医疗机构处方审核规范》、药品说明书、药理学理论为依据，对不合理用药医嘱干预情况进行分类统计。

1.2.2    采用鱼骨法分析当前住院药房药师开展医嘱审核干预的影响因素。

2    结果

2.1    不合理用药医嘱干预情况

2.1.1    不合理医嘱类型    2021年7—11月住院药房长期口服药医嘱中不合理用药的干预记录共39条，分类统计可整理为：给药频次不合理，给药数量不合理，用量不合理，重复用药。其中，给药频次不合理类型占比最高，达64.10%，其后依次为用量不合理（20.51%）、重复用药（10.26%）、给药数量不合理（5.13%）。各类型不合理医嘱分布统计详见图1。

2.1.2    不合理医嘱干预采纳情况    2021年7—11月总干预不合理用药医嘱39条，以电话反馈方式与护士或主管医师沟通。干预被采纳数为19条，采纳率48.72%，其中，因给药频次不合理而采纳的医嘱占总采纳数的63.16%，见图2。各类型不合理医嘱中，用量不合理医嘱干预成功率最高（62.50%），见表1。

2.2    有效干预不合理医嘱的影响因素    住院药房药师开展医嘱审核干预工作起步较晚，在医嘱审核相关制度、管理环节、审方系统及药师力量等方面仍需加强完善。医嘱审核干预影响因素，见图3。

3    讨论

住院口服医嘱审核模式的建立改变了该院之前住院药房医嘱审核缺乏的状况，药师在调配过程中对各处方加以审核，及时发现不合理医嘱，并将问题医嘱积极反馈给医师，医师需对此医嘱修改或确认后方可进行调配。药师对不合理医嘱进行干预，充分发挥了药师的药学督导作用，保障临床合理用药。下面将住院药房口服医嘱审核模式建立初期发现的用药问题及有效干预的影响因素分析如下。

3.1    不合理医嘱类型分析

3.1.1    给药频次不合理问题占比最高，占所有不合理医嘱总数的64.10%。药物的给药频次是建立在相关药代动力学/药效动力学基础上，根据药物的吸收、分布、消除速率及患者病情需要而定。此外，药物的剂型也影响药效发挥，从而影响给药频次：与相应普通制剂相比，缓控释制剂可在较长时间内维持一定的血药浓度，克服峰谷现象，减少服药次数。药物在使用时应严格根据说明书中建议的给药频次给药，使药物在有效血药浓度范围内发挥作用，避免不良反应发生。在医嘱审核中，给药频次不合理问题主要体现在超频次用药。例如，医嘱“厄贝沙坦片0.15 g Bid”。厄贝沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，口服后能迅速吸收，1.5～2 h达血药峰浓度；服药3～6 h血压下降达峰值，降压疗效可维持24 h以上。根据其药动学及药效学特征参数，说明书推荐用药频次为1次/d。又如，医嘱“盐酸二甲双胍缓释片0.5 g Tid”。该降糖药为缓释剂型，说明书中推荐的给药频次为1～2次/d，医嘱超频次用药可增加低血糖、乳酸酸中毒等不良反应的发生。经药师审核干预后，医师均采纳意见更改医嘱。

3.1.2    用量不合理问题表现在单次用药剂量不足或超量，占总不合理医嘱的20.51%。药物剂量是临床用药治疗中的关键因素，其影响药物进入体内后的浓度大小及药理效应强弱。剂量不足难以达到有效血药浓度，从而无法产生应有的治疗效果；剂量过大易引起药物蓄积中毒，增加不良反应发生风险。不同药物的最小有效量、最大效应浓度、极量等参数不同，医师应严格根据药品说明中的剂量要求合理开具医嘱，防止用药不足或毒性反应发生。在用量不合理医嘱中，有医生开具“盐酸左西替利嗪分散片10 mg qn”。该药说明书推荐剂量为5 mg，1次/d，其剂型为分散片，具有崩解迅速、吸收快、生物利用度高等特点；其为选择性组胺H1受体拮抗药，具有速效、长效的特点（服用后1 h起效，药效持续24 h），可引起嗜睡、口干、疲劳、头痛等不良反应；超说明书用量给药可增加上述不良反应的发生。经药师干预后，医师及时更改医嘱。另有一例“氟康唑胶囊25 mg qd”，用药患者为成人，经过计算其肌酐清除率，使用剂量应为常规剂量的一半（50 mg），而该医嘱存在单量给药不足的现象。

