含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤1 例并文献复习

李莉，章宜芬，耿泽，段娜，可飞，朱长乐，申龙树

210029 南京，南京中医药大学附属医院（江苏省中医院） 病理科（李莉、章宜芬、可飞、朱长乐、申龙树），骨科（耿泽），放射科（段娜）

含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤（haemosiderotic fibrolipomatous tumor，HFLT）是一种由脂肪和梭形细胞密切混合伴含铁血黄素沉着的软组织肿瘤，临床表现为境界清楚、生长缓慢的肿块，不转移，但易复发［1］。该疾病罕见，其发病率占所有良性脂肪性肿瘤的比例＜ 0.2%［2］。本文总结1 例HFLT的临床病理特征，以期引起临床及病理医师的重视，认识该肿瘤的临床过程及病理特征，制定适当的诊疗措施。

1 临床资料

1.1 诊治经过

患者男性，45 岁，四十余年前无明显诱因下发现右足内踝皮下肿物，约黄豆大小，呈黑褐色，未予重视。肿物逐渐增大，突出皮肤表面，形状不规则，偶有疼痛不适，搔抓后局部皮肤破溃，因自觉疼痛加剧于2020 年8 月24 日就诊于南京中医药大学附属医院骨科。专科检查：右踝内侧皮下不规则肿块，皮肤表面呈黑褐色，见不规则结节，无麻木，无渗血、渗液（图1A）。入院后行血常规、C 反应蛋白、肝肾功能等检查未见明显异常；影像学检查：MRI 显示右脚内踝浅表部位皮下肿块低信号强度，T2 加权脂肪抑制MRI 图像显示以低信号强度脂肪密度为主的肿块，肿块内局部见高信号强度的带状结构，境界不清，未侵犯骨组织（图1B、C）。于2020 年8 月27日行右踝部皮下肿瘤切除术及自体皮肤移植术，术中见肿瘤位于皮下组织，与骨组织无黏连。切除的肿瘤组织送病检。

图1 患者肿瘤大体及MRI 影像Figure 1. Gross Morphology and MRI of the Tumor

1.2 病理诊断

送检组织为灰褐色带皮组织一枚，大小12 cm×9 cm×2 cm，皮肤表面可见结节状不规则隆起，灶性糜烂，切面呈棕褐色、实性、质韧、境界不清。切面未见出血、坏死。

送检组织经4%缓冲中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm 厚切片并进行HE 染色。免疫组化采用EnVision 两步法；一抗CD34、Vimentin、S-100、P63、Ki-67、SMA、Desmin、CD31 及CD68 购自Dako公司；HMB45、Melan-A、Calponin 购自福州迈新生物技术公司；SOX10 购自Leica 公司。特殊染色：Perls stain 染色试剂盒购自北京华越洋生物公司，常规切片后脱腊水洗，放入Perls stain 液浸染20 分钟，水洗2 分钟，浸入核固红染色液5 分钟，自来水冲洗后透明树胶封片。

镜下观察肿瘤组织中梭形细胞和脂肪组织密切混合，梭形细胞胞质丰富、嗜酸性，排列成流水样或漩涡状。核圆形或卵圆形，形态温和，可见小核仁，未见核分裂像。周围胶原纤维增生，玻璃样变性。脂肪细胞呈成熟脂肪细胞形态，未见脂肪母细胞及坏死。梭形细胞穿插于脂肪小叶间，形成分叶状或蜂窝状结构，部分区域梭形细胞分隔单个脂肪细胞，并包绕血管。可见显著含铁血黄素沉积，主要分布在巨噬细胞、梭形细胞胞质内。局部见小、中等大的血管增生，管腔扩张，管壁增厚，血管周围间质可见出血。散在淋巴细胞、浆细胞及少量肥大细胞形成炎症背景（图2 A～D）。

图2 患者含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤常规病理、免疫组化及特殊染色Figure 2. Pathology， Immunohistochemistry and Specific Staining of the HFLT

