不同风险评估量表预测恶性肿瘤手术患者静脉血栓栓塞症的效果研究*

耿敬芝，何瑞仙，段丽丽

100021 北京，国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 妇科

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，主要包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）和深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）两种类型［1］。VTE 是恶性肿瘤手术患者主要并发症之一，会增加患者的医疗费用，降低生活质量，使预后变差，影响患者的短期与长期生存，是接受肿瘤手术后患者在30 天内死亡的最主要因素［2-3］。选择有针对性的VTE 风险评估工具并正确使用，可以预测患者VTE 发生的风险级别，进而指导医护人员采用合适的预防措施，降低VTE 发生率［4-5］。国内外已发展出多种VTE 的风险评估工具，较为成熟的血栓风险评估工具主要包括Caprini 评估表、Autar 评估表、Padua 评估表等，但不同评估表差异较大，而目前尚无专门针对肿瘤手术患者的VTE 评估量表。本研究旨在探讨Caprini 2010 版、Caprini2005 版、Autar、Padua 量表对恶性肿瘤手术患者VTE 风险的预测价值，以期为临床工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过医院病案信息系统检索2015 年10 月1 日至2020 年10 月1 日在中国医学科学院肿瘤医院诊断恶性肿瘤并接受手术治疗，术后发生VTE 患者70例作为研究组，同时以1∶2 比例，随机抽取此时间段内恶性肿瘤手术后未发生VTE 患者140 例作为对照组。入选标准：（1）≥18 岁；（2）诊断恶性肿瘤并在我院接受手术治疗；（3）术后住院期间我院诊断VTE，或出院后术后21 天内确诊VTE。VTE 诊断标准：（1）符合以下条件之一诊断为VTE［6］：静脉造影显示深静脉管腔内阻塞或充盈缺损；彩色多普勒探查提示深静脉内血栓形成；（2）肺动脉栓赛诊断标准参考2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》［7］。符合下列条件之一诊断为肺动脉栓塞：肺动脉造影显示肺动脉阻塞或充盈缺损；肺动脉造影或磁共振成像提示肺动脉内有阻塞和（或）充盈缺损；放射性核素肺通气／灌注显像示肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。疑似肺栓塞而患者无法耐受肺动脉造影、CT 下肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）及V/Q 显像时，具备以下4 项条件中任何3 项即可诊断：具备危险因素， 特别是同时存在多个危险因素；临床症状、体征， 特别是高危患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛；结合心电图、胸部X 片、动脉血气分析及超声心动图等基本检查，怀疑肺栓塞且排除其他疾病者；D-二聚体检测阳性。排除标准：（1）术前或入院后48 小时内被诊断出VTE；（2）患有影响凝血或血栓形成的其他疾病；（3）患者入院前1 周因其他疾病正在服用阿司匹林、肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等抗凝药；（4）骨科肿瘤患者、神经肿瘤患者（因可能存在影响VTE 形成的其他不确定因素，或术后活动情况不确定）；（5）病历资料不完整者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计而成，内容包括：（1）患者的人口学资料，包括性别、年龄、身高、体重等；（2）住院期间基本诊疗信息，包括肿瘤类型、肿瘤分期、既往史、现病史、手术名称、手术时长、手术过程是否顺利（突发病情变化）、合并症、卧床时间、是否留置中心静脉、治疗及护理情况等；（3）VTE 发生情况，包括VTE 发生时间、部位、临床表现、检查方法及结果等。

1.2.2 Caprini 量表2005 版和2010 版 Caprini 评估量表是 Caprini JA 及其同事们从 1980 年开始研究的静脉血栓个体风险评估模型，该团队通过不断研究VTE的病理生理和风险因素定期更新 VTE评估量表，并于2005 年形成了较为成熟的量表［8］。该量表是一项加权风险分层模型，包括年龄、体重指数、手术、肿瘤等39 项危险因素，每项风险因素根据其对 VTE 的影响进行权重并分别赋值，每个风险因素的评分为1、 2、3、5 分。根据总分情况分为四个风险层次，即0～1 分为低危组，2 分为中危组，3～4 分为高位组，≥5 分为极高危组。2010 版Caprini 评估量表进行了更新［9］，与 2005 版相比，2010 版添加了新的风险因素（如既往浅静脉血栓病史）并对部分老的风险因素权重进行了更改（如体重指数、手术时间、癌症病史、中心静脉置管）。目前，已有一些研究比较了 2005 版及2010 版Caprini 评估量表在不同患者群体中的预测效力［10-11］，但尚未有统一结论。

