基于DRG 的肺癌患者住院费用结构分析及相关影响因素探讨

游凯，杨柳，齐伟，黄龙，郑莉，邹宏

400020 重庆，陆军军医大学西南医院江北院区/中国人民解放军陆军第九五八医院 胸外科（游凯），信息科（杨柳、齐伟、黄龙），质量管理科（郑莉、邹宏）

恶性肿瘤作为目前及将来很长一段时间内的全球性公共卫生问题，严重威胁着人类的生命健康［1］，据WHO 国际癌症研究署最新流行病学数据显示［2］，2020 年全球恶性肿瘤新发病例1 929 万例，死亡病例996 万例，这其中肺癌居于死因首位和发病的第二位，在中国肺癌则长期居于死因及发病的首位［3］。肺癌的治疗方式主要包括手术、放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段，在显著改善患者预后的同时，也导致医疗费用的快速增长，给患者、家庭和社会都带来了沉重的经济负担［4-5］。而疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups， DRG）付费是现行公认最合理的支付方式之一，有助于平衡政府、医疗机构及患者之间的利益，可以有效控制医疗费用的不合理及过度增长，最终实现医疗质量与医疗费用的平衡发展［6-7］。在2020 年2 月发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中指出，要建立管用高效的医保支付制度，强调了进一步推广DRG付费模式改革。因此，本文对肺癌DRG 病例的住院费用结构及分组效果进行分析，并探讨影响肺癌患者住院总费用的相关因素，为进一步开展DRG 的成本管理及推广应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于重庆市某三甲医院的病案信息管理系统和DRG 数据，提取在2021 年1 月1 日至2022年12 月31 日期间出院且主要诊断为肺癌（ICD-10：C34）的住院患者的DRG 住院信息资料。纳入标准：①出院诊断为肺癌，即按照国际疾病分类编码ICD-10 的分类编码类目为C34 的全部病例；②所有入组病例均经术后组织病理学确诊为肺癌。排除标准：①DRG 未入组病例、非医嘱出院病例；②住院信息资料存在异常值的病例。本研究最终纳入符合入排标准的肺癌病例339 例。

1.2 资料收集

从医院住院医疗服务DRG 监测分析系统及医院病案首页系统收集入组病例的一般资料及住院费用资料。①一般资料：主要包括患者的姓名、性别、年龄、住院天数、手术前住院天数、费用支付方式（参保类型）、主要诊断、DRG 等；②住院费用：参照《新版住院病案首页费用项目分类及说明》［8］将住院费用归分为综合医疗服务费用（一般医疗服务、床位、护理等费用）、诊断费用（检查、化验、病理、影像等费用）、治疗费用（手术治疗、非手术治疗等费用）、药品费用（西药、中成药、中草药等费用）、耗材费用和其他费用（血液及其制品、康复、中医等费用）共6 类。

1.3 统计学方法

采用Excel 2010 软件和SPSS 22.0 软件对数据资料进行统计学处理，对满足正态或近似正态分布的计量资料，采用均数±标准差（）进行统计描述，采用变异系数（coefficient of variation，CV）及单因素方差分析评价DRG 效果，采用多元线性回归分析筛选影响肺癌住院患者住院总费用的相关因素，以P＜ 0.05 作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

399 例入组的肺癌患者中，男性255 例（75.22%）、女性84 例（24.78%）；年龄46～89 岁，平均年龄（68.71±9.43）岁；住院天数1～60 d，平均住院天数13.72 d，中位住院天数12 d；术前住院天数0 ～ 17 d，平均术前住院天数3.13 d，中位术前住院天数2 d；首次入院患者213 人（62.83%），2 次及以上住院患者126 人（37.17%）；住院费用支付方式中，基本医疗保险189 人（55.75%），新型农村合作医疗150人（44.25%）；DRG：EJ11（呼吸系统其他手术伴严重合并症或并发症）117 人（34.51%）、ER11（呼吸系统肿瘤伴严重合并症或并发症）87 人（25.66%）、ER15（呼吸系统肿瘤不伴合并症或并发症）36 人（10.62%）、EB19（胸部大手术）33 人（9.73%）、EJ13（呼吸系统其他手术伴合并症或并发症）27 人（7.96%）、ED11（胸部其他手术伴严重合并症或并发症）21 人（6.19%）、EJ15（呼吸系统其他手术不伴合并症或并发症）9 人（2.65%）、ER13（呼吸系统肿瘤伴合并症或并发症）9 人（2.65%）。

2.2 DRG 效果

各DRG 住院总费用的CV 值均小于1，说明组内一致性较好，进一步对不同DRG 的住院总费用进行方差分析，结果显示各分组间差异具有统计学意义（F=22.359，P＜ 0.001），提示DRG 效果较好（表1）。

表1 肺癌患者住院总费用DRG 效果Table 1．Effect of DRG Grouping Total Hospitalization Expenses of Lung Cancer Patients

2.3 基于DRG 住院费用的构成情况

基于DRG 肺癌患者人均住院费用构成分析显示，诊断费、治疗费、药品费和耗材费是肺癌住院费用的主要组成部分，分别占全部费用的28.59%、22.96%、24.23%、18.30%，合计占94.09%，这其中诊断费占比最高；EB19（胸部大手术）分组患者的耗材费占比较高（53.07%），ED11（胸部其他手术伴严重合并症或并发症）患者的药品费占比较高（37.31%），其余各分组均表现为诊断费占比较高，不同DRG 人均住院费用构成的具体分布情况见表2。

