乳腺癌术后患者自我效能感与应对方式对癌症复发恐惧的影响研究*

曾小红，陶琳，杨颖，付岚，李俊英

610041 成都，四川大学华西医院 四川大学华西医院肿瘤中心肿瘤日间病房/四川大学华西护理学院（曾小红、陶琳），肿瘤中心肿瘤日间病房（杨颖、付岚），肿瘤中心胸部肿瘤病房/四川大学华西护理学院（李俊英）

2020 年全球乳腺癌新发确诊病例高达226 万例，是全球185 个国家中最常见的癌症，也是位居女性恶性肿瘤首位的癌症［1］。同年，我国乳腺癌新发病例数约41.6 万例，占女性新发癌症总数的19.9%，其发病率呈逐渐增长的趋势［2-3］。虽然早期的癌症筛查和高水平的临床诊疗技术使乳腺癌患者5 年净生存率高达80%～84%［4］，但肿瘤复发、转移仍是医学界亟待攻克的重大难题。乳腺癌术后治疗过程及药物副作用已损害患者身心健康，复发和转移更是加重了患者的心理困扰，复发恐惧是乳腺癌术后患者最常报告的心理问题之一［5］。癌症复发恐惧是指害怕、担心或忧虑癌症有可能复发或进展的心理状态［6］。研究显示，有50%～70%的乳腺癌术后患者经历中高水平复发恐惧［7］，短暂或低水平的复发恐惧是患者可以适应的，也能提示患者早期识别癌症复发征象和促使患者保持积极的健康行为，但持续存在或高水平的复发恐惧则会损害患者身心健康引起衰弱［5］，甚至可能加速癌症进展，引起癌症复发和转移［8］。

Galica 等［9］和刘瑾等［10］研究显示，社会人口学特征、疾病特征、个体自我特征等是复发恐惧的预测因子，但其中大部分预测因子可干预性不强。自我效能感作为一项可以通过患者自身或医务人员干预而改变的个体特征，是复发恐惧的独立预测因子［11-12］，对复发恐惧的影响也越来越受到关注。自我效能是个体在面对某一困境时对成功完成某个特定目标所需能力的感知及信念，在调节个体思想、行为和应对策略方面有重要作用［13］。医学应对方式同样被认为是一种可改变的个体特征，主要指患者为恢复健康而采取的一种应对疾病的策略，包括面对、回避和屈服3 种策略［14］。Chirico 等［15］研究结果显示，良好的疾病应对行为可以减轻患者心理负担，可能对复发恐惧的形成过程有极大影响。何晓玲等［16］研究显示，自我效能感越强的患者越能采取积极面对的应对策略，有利于患者身心健康，这有可能与低水平的复发恐惧有关。自我效能感和应对方式都被报道是维护患者心理健康的重要因素，极大地影响了复发恐惧的形成过程，但尚不清楚两者与社会人口学特征、疾病相关因素一起如何影响复发恐惧。因此，本研究提出3 种假设，假设1：复发恐惧受多因素影响，包括一般人口学因素、疾病相关因素和心理社会因素；假设2：自我效能感高的患者具有更低水平的复发恐惧；假设3：采取积极应对方式的患者具有较低水平的复发恐惧。本研究旨在通过探索复发恐惧的影响因素，明确可改变的干预因素，以期为制定有针对性的降低乳腺癌术后患者复发恐惧为导向的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究，采用方便抽样法选取2022 年7 月至10 月在四川大学华西医院肿瘤科住院的335 例乳腺癌术后患者为研究对象。纳入标准：①已行乳腺癌切除手术并知晓病情的女性患者；②年龄≥18 岁；③有一定阅读和理解能力；④知情同意并自愿参加研究。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重疾病；②有乳腺癌术后复发或远处转移史；③有精神或认知障碍史。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料问卷 由研究者自行设计，包括年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、工作情况、家庭人均月收入、确诊时间、是否新辅助化疗、手术方式、疾病分期、淋巴结是否转移及付费方式；②恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF） 包括生理健康（因自身疾病对健康方面的恐惧）和社会家庭（因自身疾病对家庭功能的恐惧）2 个维度，共12 个条目。每个条目采用Likert 5 级评分法，从1（从不）～5（总是）分评分，总分12～60 分，≥34 分提示患者心理功能失调，所有条目相加后分值越高表示患者复发恐惧水平越高。2018 年蔡建平等［17］用其评估女性乳腺癌患者恐惧疾病进展水平，该量表Cronbach’s α系数为0.86，2 个维度Cronbach’s α系数分别为0.84、0.84；③癌症自我管理效能感量表（Strategies Used by People to Promote Health，SUPHH） 包括正性态度、自我解压、自我决策3 个维度，共28 个条目。每个条目采用Likert 5 级评分法，从1（没有信心）～5（非常有信心）分评分，总分28～140 分，所有条目相加后分值越高表示患者对自我管理疾病的信心和能力越强，自我效能感越高。2011 年钱会娟等［18］用其评估中国癌症患者自我管理效能感，该量表Cronbach’s α 系数为0.85～0.97；④医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ） 包括面对、回避、屈服3 个维度，共20 个条目。每个条目按Likert 4 级评分法，从1（从不）～4（非常）分评分，其中，第1、10、12、19 题（属面对维度），第9 题（属回避维度）和第4、13、18 题（属屈服维度）为反向计分条目，“面对”维度总分8～32 分，“回避”维度总分7～28 分，“屈服”维度总分5～20分，分别计算各维度得分，分值越高表示患者越倾向采取这种应对方式。2000 年沈晓红等［19］用其评估患者面对疾病的应对策略和方式，该量表3个维度的Cronbach’s α 系数分别为0.69，0.60、0.76，重测信度分别为0.64，0.85、0.67，具备良好的信效度。

