脑动脉瘤夹闭术8例麻醉处理体会

罗永温　廖容珍　张四荣　熊海峰　刘平

【摘要】  目的    探讨脑动脉瘤夹闭术患者围术期麻醉处理情况。方法    回顾性分析2019年4月—2021年4月于东莞市长安医院行脑动脉瘤夹闭术治疗的8例脑动脉瘤患者临床资料，患者麻醉方式为静吸复合全麻，麻醉诱导采用咪达唑仑、罗库溴铵、丙泊酚、瑞芬太尼，麻醉维持以丙泊酚、咪达唑仑、瑞芬太尼、异氟醚，并以硝酸甘油降压处理。结果    8例患者麻醉诱导均较为平稳，未出现血压骤升、呛咳等不良事件，血压均出现一定程度的降低，但均处于正常范围，手术均顺利完成，术中无动脉瘤破裂发生，患者术后苏醒平稳。结论    脑动脉瘤夹闭术麻醉诱导及术中维持时需保持平稳，并良好控制术中血压，以降低颅内压升高风险，确保手术顺利进行。

【关键词】  脑动脉瘤； 脑动脉瘤夹闭术； 静吸复合全麻； 并发症

中图分类号：R614.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）16-0142-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.046

脑动脉瘤为常见脑血管疾病，多由大脑内部动脉血管异常膨出所致，当其对血管及神经组织造成压迫时，可引起头痛、头晕及视物模糊等症状，若不及时治疗，一旦瘤体发生破裂，可威胁患者生命[1-2]。目前，临床治疗脑动脉瘤多以手术为主，以期降低动脉瘤破裂出血风险，改善患者预后[3-4]。脑动脉瘤夹闭术为常用术式，通过开颅暴露动脉瘤组织，夹闭动脉瘤颈部位，以阻断动脉瘤内供血，达到治愈目的。围术期良好的麻醉处理是确保手术成功的关键，而麻醉诱导期气管插管存在一定血压骤升、呛咳风险，易诱发脑动脉瘤破裂，且术中分离瘤颈部时也存在较高动脉瘤破裂风险。控制良好的麻醉深度，对预防麻醉风险及术中动脉瘤破裂具有重要意义。本研究旨在分析8例脑动脉瘤夹闭术患者围术期麻醉处理方案，为进一步优化麻醉管理提供参考，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性分析2019年4月—2021年4月于东莞市长安医院行脑动脉瘤夹闭术治疗的8例脑动脉瘤患者临床资料，其中男5例，女3例；年龄42～68岁，平均年龄（52.41±4.38）岁；体质量指数18～28 kg/m²，平均（24.13±1.54）kg/m²；脑动脉瘤位置：4例大脑前动脉，2例大脑中动脉，2例大脑后动脉；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。

纳入标准：符合《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）》中脑动脉瘤诊断；精神状态正常；经脑血管造影确诊；患者及家属知情同意。排除标准：凝血功能障碍；心肺功能不全；存在手术治疗禁忌证。

1.2    方法    所有患者均行腦动脉瘤夹闭术治疗，麻醉方法选取气管插管静吸复合全麻，具体如下。（1）术前：术前完善相关检查后先肌肉注射0.1 g苯巴比妥钠（遂成药业股份有限公司，国药准字：H41025613）和0.5 mg阿托品（常州制药厂有限公司，国药准字：H32021695），之后建立静脉通道，予以1～3 mg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20067040）镇静处理，并快速输注500～1 500 mL胶体液补充血容量。（2）麻醉诱导：麻醉诱导分别静脉滴注0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186）、2 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字：H20163040），瑞芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143315），血浆靶浓度控制在3.0 ng/mL，以利多卡因（西安风华药业有限公司，国药准字：H61020861）表面麻醉后行气管插管，之后连接麻醉机进行呼吸控制，吸入气体流量为1 L/min，通气频率13次/min，潮气量8～10 mL/kg，通气量依据呼气末二氧化碳分压调节，若麻醉期间出现心率加快等现象，则静注1.0 μg/kg右美托咪定（湖南科伦制药有限公司，国药准字：H20183150），之后桡动脉穿刺监测动脉压变化，锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压变化。（3）麻醉维持：麻醉维持为持续泵入50～150 μg/（kg·min）丙泊酚，靶控输注瑞芬太尼，维持靶浓度5.0 mg/mL，并间断追加2～4 mg咪达唑仑、10.0 mg罗库溴铵，间断吸入1%～2%异氟醚。（4）控制性降压：待硬脑膜打开后，微量泵入0.5～10 μg/kg硝酸甘油（北京益民药业有限公司，国药准字：H11020289）控制性降压，维持术中平均动脉压（MAP）70～80 mmHg，若患者本身伴有高血压、冠心病等基础疾病，需控制血压小于基础血压的40%内，确保脑组织可正常代谢；待术中操作接近夹闭动脉瘤时需维持MAP 60～70 mmHg，并维持心率60～100次/min，待动脉瘤夹闭后可逐渐将血压恢复至术前水平。

