尖顶直针缝合固定技术预防腹腔镜腹股沟直疝术后血清肿的疗效分析
2023-09-11代剑波余浪常大利郝亚琴
代剑波 余浪 常大利 郝亚琴
【摘要】 目的 探讨尖顶直针缝合固定技术预防腹腔镜腹股沟直疝术后血清肿的疗效。方法 选择2018年1月—2020年1月重庆市南岸区人民医院收治的70例行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）治疗的腹股沟直疝患者，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组35例。试验组将“假性疝囊”拉回，助手用示指尖顶住“假性疝囊”处腹壁缺损区，应用3-0可吸收缝线直针缝合固定“假性疝囊”于耻骨梳韧带上；对照组对突出变薄的腹横筋膜予以旷置处理。比较2组患者手术时间及术后血清肿发生率、住院天数、并发症发生情况。结果 2组患者均未发生腹股沟区感染、肠管损伤、深静脉血栓等并发症。试验组第1周血清肿发生率较对照组显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组住院天数较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组疼痛较对照组轻，差异有统计学意义（P<0.01）；试验组的手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P<0.05）；術后随访2年，2组均无疝复发。结论 腹腔镜经腹腹膜前腹股沟直疝修补术中尖顶直针缝合固定技术安全性高，血清肿发生率低，可行性较高。
【关键词】 腹股沟直疝； 腹腔镜疝修补术； 假性疝囊； TAPP； 尖顶直针缝合； 血清肿
中图分类号：R657.8 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）16-0034-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.012
随着微创手术在疝外科领域的广泛开展，术后血清肿成为腹腔镜疝修补术后最常见的并发症。腹腔镜直疝因为疝囊周围腹壁的薄弱，“假性疝囊”的存在，腹腔镜术后发生血清肿的概率更高[1-2]。临床降低腹腔镜直疝术后血清肿发生的方法有缝合疝囊基底部、钉枪固定于耻骨梳韧带上、经腹直肌悬吊技术等，但存在费用较高和手术难度大等问题。本研究通过在临床工作中不断尝试，采用助手示指尖顶+直针缝合固定“假性疝囊”于耻骨梳韧带上的方法，使缝合疝囊时变得容易，术后血清肿发生率明显降低，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月—2020年1月重庆市南岸区人民医院收治的70例行腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）治疗的腹股沟直疝患者。纳入标准：（1）根据腹股沟疝诊断标准结合术前彩超诊断为腹股沟直疝；（2）患者及家属均知情同意并签署同意书。排除标准：（1）嵌顿疝、难复性疝、腹股沟斜疝；（2）合并严重心脏和肺部疾病、血小板明显减少、精神病等疾病；（3）年龄18周岁以下；（4）无法耐受全身麻醉；（5）腹腔合并炎症的患者；（6）有腹腔手术史。按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组35例。试验组：男27例，女8例，年龄19～81岁，平均年龄（54.37±18.32）岁；对照组：男25例，女10例，年龄20～81岁，平均年龄（57.66±17.07）岁。2组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 2组患者均行全身麻醉，按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》标准的TAPP手术操作步骤[3]。选脐上方置入1.05 cm戳卡，两侧腹直肌外缘平脐置入0.55 cm戳卡，进镜操作分离腹膜前间隙，小心分离暴露耻骨梳韧带，直视下所见发白增厚的腹横筋膜，即“假性疝囊”，也称“疝外被盖”。当直疝疝囊分离完毕后，位于直疝三角的腹壁缺损区域会残留一空腔，临床上通常的做法是将缺损部位“假性疝囊”拉回与耻骨梳韧带或陷窝韧带钉合固定，可降低术后血清肿的发生率[3]。但钉枪固定费用太高，超出一般老百姓的接受范围。试验组采取尖顶直针缝合固定技术固定假性疝囊，即助手示指尖顶住腹壁缺损区，术者采用直针缝合固定“假性疝囊”于耻骨梳韧带，直针缝合可以方便经0.55 cm戳卡孔取出缝针，且缝合时可以从各个方向进针，之后采用3D-MAX Mesh（8.5 cm×13.7 cm）完全覆盖腹股沟耻骨肌孔，内至耻骨联合，外侧至髂前上嵴，下至耻骨梳韧带，铺平补片、缝合腹膜后手术结束。对照组采取将疝囊在直疝缺损处完整剥离，对突出变薄区域即假性疝囊旷置处理。
1.3 观察指标 观察2组手术、住院时间，血清肿发生情况，术后疼痛，并发症及随访2年疝复发情况。患者术后住院期间的疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评估，0分：无疼痛；≤3分：患者能忍受，有轻微的疼痛；4～6分：尚能忍受，但影响睡眠，需给予临床处置；7～10分：患者疼痛剧烈或难以忍受[4]。