1.2.2 资料收集 本调查已取得四川大学华西医院生物医学伦理委员会［伦理编号：2022 年审（1179）号］批准，并获得参研患者知情同意。研究调查时严格按照纳入排除标准选择研究对象，由研究者使用统一指导性语言向患者解释研究目的、意义及内容，患者签署知情同意书后使用问卷星（图1）或纸质版问卷填写资料，问卷填写完毕后当场检验回收。

图1 问卷调查表Figure 1．Questionnaire

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据统计分析与处理。计数资料用频数或百分比（%）进行统计描述；计量资料用均数±标准差（±s）进行统计描述；组间比较采用t检验或方差分析；采用Pearson 相关分析法描述各变量之间的相关性；采用逐步多元线性回归分析探讨乳腺癌术后患者复发恐惧的影响因素。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料及各变量的描述性分析

本研究发放问卷共335 份，回收有效问卷317份，其中问卷星135 份，有效问卷126 份，有效回收率93.33%；纸质问卷200 份，有效问卷191 份，有效回收率95.50%。纳入317 例乳腺癌术后患者，年龄≤44 岁92 例（29.02%），45～59 岁189 例（59.62%），≥60 岁36 例（11.36%），平均年龄（48.91±9.87）岁；文化程度：小学及以下25 例（7.89%），初中/高中/中专152 例（47.95%），大专及以上140 例（44.16%）；婚姻：已婚285 例（89.91%），未婚/离异/丧偶32 例（10.09%）；居住地：城市218 例（68.77%），县镇61 例（19.24%），农村38 例（11.99%）；家庭人均月收入：≤3 000 元64 例（20.19%），3 001～5 000 元97 例（30.60%），5 001～8 000 元90 例（28.39%），≥8 001元66 例（20.82%）；工作状况：无业86 例（27.13%），因病休假72 例（22.71%），退休95 例（29.97%），在职64 例（20.19%）；疾病分期：Ⅰ期84 例（26.50%），Ⅱ期120 例（37.85%），Ⅲ期及以上113 例（35.65%）；确诊时间：≤1 年217 例（68.45%），1～5 年78 例（24.61%），≥5 年22 例（6.94%）；手术方式：全切224 例（70.66%），保乳54 例（17.04%），假体重建39 例（12.30%）；淋巴结转移情况：有转移156 例（49.21%），无转移161例（50.79%）；新辅助化疗情况：进行新辅助化疗30 例（9.46%），未进行辅助化疗287例（90.54%）；付费方式：医保305 例（96.21%），现金12 例（3.79%）。