2    结果

8例患者麻醉诱导均较为平稳，未出现血压骤升、呛咳等不良事件，血压均出现一定程度的降低，但均处于正常范围，手术均顺利完成，术中无动脉瘤破裂发生，患者术后苏醒平稳。

3    讨论

3.1    脑动脉瘤的危险性    脑动脉瘤为发生于颅内动脉管壁上的异常膨出，是导致蛛网膜下腔出血的主要病因，且该病仅次于高血压脑出血及脑血栓，为脑血管疾病的主要病因[5-6]。目前，颅内动脉瘤发病机制尚未完全明确，临床认为与遗传、高血压及血流动力学异常等因素关系密切，其中血流动力学的异常切应力是诱发动脉瘤的重要因素，该因素也导致动脉瘤常于血管分叉处发生[7-8]。同时，高血压患者为该病多发群体，主要因高血压会影响血流动力学，加速动脉粥样硬化进程，并对血管壁造成一定损伤，导致动脉壁难以承受较大血液压力，最终在薄弱部位形成动脉瘤。脑动脉瘤区别于恶性肿瘤，不会扩散，且正常情况下无明显症状，但会随着病情进展，动脉瘤逐渐扩大，若不及时控制，会导致动脉瘤破裂，危及患者生命，故临床治疗多以降低动脉瘤破裂风险为主。目前，脑动脉瘤夹闭术是治疗该病的主要术式，先在头部切口打开骨骼，再使用特殊金属夹子从血管外部完全夹住血管瘤根部，阻断动脉瘤血供，以预防动脉瘤破裂发生，保障患者生命安全[9-10]。但手术成败与麻醉处理关系密切，正确的麻醉配合是保证手术能否顺利进行的基础及先决条件。而对于脑动脉瘤患者而言，麻醉的难点在于麻醉诱导及术中如何避免动脉瘤破裂及预防脑血管痉挛[11-12]。