梭形细胞弥漫强表达CD34（图2E）、Vimentin，不表达S-100、P63、HMB45、Melan-A、SOX10、Calponin、SMA、Desmin、CD31、CD68，Ki-67＜1%。普鲁士蓝染色显示色素颗粒呈蓝色，证实为含铁血黄素（图2F），最终诊断HFLT。

1.3 治疗及随访

术后患者疼痛消失，创面愈合良好。随访2 年余（末次随访时间2023 年2 月10 日），未见复发或转移。

2 讨 论

HFLT 由Marshall-Taylor 和Fanburg-Smith［2］于2000 年首先描述，第五版《WHO 软组织与骨肿瘤分类》将其定义为生物学行为不确定，ICD-O 编码为8811/1。

2.1 临床表现及辅助检查

临床多见于中老年人，中位年龄为50 岁，女性多见，生长缓慢，时有疼痛，好发于肢体远端软组织，常见于踝和足部，尤其是脚背和脚踝附近［2-4］，少数病例可见于手及骨，近一半的病例有外伤或血管疾病史［5-6］。影像学检查常显示病灶边界不清，T1～T2加权成像时，病灶以低信号为主，与脂肪病变类似，并可见广泛的网状结构的中等信号［7-8］。本例患者为中年男性，40 余年前发现肿瘤位于右足内踝，最初黄豆大小，随后逐渐长大，包绕踝部，并向周围组织延伸，MRI 上以低信号强度脂肪密度为主的肿块，未见肿瘤侵犯骨组织。

2.2 病理特征

有文献报道，HFLT 大体检查切面呈棕褐色至黄色，呈胶状或脂肪瘤样外观。显微镜下脂肪细胞和梭形细胞密切混合的生长模式，梭形细胞呈片状、束状或漩涡状排列。胞质嗜酸性，细胞核圆形，染色质细腻，无异型性及核分裂像。巨噬细胞和梭形细胞内含多少不等的含铁血黄素颗粒。部分区域可见多核巨细胞，背景中可见不同程度的反应性炎症细胞，包括肥大细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞［6］。HFLT 免疫组化特征为梭形细胞CD34、Vimentin 阳性，P63 阳性率约60%～70%，也有梭形细胞表达CD68、溶菌酶的报道，不表达Calponin、β-Catenin、CD10、S-100、Desmin、SMA、CD117，Ki-67＜4%［6、9］，而本病例免疫组化P63 阴性，由于目前HFLT 文献报道极少，P63 在HFLT 中的表达情况尚需更多的数据积累。

2.3 发病机制

HFLT 的发病机理尚不清楚，Marshall-Taylor 等［2］推测各种病因（外伤、静脉曲张等）导致局部静脉血液淤积，循环障碍，刺激病变组织过度增生而导致肿瘤形成。随后，Michal 等［10］的研究也支持这个观点。本例可见小到中等血管增生，充血，局部血管周围可见出血及含铁血黄素沉积明显，并见炎细胞浸润，这种病理形态符合小血管损伤后改变，也支持上述观点。

2.4 鉴别诊断

HFLT 需要与形态和结构相似的软组织肿瘤鉴别。肿瘤中梭形细胞成分为主时需要鉴别弥漫型腱鞘巨细胞肿瘤（色素性绒毛结节性滑膜炎）、隆突性皮肤纤维肉瘤、丛状纤维组织细胞瘤等肿瘤；脂肪成分为主时需要与非典型脂肪瘤和梭形细胞脂肪瘤等脂肪源性肿瘤鉴别［11-12］。

2.4.1 弥漫型腱鞘巨细胞肿瘤 该病常发生于关节、腱鞘、滑膜等部位，可见含铁血黄素沉积，炎细胞浸润，肿瘤常浸润脂肪组织，与HFLT 相似。但前者可见数量众多的巨核细胞，免疫组化显示肿瘤细胞表达CD68 等组织细胞标记；HFLT 梭形细胞表达CD34，结合形态学及免疫组化特征可鉴别。