FoP-Q-SF 总分（32.89±8.22）分，≥34 分有148 例，占46.68%；SUPHH 总分（91.63±21.51）分；MCMQ 总分（46.04±4.77）分（表1）。

表1 乳腺癌术后患者FoP-Q-SF、SUPHH 及MCMQ 各维度得分Table 1．FoP-Q-SF， SUPHH and MCMQ Scores of Postoperative Breast Cancer Patients

2.2 乳腺癌术后患者复发恐惧的单因素分析

不同年龄、文化程度、居住地、工作状况、家庭人均月收入、淋巴结转移情况的患者FoP-Q-SF 总分比较差异有统计学意义（P＜ 0.05；表2）。年龄≤44岁、初中及以下文化、居住在农村地区、家庭人均月收入≤3 000 元、处于无业状态和无淋巴结转移患者的复发恐惧水平较高。

表2 乳腺癌术后患者FoP-Q-SF 总分单因素分析Table 2．Univariate Analysis of FoP-Q-SF Scores in Postoperative Patients with Breast Cancer

2.3 乳腺癌术后患者复发恐惧与自我效能感、应对方式的相关性

患者FoP-Q-SF 总分与SUPHH 总分及3 个维度得分均呈负相关（P＜ 0.05）；FoP-Q-SF 总分与MCMQ总分无相关性（P＞ 0.05），与MCMQ 中面对和回避两个维度呈负相关，与屈服呈正相关（P＜ 0.05）（表3）。

表3 乳腺癌术后患者复发恐惧与自我效能感、应对方式的相关性分析Table 3．Correlation of FoP-Q-SF to SUPHH and MCMQ in Postoperative Patients with Breast Cancer

2.4 乳腺癌术后患者复发恐惧的多因素分析

以患者FoP-Q-SF 总分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量以及自我效能和医学应对方式各维度作为自变量（赋值见表4）进行逐步多元线性回归分析。结果显示，年龄、家庭人均月收入、正性态度、自我减压、面对和屈服是复发恐惧的影响因素（P＜ 0.05）。其中，年龄、家庭人均月收入、正性态度、自我减压和面对是复发恐惧水平的负向预测因素，屈服是复发恐惧的正向预测因素，共解释复发恐惧总变异的27.20%（表5）。

表4 逐步多元线性回归分析自变量赋值方式Table 4．Independent Variable Assignment of Stepwise Multiple Linear Regression Analysis

表5 乳腺癌术后患者复发恐惧多元逐步线性回归分析Table 5．Multiple Linear Stepwise Regression Analysis of Factors Affecting Fear of Cancer Recurrence in Postoperative Patients with Breast Cancer

3 讨 论

3.1 乳腺癌术后患者复发恐惧现状

在当前乳腺癌患者生存率已经很难提高的现况下，生存质量成为现代肿瘤学尤其关注的话题，而心理问题是影响生存质量的重要原因。高水平复发恐惧的患者过度警惕身体症状变化和频繁检查身体的行为既增加心理负担又浪费医疗卫生资源，还降低生存质量。国外一项研究［20］发现，有严重复发恐惧感的淋巴瘤患者的死亡风险高出非严重复发恐惧感患者的3 倍，复发恐惧和生存率之间存在一定的相关性。本研究中FoP-Q-SF 总分为（32.89±8.22）分，高于Zheng 等［21］2020 年对肺癌术后患者的研究结果，结果差异可能是本研究对象均为女性，其心理承受能力较男性差，复发恐惧发生率较高。但低于Niu 等［22］对江苏省盐城乳腺癌术后患者的研究结果，可能是本研究对象大多来自省会城市，省会城市相比其他地级城市，拥有更丰富的医疗资源和发达的经济条件，患者有更多的机会选择就诊医院和治疗方案，也有能力承担疾病治疗相关费用，高水平的医疗条件和低水平的经济负担有助于缓解患者对疾病预后的恐惧和焦虑心理，使得复发恐惧发生率低。有46.68%的患者复发恐惧得分≥34 分，低于2016 年张阳等［23］对乳腺癌术后患者的研究结果（69.50%）。究其原因可能是与2016 年比，如今的社会保障体系更为完善，经济水平也有所提高，患者承受的经济负担减少，心理负担随之减轻，从而降低了复发恐惧水平。提示有关部门应重视各城市医疗资源的合理分配及社会福利的基本保障。