3.2    麻醉诱导及维持    脑动脉瘤手术关键在于麻醉平稳，尤其需注重插管期间血压骤升、呛咳等事件发生，故麻醉诱导时须选用镇静和镇痛效果强、对血流动力学影响小的药物。术前完善相关检查后先注射苯巴比妥钠、阿托品，其中苯巴比妥钠属于长效巴比妥类药物，具有广泛中枢神经系统抑制作用，给药后可直接阻断脑干网状结构上行激活系统，产生良好的镇静效果，以促使患者全身放松，便于进行麻醉。而阿托品属于抗胆碱药物，术前给药后能松弛气道平滑肌，抑制多种腺体的分泌，减少呼吸道黏液，从而保持呼吸道畅通，避免痰液过多阻塞气道；且阿托品还能减轻患者紧张、焦虑等情绪，使患者在平稳状态下接受麻醉，更好地配合医师操作。麻醉诱导选用咪达唑仑、罗库溴铵、丙泊酚、瑞芬太尼等，其中咪达唑仑属于苯二氮    类镇静药物，其水溶性好、无刺激、起效快、作用时间短，可通过对抑制性递质γ-氨基丁酸受体进行刺激，提高皮质的抑制作用，从而减少焦虑、恐惧等情绪，起到良好镇静效果，且该药对呼吸及循环功能影响较小，无蓄积性，安全性高[13]。罗库溴铵属于肌松药物，常用于对肌松要求较高的手术操作中，可直接作用于神经肌肉接头的突触后膜，与乙酰胆碱竞争受体而发挥作用，促使全身肌肉松弛，达到肌松效果，且该药起效快，静脉给药60 s后即可达到麻醉需求；同时，罗库溴铵对血液循环几乎无明显影响，利于提高麻醉效果，保障手术顺利进行。丙泊酚为短效静脉麻醉药物，具有起效快、副作用少、苏醒迅速而完全和持续输注无蓄积等特点，可作用于突触，调节突触前膜递质的释放和前后膜受体功能，以发挥麻醉作用，且该药能调节脑细胞代谢与颅内压，进而改善脑部耗氧量[14]；丙泊酚还可与边缘系统呕吐中心的皮质反射束相互作用，以产生止吐作用，且能非竞争性作用于5-羟色胺受体，预防术后恶心、呕吐发生。瑞芬太尼属于高选择性μ受体激动剂，具有脂溶性强特点，可迅速透过血脑屏障，快速作用于μ受体，以起到良好的镇痛效果，且给药后无蓄积，肝脏内经生物转化后，可形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出，相较于芬太尼术中维持血流方面稳定性较好，小剂量使用时对呼吸、循环等系统亦无不良影响，安全性更高[15]。上述多种药物联合使用可协同增效，充分保证镇静效果，且不会明显影响机体血流动力学，利于降低动脉瘤破裂风险。

同时，操作者需熟练掌握气管插管技巧，必要时可加用硝酸甘油进行血压控制，从而降低不良事件发生风险，预防脑动脉瘤术中破裂。术中若患者心率加快，还可适当予以右美托咪定。该药属于肾上腺素α受体激动剂，可激动中间神经元突触后膜和脊髓后角突触前膜上α2AR，抑制去甲肾上腺素分泌，使得神经细胞超极化，阻碍疼痛信号传导。右美托咪定还可结合蓝斑系统上α2AR，减少突触前膜P物质和伤害性肽类释放，进一步增强镇痛效果，阻止伤害性刺激传递。右美托咪定可抑制NMDA受体介导的突触后电位，阻断A、C级传入纤维突触传递，减轻伤害性刺激生成，多种作用下利于降低外界刺激的影响，维持术中患者心率稳定。此外，麻醉维持以持续输入丙泊酚、瑞芬太尼为主，可良好地镇静镇痛，并间断追加罗库溴铵、异氟醚等药物，其中异氟醚可降低外周血管阻力，减少脑部耗氧量。此外，为进一步避免术中动脉瘤破裂，术中需进行控制性降压，尤其是在夹闭操作时，需稳定降低瘤内压力，确保瘤壁松弛，以提高手术安全性。但控制性降压期间需把控好MAP，避免脑供血不足，并及时补充血容量。

3.3    脑保护措施    在进行脑动脉瘤手术期间还需做好脑保护措施，避免脑水肿、脑血管痉挛等不良事件發生，预防神经功能损伤。丙泊酚不仅能取得良好的麻醉维持效果，还具有脑保护作用，可通过氢离子转移与质子过氧化基团反应，转化成弱的自由基，进而阻止自由基生成的循环链，减少氧自由基生成，抑制氧化应激反应；且该药可作用于线粒体，对线粒体钠泵功能进行保护，避免线粒体肿胀、崩解，进而减少细胞毒性脑水肿发生风险；丙泊酚还可加快组织细胞释放降钙素基因相关肽，有助于预防血管痉挛，保护脑血管组织。硝酸甘油为扩张心脑血管药物，静脉给药后可快速脱硝基，促进带有活性的一氧化氮生成，并自内皮细胞弥散至血管平滑肌细胞，加快肌球蛋白轻链去磷酸化，从而松弛血管平滑肌，充分扩张动脉及小静脉，以达到控制性降压目的，利于预防血管平滑肌痉挛；同时，硝酸甘油体内半衰期短，不易蓄积，可连续使用，且可随时调节给药速度，安全性更高，且该药降压效果较为平稳，可避免术中血压波动影响动脉瘤，降压过程中还可改善冠脉血流状况，维持较高灌注量，利于增加心肌顺应性，保护心功能。在手术期间，8例患者应用硝酸甘油进行控制性降压，均未出现脑血管痉挛等不良事件，利于减轻脑组织损伤。此外，手术期间需依据具体血气分析情况调整输液量，夹闭前保持适度血容量负平衡，术后维持血容量正常即可，并尽量缩短术中控制性低压时间，以减少术后脑细胞损害。