1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以x±s表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验和Fisher确切概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组手术时间、住院天数比较 试验组住院天数较对照组缩短，差异有统计学意义（P<0.05）；试验组的手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 2组血清肿发生情况比较 试验组术后1周时血清肿发生率较对照组显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）；2组术后2周、3周时比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 2组并发症、疼痛评分、术后复发情况比较 2组患者均未发生腹股沟区感染、肠管损伤、深静脉血栓等并发症。试验组疼痛评分4.00（3.00，5.00）分，对照组疼痛评分5.00（5.00，6.00）分，差异有统计学意义（U=252.500，P<0.001）。术后随访2年，2组均无疝复发。
3 讨论
相较于传统手术腹腔镜疝修补术，需要在腹膜前建立一个放置补片的空间，因术中高频电刀的使用、术区渗血、手术创面增加，常引起血清肿这一常见的并发症，引发患者的恐惧、对复发的忧虑，甚至可能引起术区感染，且部分血清肿需反复穿刺，增加了医源性感染的可能，甚至引起不必要的医疗纠纷。因此，如何预防和减少血清肿发生成为腹腔镜疝修补术的研究热点。Ruze R等通过前瞻性的研究证实完全剥离疝囊相较于离断疝囊血清肿发生的风险更小[5]。Gao D等研究显示，腹腔镜疝修补术后血清肿的发生率可达8.79%[6]，通過比较安置引流管和未安置引流管患者血清肿发生情况，证实术区安置引流管可降低阴囊疝、难复性疝、普通疝的血清肿发生概率。姚胜等研究显示，血清肿比较普遍，若算上无症状的血清肿，发生率高达93.4%[7]。腹股沟直疝术后血清肿预防，因为涉及到“假性疝囊”的处理，越来越得到疝外科医师的重视。因此，本研究旨在通过分析不同处理假性疝囊的方法，达到预防和降低血清肿发生率的目的。
根据2003年中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组制定的分型方法[8]，Ⅰ型缺损：疝环缺损≤1.5 cm，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0 cm，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型：疝环缺损≥3.0 cm，腹股沟管后壁缺损；Ⅳ型：复发疝[8]。因此，对于Ⅱ～Ⅳ型直疝来说，单纯拉回疝囊而对“疝外被盖”不加处理，可能是不完整的修复。目前对于直疝形成的局部缺损，通常建议把“假性疝囊”（疝外被盖）拉回并将其用生物胶或钉枪固定于耻骨结节上或耻骨梳韧带上，但钉枪固定可能造成术后疼痛，且费用极高；而单纯生物胶固定“假性疝囊”很难达到牢固固定的效果；也有通过缝合的方法处理假性疝囊，但腹膜前间隙空间小，缝合要求较高，手术难度较大，“假性疝囊”常常自行回到缺损区，导致缝合失败。Zhou TC等通过单手四针法缝合“假性疝囊”使之闭合[9]，但仍有一定难度，且术后没有耻骨梳韧带的固定牵拉，远期复发率仍有待进一步研究。K ckerling F[10]等报道显示，较大的腹壁缺损是血清肿发生率增加的因素。而“假性疝囊”的旷置，无疑留出了缺损的区域，引起液体积聚，导致血清肿的发生。因此，“假性疝囊”的处理在预防血清肿发生方面需引起疝外科医师的重视。本研究通过在临床工作中不断探索，助手示指尖顶住“假性疝囊”处腹壁缺损区，在腹腔镜监视下直针缝合固定于耻骨梳韧带上，很好地解决了这一问题。
尖顶直针缝合固定技术的要点：术中在腹腔镜监视下，通过腹腔镜分离钳夹住腹壁缺损“假性疝囊”，向腹腔方向牵拉，助手用示指尖向腹腔内顶住“假性疝囊”，防止其脱出，用3-0可吸收线直针缝合2针后，再于耻骨梳韧带上缝合1针，后打结固定“假性疝囊”于耻骨梳韧带上。试验组的手术时间较比对照组长（P<0.05），提示使用缝合固定“假性疝囊”仍有一定难度，需要手术医师具有一定的腹腔镜下操作经验和技巧。有学者提出腹股沟疝术后血清肿有自限性[11]，一般术后2个月好转，术后3个月左右消失，无症状不处理的观点。本研究对照组血清肿3周基本吸收。因此，在临床工作中，很多疝外科医师认为没必要对血清肿过多关注。但直疝“假性疝囊”未处理时，增加血清肿发生的概率，甚至引起腹股沟区感染；患者早期术后常在站立时在原薄弱位置有“包块”脱出，给患者造成一种复发的错觉，导致不必要的医疗纠纷。本研究试验组和对照组的第1周血清肿发生率差异有统计学意义（P<0.05），提示缝合固定“假性疝囊”可能减少血清肿的发生；虽第2周、第3周血肿逐渐吸收，但仍可给患者带来不小的心理负担，并导致住院时间延长。另外，据文献报道，在腹腔镜腹股沟直疝手术中有效处理好“假性疝囊”有助于减少术后疝的复发[12]，在补片前方缝合固定“假性疝囊”加强腹壁张力，防止补片在腹压力增加的情形下膨出或变形，有利于组织生长。因此，缝合固定“假性疝囊”是很有必要的。本研究中，试验组手术时间较对照组长，差异有统计学意义（P<0.05），延长的时间主要是缝合疝囊的时间，属于有临床意义的操作。对照组患者住院天数较试验组明显增加（P<0.05），增加的主要原因是术后患者对腹壁薄弱区“假性疝囊”位置的凸出有疑虑，以为疝术后复发；另外，有症状的血清肿的出现，令患者担忧，延长了住院时间。试验组疼痛评分较对照组低（P<0.05），考虑主要原因为手术中缝合固定疝囊后，腹膜前间隙能更好地恢复自然解剖关系，避免了深呼吸、咳嗽、站立等腹压增加时引起“假性疝囊”的脱出而加重疼痛。2组患者均未发生腹股沟区感染、肠管损伤、深静脉血栓等并发症，随访2年均无复发。
综上所述，尖顶直针缝合固定“假疝囊”技术是预防成人腹腔镜经腹腹膜前腹股沟直疝修补术后血清肿的新方法，具有良好的安全性、经济性、可行性；尤其是通过助手的协助，直针的各个方向自由进针，以及缝合腹膜的“一针多缝”，使操作变得相对简单，易于掌握，特别适合在基层医院开展，具有良好的社会效应，值得推广。
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（收稿日期：2023-03-18）