3.2 乳腺癌术后患者复发恐惧与自我效能感的相关性分析

本调查结果显示，自我效能感与复发恐惧呈负相关，自我效能感越高的患者，其复发恐惧水平越低。在面对疾病治疗过程中出现的负性情绪时，高自我效能感的患者内心坚信自己一定能够战胜疾病，并通过积极求医将这种信念外化于行动。Dawson 等［24］研究表明自我效能感高的患者更愿意向医护人员表达她们内心的担忧和恐惧，能有效地缓解心理压力；即使遭遇癌症复发，吐露心声也能帮助患者从容应对，进而减轻复发恐惧。建议医护人员对乳腺癌术后患者及时进行心理疏导干预，激发患者潜在信念，帮助患者提高自我效能感水平，减轻复发恐惧感。

3.3 乳腺癌术后患者复发恐惧与应对方式的相关性分析

结果还显示，复发恐惧与面对和回避呈负相关，采取面对应对的患者更愿意主动了解疾病发生发展的过程，适当采取回避应对是患者心理的一种自我保护，越是倾向采取面对或者回避应对方式的患者，其复发恐惧水平越低。蔡建平等［25］、Hajian 等［26］研究结果表明，患者采取通过寻求医护人员的帮助来获得与疾病相关知识的积极面对方式，以及采取做家务、培养兴趣爱好等转移注意力的回避方式都可以提高其心理调适能力，降低复发恐惧感。复发恐惧与屈服呈正相关，患者面对疾病进展越是采取听之任之或听天由命的应对策略，其复发恐惧水平越高。蔺巧莲［27］研究也表明，因对疾病的发展和预后充满未知和恐惧而采取屈服方式，是造成患者心理社会适应不良和增加复发恐惧的原因之一。建议医护人员重视评估患者应对疾病的方式，制定个性化的积极面对策略帮助患者树立战胜疾病的信心，降低复发恐惧发生率。

3.4 乳腺癌术后患者复发恐惧的影响因素分析

3.4.1 年龄与家庭人均月收入 多元线性回归分析结果显示，年龄和家庭人均月收入是复发恐惧的影响因素，能负向影响复发恐惧。年龄越小的患者，其复发恐惧总分越高，与Tran 等［28］研究结果一致。乳腺癌好发于45～55 岁中年女性，但随着生活方式改变和生活水平提高，乳腺癌发病年龄逐渐年轻化。年轻患者肩负着沉重责任，既要坚守工作岗位又要照顾家庭成员，还要兼顾自身学习深造，承担着来自社会、家庭和个人期望等方面的多种压力；其次，女性乳房缺如导致患者自我形象紊乱，产生不自信、自卑等心理改变，影响患者与家庭成员、朋友及同事的正常交流，加剧复发恐惧发生。结果还显示，家庭人均月收入越低的患者，复发恐惧总分越高，与Niu 等［22］研究结果一致。家庭收入越低的患者在承受疾病带来痛苦的同时，还承担着疾病治疗费用和术后复发加重家庭经济负担的心理压力，导致复发恐惧水平增高。因此，在临床工作中，医护人员应多关注年轻又低收入的患者，采用合理治疗方案，提供更多疾病健康知识指导，减轻患者心理和经济负担，从而降低患者复发恐惧水平。