3.1.3    存在重复给药现象，在不合理医嘱中占比10.26%。在医嘱审核中，重复给药医嘱是较易被发现的一类，其类型可归为以下两种：成分相同剂型不同的药物合用，如氯化钾缓释片与氯化钾颗粒合用；同类药物相同作用机制的药物合用，如羧甲司坦片与溴己新片合用。重复给药的结果并不是简單的药效相加，相反，有可能导致体内血药浓度增加而发生毒性反应。在上述重复给药医嘱中，氯化钾作为电解质补充药，用于治疗各种低钾血症；氯化钾颗粒为速释剂型，与缓释剂型合用，有可能导致体内血钾过高而引起心肌受抑、心率失常甚至心脏骤停，危及患者生命。羧甲司坦与溴己新均为黏痰溶解药，作用机理一样，合用不会产生协调作用，反而会加重患者的胃肠反应及过敏性症状反应等。可见，重复用药在浪费医疗资源、加重患者经济负担的同时，还增加了不良反应发生的风险。

3.1.4    给药数量不合理在不合理医嘱中发生率较低（5.13%），表现在当天开具药品数量不足或出院带药超量两方面。例如，医嘱“复方磺胺甲噁唑片3片q6 h”，1 d总量应为12片，而医嘱仅开10片；再如，医嘱未注明原因开具“伏立康唑胶囊4粒（200 mg）Bid，出院带药264粒”，已超14 d用量。分析上述问题医嘱，一方面可能是医生工作太忙导致输入错误，或是没算好用量、没注意医院出院带药的相关规定而导致；另一方面，护士看医嘱时不严谨也容易导致该类医嘱出现。

3.2    不合理医嘱干预效果分析    表1数据显示，在医嘱审核中，药师对各类型的不合理医嘱的干预取得了不同的成效：用量不合理医嘱干预成功率最高，达62.50%，其后依次为重复用药医嘱（50.00%）、给药频次不合理医嘱（48.00%），给药数量不合理医嘱干预之后未被医师采纳，这有可能是由于医生的用药习惯被打破，造成个别医生不配合所致。药品说明书、药典、药理学教科书等工具是药师开展医嘱审核干预的理论依据，在工作实践中发现，在药品说明书或其他相关工具书中明确规定用法用量的情况下，药师进行医嘱干预的成功率较高；超出常规用法而未明确说明不能使用、或“遵医嘱”等情况下，药师的干预成功率则较低。这是因为，医师根据其用药习惯开具医嘱，药师如没有找到相关文献证据支撑自身观点，就很难与医师达成共识，无法达到干预效果。在对干预成功的医嘱分析（图2）中看到，因给药频次不合理而干预成功的医嘱占总采纳医嘱数的63.16%，这是药师依据说明书等工具书中的用药指导而实施干预取得的成效。可见，药师熟悉药品相关知识才能更好地开展医嘱审核，使干预工作获得实效。

3.3    药师有效干预影响因素分析    在开展住院药房长期口服药医嘱审核干预之前，该院一直开展每月一次的处方点评工作，通过对随机抽取的处方的适宜性、规范性、合理性进行评价，从而发现问题并实施干预。处方点评对促进临床合理用药起到了重要的作用，但其模式存在一定的滞后性，而医嘱审核则弥补了这一不足：药师在调配前审核医嘱，及时发现并干预不合理医嘱，确保患者安全合理用药。该院从7月份起开始实施住院药房长期口服药医嘱审核干预模式，通过对开展初期的干预效果分析发现，住院药房药师医嘱审核干预成功率较低，仅48.72%，与文献[4]研究结果的62.92%相差较大。医嘱审核的相关制度、管理、审方系统平台及药师力量等因素是影响住院药房药师开展医嘱审核干预成效的关键因素。

3.3.1    制度是药师开展医嘱审核的保障。我国医院药学在医改政策推动下得到了快速发展，人民群众对用药安全性及合理性的需求不断增加。医院应充分认识医嘱审核的重要性，借助国家政策支持加快药师向药学技术服务的职能转型；结合医院实际情况制定与医嘱审核相关的制度，为药师开展医嘱审核提供制度支持，保障医嘱审核工作顺利开展。该院住院药房药师实施医嘱审核干预模式起步较晚，医嘱审核开展尚处于探索阶段，借鉴河北省人民医院[5]的全医嘱审核培训体系，可从制定并完善医嘱审核制度及岗位职责、医嘱审核培训管理制度、考核指标等入手，将药师审核定位在医嘱执行前的必须环节，使医嘱审核有章可依，有章可循。