综上所述，脑动脉瘤夹闭术期间需确保麻醉诱导及手术期间麻醉效果稳定，并做好控制性降压处理，降低术中动脉瘤破裂风险，并需完善脑保护措施，避免术后脑组织损害。

参考文献

[1]    席东海，徐全华，田斌，等.介入栓塞术治疗颅内动脉瘤的疗效及对患者血清NF-κB、ICAM-1、MMP-9水平的影响[J].疑难病杂志，2020，19（9）：888-891，895.

[2]  LIU Y，FENG W，FU X，et al.Clinical and angiographic outcomes following endovascular treatment of very small（3mm or smaller）intracranial aneurysm：A single-center experience[J].Medicine，2017，96（37）：e7457.

[3]    曹静，梁治，刘进德，等.不同剂量顺式阿曲库铵对颅内动脉瘤夹闭术患者运动诱发电位监测的影响[J].中华麻醉学杂志，2020，40（2）：213-216.

[4]    刘峥，黄银兴，魏梁锋，等.显微手术夹闭与血管内治疗破裂颅内动脉瘤的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2021，37（8）：805-809.

[5]    宋涛.不同麻醉深度对颅内动脉瘤夹闭手术效果的影响研究[J].临床药物治疗杂志，2018，16（2）：68-72，83.

[6]    吴姗姗，李锦汶，梅凤美，等.控制性降压对颅内动脉瘤夹闭术中脑氧饱和度和术后神经认知功能的影響[J].临床麻醉学杂志，2019，35（10）：941-944.

[7]    吴国访，段红霞，张丽.丹参川芎嗪注射液联合长春西汀治疗颅内动脉瘤的临床研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2020，18（16）：2730-2733.

[8]    李江涛，杨华，范玉军.早期介入栓塞治疗颅内动脉瘤的效果及对患者神经功能精神状态和日常生活能力的影响[J].河北医学，2020，26（8）：1317-1321.

[9]    王栋，鹿海龙，王心刚，等.影响介入栓塞与开颅瘤颈夹闭术治疗颅内动脉瘤患者预后的危险因素分析[J].神经损伤与功能重建，2020，15（1）：39-41.

[10]    苏优勒，张占普，窦长武，等.血管内介入栓塞与开颅手术夹闭治疗破裂颅内动脉瘤的疗效及安全性比较[J].疑难病杂志，2019，18（5）：455-458，463.

[11]    李平安，冯金福，张龙，等.丹参联合尼莫地平治疗颅内破裂动脉瘤栓塞术后的效果研究[J].中国医师杂志，2018，20（3）：418-419.

[12]    刘小雷，王海波.尼莫地平对颅内动脉瘤夹闭术患者围术期脑保护影响[J].解放军预防医学杂志，2019，37（2）：170-171，174.

[13]    曹樱花，徐小飞，王奎玲，等.神经节苷脂联合咪达唑仑治疗重症颅脑损伤的临床疗效及对患者血清MMP-9、GFAP、MBP、NSE水平的影响[J].现代生物医学进展，2018，18（19）：3768-3771.

[14]    高毅，冷玉芳，张保朝，等.丙泊酚与七氟烷对颅内动脉瘤介入栓塞术患者氧化应激反应及预后的影响[J].安徽医学，2019，41（1）：13-16.

[15]    刘虹，李卫东，杨帆，等.瑞芬太尼对急性高容量血液稀释后颅内动脉瘤夹闭术患者脑氧代谢以及术后认知功能的影响[J].现代生物医学进展，2018，18（3）：514-518.

（收稿日期：2023-03-19）