3.4.2 正性态度与自我减压 正性态度和自我减压是复发恐惧的影响因素。本研究中，正性态度对复发恐惧的影响最大，且成负相关，是影响复发恐惧的重要因素。分析原因可能是女性患者善于分享交流疾病治疗经验，借助同伴抗癌成功经验帮助自己增强康复的信心，越是拥有积极乐观态度的患者，越能缓解内心的恐惧感。提示医护人员可以开展同伴教育、团体治疗等方法帮助患者发泄负性情绪，培养正性态度，缓解复发恐惧感。自我减压是复发恐惧的另一影响因素，也与复发恐惧成负相关。自我减压主要表现为在面对疾病进展时，患者采用自己的方式来减轻疾病治疗过程中的压力，通过网络、书籍、讲座获取与疾病相关的信息，或与医护人员、同种疾病患者沟通交流治疗经验来减少焦虑、恐惧等不良情绪。建议通过互联网或移动设备［29］建立医-护-患、患-患交流平台，介绍疾病相关理论知识和分享释放压力的方法帮助患者减轻心理压力，以期降低复发恐惧水平。

3.4.3 面对与屈服 面对是积极的应对方式，与复发恐惧呈负相关。患者通过利用家庭、医院和社会资源来提高自身对癌症应激事件的应对能力，获得对疾病的控制感和增加心理弹性，积极面对癌症治疗中出现的问题，能从容应对复发恐惧。屈服是消极的应对方式，与复发恐惧呈正相关。身患癌症对患者和家属都是身心重创，患者为减轻家人负担和维持他们的希望，不愿表达自己的真实情绪和心理感受，对癌症预后持悲观绝望态度，采取屈服应对策略向癌症妥协［29］，加重复发恐惧心理。提示医护人员应引导患者采取积极面对方式应对疾病进展，鼓励家属和患者互相表达内心真实感受，指导患者有效利用家庭和社会支持，提高心理适应能力，减轻复发恐惧心理。

4 小 结

本研究结果显示，年龄、家庭人均月收入、正性态度、自我减压、面对和屈服是乳腺癌术后患者复发恐惧的影响因素。年龄越小、家庭人均收入越低、向疾病屈服的患者，其复发恐惧水平越高，而采取正性态度、自我减压、积极面对疾病进展的患者，其复发恐惧水平越低。建议临床医护人员注重筛查、评估乳腺癌术后患者复发恐惧情况，提供更多的干预措施以树立患者对疾病的正性认知，增加其恢复健康的信心，鼓励采用积极应对方式面对疾病进展，降低复发恐惧水平。本研究的优势：本研究在广泛查阅国内外文献的基础上，尽可能全地纳入了与复发恐惧有关的影响因素，包括患者的人口学特征、疾病特征以及心理社会特征等，且从可干预和可改善的复发恐惧影响因素为着手点，重点探讨了自我效能感和应对方式对复发恐惧的影响，这为未来研究开发有针对性的干预策略提供了参考依据。本研究的局限性：虽然本研究尽可能多地纳入了与复发恐惧有关的影响因素，但仍然无法涵盖所有特征。如Hu等［30］发现，有较高家庭适应力的患者有较低水平的复发恐惧，Sawma 等［31］研究发现，健全的家庭内部功能能降低复发恐惧发生率，说明家庭因素也是复发恐惧影响因素之一，而家庭内部人际交往过程和沟通情况却很少受到关注；还有研究显示乳腺癌术后复发转移与分子分型有关［32］，但受时间和人力资源限制，本研究未探讨乳腺癌分子分型对复发恐惧的影响，这些都是未来研究复发恐惧影响因素的新方向。另外，本研究为横断面调查，研究结果仅代表患者某一时间点的复发恐惧影响因素，鉴于乳腺癌患者不同时期的复发恐惧水平可能不同［33］，未来可进一步开展纵向研究，以期识别出乳腺癌术后患者复发恐惧的动态变化轨迹，这有助于医护人员确定干预措施在哪段轨迹的作用最为有效。

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