3.3.2    加强医院管理是医嘱审核得以顺利开展的迫切需求。一方面，医院应鼓励药师积极开展医嘱审核、拦截不合理医嘱并给予一定的绩效奖励，而对于药师干预的不合理医嘱医师无正当理由不予更改的，则给予其相应的绩效扣减。通过落实医嘱审核激励机制，明确奖惩措施，从而达到端正医师及药师工作态度、促使医药人员自觉提升自身专业知识的效果，推动医嘱审核有效开展。另一方面，医院应增加医嘱审核质控管理和反馈管理。药学部应设立医嘱审核检查小组，每月定期对药师审核医嘱的准确率、工作量、审核效率、沟通能力、干预记录等进行检查，分析总结存在的问题，并提出相应的持续改进措施：对在审核工作中能力不足的药师，加强专项培训。同时将医嘱审核干预分析结果及时反馈给临床，通过与临床之间的学术交流加强用药知识学习，对部分医师不配合医嘱审核工作拒绝更改其不合理医嘱的行为，借助行政部门进行干预督促，从而规范临床用药行为，提高合理用药率。

3.3.3    審方系统是医嘱审核高效开展的强大助力，应注重信息技术的投入。在陈春燕等[6]的研究中，药师借助审方系统实行人工+智能系统双审双拦截的全医嘱审核模式，医嘱干预率、医嘱合理率较之前的单一人工审核模式均得到了显著提高。依托审方系统的拦截功能，不单可以减少审方药师的数量，更重要的是，药学人员可以有更充足的时间去分析患者的个体化用药情况，发挥其专业优势，从疾病史、过敏史、适应证、肝肾功能、用药疗程、药物相互作用等方面分析医嘱，判断医嘱是否合理、患者用药是否安全。彭婕等[7]的研究中，通过优化审方系统规则，药师在肠外营养组方、患者肝肾功能调整药物、特殊人群等不合理医嘱的审核占比由之前的15%提升到了25%，充分发挥了药学人员在药物之间的交互审查和患者个体化用药审查中的重要作用。

3.3.4    审方药师队伍建设是医嘱审核开展的前提。该院住院药房配备调剂药师9名，负责全院500张病床的药品调配及医嘱审核工作，人员明显不足；且因日常调剂工作量大，药师需在短时间内对医嘱快速作出判断分析，这就要求药师必须具有足够的知识储备，而药学人员在完成大量调剂工作的情况下缺少自学时间，又因审方培训学习机会少，导致药学人员的审方能力呈现不一。应优化人员配置，成立专门的审方小组负责医嘱审核；增加科室业务学习，针对不同药物的知识盲点进行专题学习；重视与临床科室的学术交流，掌握临床疾病治疗相关知识，丰富药学实践经验；定期安排人员参加医嘱审核相关培训，不断提升药学人员对用药知识的理解能力、临床思维能力、医嘱审核能力及沟通表达能力。

医嘱审核是实现患者安全、合理用药的有力保障，应不断完善医嘱审核相关制度，加强医院管理及审方药师队伍建设，借助信息技术实现医嘱审核的高效开展，提高临床合理用药水平，提升医院药学服务质量。

参考文献

[1]    宗宇桐，闫素英，褚燕琦.2种医嘱审核模式的临床应用及存在问题的文献分析[J].中国药房，2020，31（7）：879-883.

[2]    徐慧.审方药师医嘱审核干预对不合理用药的影响分析[J].东方药膳，2021（1）：102.

[3]    陈迪，房德敏.2018—2020年天津医院住院患者静脉用药医嘱审核干预分析[J].现代药物与临床，2021，36（8）：1739-1744.

[4]    曾明艺，刘滔滔，邱岳，等.住院患者口服药品医嘱干预情况分析[J].中国药业，2016，25（23）：74-77.

[5]    连玉菲，杨玉鹏，尚清，等.运用势态分析法创建全医嘱审核药师培训体系的实践[J].中国医院药学杂志，2021，41（4）：412-418.

[6]    陈春燕，单慧亭，李东锋.基于“审方系统+临床药师”的全医嘱前置审核模式的探索实践[J].药学服务与研究，2021，21（4）：308-310.

[7]    彭婕，张海霞，吴晓燕，等.基于用药安全的计算机辅助人工前置审方模式的构建[J].药学与临床研究，2020，28（4）：313-316.

（收稿日期：2023-03-21）