2.4 肺癌患者住院费用影响因素分析

以住院总院费用作为因变量，以性别、年龄、是否首次住院、住院天数、术前住院天数、费用支付方式及DRG 作为自变量（表3），进行多多元线性回归分析，回归模型拟合效果良好（F= 79.833，P＜ 0.001），调整后的R2= 0.614，共线性诊断中各自变量的方差膨胀因子（variance inflation factor，VIF）均 ＜ 5，不存在共线性问题，模型结果显示：按标准化回归系数绝对值排序影响肺癌患者住院总费用的因素依次为：住院天数（P＜ 0.001）、DRG（P＜ 0.001）和年龄（P= 0.003），其中住院天数和DRG 与住院费用为正相关，年龄为负相关（表4）。

表3 多元线性回归分析自变量赋值表Table 3．Independent Variable Assignment Table Of Multivariate Linear Regression Analysis

表4 肺癌患者住院费用影响因素的多元回归分析Table 4．Multiple Regression Analysis of Influencing Factors of Hospitalization Expenses of Lung Cancer Patients

3 讨 论

肺癌是危害居民生命健康的主要疾病之一，且在我国肺癌长期位居全部癌种发病率和死亡率的首位，手术是治疗肺癌的主要方法，随着免疫治疗、靶向治疗的不断应用，在显著提高患者生存期的同时也导致了医疗费用的快速增长［9］。随着医疗保障制度改革的进一步推进，DRG 付费模式也逐渐在全国铺开，公立医院的控费压力也在日益增加，肺癌作为第一大肿瘤，探讨其DRG 效果及住院费用的影响因素，对探索肿瘤患者的控费策略，及在公立医院全面推进DRG 支付方式改革有重要的现实意义。

本组研究结果显示，各DRG 住院总费用的CV值为0.15～0.96，均小于1，说明组内同质性较好，每个分组的CV 均达到了卫健部门和医保部门所规定CV 值≤1 的标准［10］。进一步对不同DRG 的住院总费用进行方差分析，结果显示各分组间差异具有统计学意义（F= 22.359，P＜ 0.001），说明不同DRG 间存在较大的异质性。由于DRG 理念是基于将病情复杂程度相似、临床治疗路径接近、医疗资源消耗一致的患者归入统一治疗组，其最重要的特点就是需要保证同一DRG 内的同质性好，不同DRG 间的异质性大，这样便于进行成本管控和医疗服务质量评价［11-12］，本研究结果结合统计学的CV和方差分析证实本组肺癌DRG 病例分组效果显著，体现了DRG 付费改革的初衷。同时，研究还发现，EJ11（呼吸系统其他手术伴严重合并症或并发症）和ED11（胸部其他手术伴严重合并症或并发症）分组病例的CV 较大，分别为0.96 和0.95，虽尚在合理范围内，但应密切关注呼吸系统其他手术和胸部其他手术伴严重合并症或并发症的这两类肺癌患者住院费费用的构成及是否存在不合理增长。

从肺癌患者住院费用构成分析发现，诊断费、治疗费、药品费和耗材费是肺癌住院费用的主要组成部分，分别占全部费用的28.59%、22.96%、24.23%、18.30%，合计占94.09%，而综合医疗服务类费用仅占5.28%。同时还发现，在EB19（胸部大手术）分组患者的耗材费占比较高（53.07%），ED11（胸部其他手术伴严重合并症或并发症）患者的药品费占比较高（37.31%），其余各分组均表现为诊断费占比较高，在各个DRG 中体现医务人员劳动技术价值的综合医疗服务类费和治疗费占比均靠后。所以，在DRG 付费改革的推广过程中，在控制药品费用取得一定成效的基础上，接下来应该更加关注体现医务人员劳动技术价值的综合医疗服务类费用和治疗费用的合理调配，提高医务人员的满意度［13-14］。

肺癌患者住院费用影响因素多元回归分析显示，住院天数、DRG 和年龄与住院费用相关，与住院费用正相关的是住院天数和DRG，住院时间越长住院费用自然越高，这与临床实际情况相符，因此，在严格保障医疗质量和医疗安全的前提下，尽量的缩短平均住院日，可以提高医疗资源的利用率，降低医院的运营管理成本，减轻患者的直接经济负担［15-16］。既往研究显示［17］，基于 DRG 的付费模式下，不同DRG的付费标准不同，以及严格的控费措施会导致临床医生严格按照路径进行过于保守的治疗，在来一个侧面也就限制了费用更高的一些新技术、新项目的开展。与住院费用负相关的是年龄，分析其原因可能与患者年龄越大时，基于身体状况、预后等考虑，患者及医生都可能更加趋向于更保守的治疗方案，相应的住院总费用相比积极的治疗方式也会有所下降［18］。

综上，本研究基于肺癌DRG 病例的住院费用结构及分组效果分析，并探讨影响肺癌患者住院总费用的相关因素，发现肺癌DRG 效果较好，个别分组还可优化，体现医务人员劳动技术价值的综合医疗服务类费和治疗费占比还需进一步提高，结合住院费用的影响因素进行医疗服务流程优化，着力提高医院管理水平，为各地进一步推广DRG 付费改革提供参考。

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