2.4.2 隆突性皮肤纤维肉瘤 尤其是色素性隆突性皮肤纤维肉瘤，可见多少不等散在分布色素细胞，与HFLT 易混淆。但前者好发于中青年，组织学特征是梭形细胞形成席纹状排列，浸润脂肪组织，脂肪组织常常位于肿瘤边缘，两者之间无互相融合，且其色素颗粒是由黑色素细胞产生，而非含铁血黄素颗粒沉积。

2.4.3 丛状纤维组织细胞瘤 该病好发于儿童及青少年，常见于上肢，也可见于下肢。镜下可见多结节或丛状的生长方式，肿瘤由3 种不同的细胞不同比例混合，即单核上皮样组织细胞样细胞、梭形（肌）纤维母细胞和常见的破骨细胞型多核巨细胞，免疫组化梭形细胞部分表达SMA［13］，而HFLT 梭形细胞表达CD34 可以是鉴别的重点。

2.4.4 非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤该病发病年龄、部位及形态与HFLT 相似，尤其是硬化性脂肪肉瘤。鉴别要点是前者脂肪细胞大小不一，可见多少不等脂肪母细胞；梭形细胞有异型性，核深染，形态多样。常表达MDM-2、CDK4、P16 等标记且FISH检测MDM-2基因突变。李霄等［14］研究发现，MDM2 在非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤基因扩增的阳性率为98.9%［14］。

2.4.5 梭形细胞脂肪瘤/多形性脂肪瘤 该病多见于中老年男性项部、背部，下肢少见。大体检查可见境界清楚的纤维被膜，肿瘤由脂肪、梭形细胞及胶原束、黏液样基质组成。梭形细胞通常排列成波浪状或平行状；胶原束粗大、有折光、胞质嗜酸；间质可见黏液样基质及较多肥大细胞浸润，并可见花环样细胞。虽然梭形细胞及花环样细胞弥漫强表达CD34，但其特征性基因改变为3q14 及RB1 缺失［15］。

2.5 基因改变

HFLT 的细胞遗传学研究［16-17］显示肿瘤细胞基因改变包括二倍体核型伴有t（1；10）（p22-p31；q24-q25）平衡和不平衡易位、3p 缺失、3p11-p12 片段扩增等基因改变。t（1；10） 基因易位导致TGFBR3基因和MGEA5基因内部或附近发生断裂，从而上调邻近基因FGF8和NPM3转录；3p 片段扩增包含VGLL3和CHMP2B基因，导致其表达增加。这些遗传学改变在HFLT 发生发展中起重要作用，并可见于粘液炎性肌纤维母细胞肉瘤和多形玻璃样变血管扩张性肿瘤（pleomorphic hyalinizing angiectatic tumor，PHAT），提示这三种肿瘤在病因上存在一定的联系。有观点认为这三种肿瘤属于同一个肿瘤家族，分别代表同一类肿瘤的不同生长阶段，但此观点尚存在争议［18-19］。HFLT 被认为是中间型肿瘤，但仍有极少量由先前存在HFLT/PHAT 引起的肉瘤的个别报道。有学者报道了1 例具有横纹肌样/上皮样特征的SMARCA4-缺陷型未分化肉瘤，且通过形态学、免疫组化和分子遗传学检测确定该肿瘤由足部预先存在的HFLT/PHAT 引起［20］。

2.6 治疗及预后

HFLT 绝大多数病例呈浸润性生长，可局部复发（复发率高达50%），但不发生远处转移，属于中间型局部侵袭性肿瘤。有效的治疗方法是将肿瘤整体切除。发生在骨骼中的肿瘤，需完全刮掉肿瘤组织。对任何可能存活的肿瘤细胞进行灭活治疗，以减少复发的机会［6、21］。

总之，病理医师必须仔细观察肿瘤不同切面并充分取材，同时结合肿瘤的好发年龄和部位、组织学特征、免疫表型及特殊染色，做出准确诊断。该肿瘤显微镜下呈浸润性生长方式，如果不能完全切除，易于复发，但不发生转移。正确诊断、认识这种肿瘤，对临床医师制定适当的治疗方式具有重要意义。

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