1.2.3 Autar 量表 该量表由英国学者Autar［12］1996年研制而成，包括7 个维度，43 个条目，涵盖了年龄、体质量指数、活动能力、创伤风险、外科手术、高风险疾病、特殊风险等7 个危险因素，每个危险因素被赋予1～7 分。 最后根据总分将患者分为3 个级别，低危（总分≤10 分），中危（11～14 分），高危（≥15分）。Autar 量表在临床工作中对VTE 的预测效果得到过较多研究的验证［13-14］。

1.2.4 Padua 量表 该量表于2010 年由意大利帕多瓦大学专家Barbar 等［15］设计研发的血栓评估工具，该模型共有11 个危险因素，每个危险因素赋值1～3分，总分20 分，根据评估得分将危险度分层分为低危（＜ 4 分）和高危（≥4 分）两个危险度。Padua 血栓评估模型适用人群广，临床可操作性强，在国内患者中进行了较多验证［16-17］。

1.3 资料收集方法

本研究属于回顾性研究。资料收集人员参加统一培训，考核合格后，进行资料收集。由资料收集护士在病案统计室的老师的协助下，通过医院病案信息系统对中国医学科学院肿瘤医院各肿瘤外科科室出院病历及其门诊复诊病历的病程记录及出院诊断进行检索，检索关键词“下肢静脉血栓”or“静脉血栓”or“血栓”，检索出2015 年10 月1 日至2020 年10 月1 日期间行手术治疗且并发VTE 的恶性肿瘤手术患者的病历资料。资料收集护士，对检索出的病历资料，按照纳入排除标准进行纳入及排除，对符合纳入排除标准的病例患者的电子病历逐一查阅、核对并记录所需信息，最终纳入病历70 例，同时以1∶2 比例，随机抽取此时间段内恶性肿瘤手术后未发生VTE 病人140 例，资料收集人员逐一查阅、核对并记录所需信息。

1.4 统计学方法

对纳入研究的患者的资料进行核对并整理，应用SPSS 25.0 进行分析，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。两组样本基本资料将应用频数分析（例数、百分比）进行描述，计数资料以频数、百分比进行描述；符合正态分布的计量资料以均数±标准差进行描述，非正态分布资料以中位数和四分位数表示。符合正态分布的计量资料采用t检验进行分析，计数资料采用卡方进行分析，非正态分布的资料采用秩和检验进行分析。采用 Pearson 相关分析各量表得分间的相关性。使用ROC 曲线及AUC、灵敏度及特异度指标评价4 种量表对恶性肿瘤患者手术后发生VTE 危险的预测效果。以 AUC ＜ 0.7 表示诊断准确率较低，0.7～0.9 表示诊断准确率中等， ＞ 0.9表示诊断准确率较高。

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入210 例患者，男54 例（25.7%），女156 例（74.3%）。70例发生了VTE的患者中，男10例（14.3%），女60 例（85.7%），平均年龄为（59.01±9.22）岁，发生VTE 平均时间为术后（6.79±4.082）天，肿瘤类型情况见表1。64 例发生下肢静脉血栓患者中9 例患者无任何症状，为医生主动筛查时发现，49 例患者有下肢疼痛和/或肿胀的临床表现，仅有3 例患者出现皮温升高，另有3 例患者的临床表现不典型，为下肢乏力、麻木感。6 例肺栓塞的临床表现主要为胸闷、呼吸困难、血氧下降，有1 例患者意识丧失，详见表2。

表1 VTE 组患者肿瘤类型情况［N（%），N = 70］Table 1．Tumor Category in the VTE Group［N（%），N = 70］

表2 VTE 组患者的临床症状［N（%），N = 70］Table 2．Clinical Symptoms in the VTE Group［N（%），N = 70］

2.2 VTE 发生组与未发生组之间临床特征和风险量表得分比较

两组患者在年龄、BMI、手术时长、住院时长、各量表得分间差异有统计学意义（P＜ 0.05），在肿瘤分期及采取预防措施方面差异无统计学差异（表3）。

表3 VTE 组和非VTE 组患者临床特征和风险量表得分情况对比Table 3．Clinical Characteristics and Scores of Four Risk Assessment Scales in the VTE Group and the Non-VTE Group

2.3 各量表预测VTE 风险级别分层情况比较

结果显示，仅Caprini 2005 版量表对VTE 发生组及未发生组的风险级别分层差异有统计学意义（P＜ 0.05），Caprini 2010 版量表、Autar 量表、Padua量表对VTE 发生组及未发生组的风险级别分层差异均无统计学意义（P＞ 0.05；表4）。

表4 4 个量表预测风险级别分层情况比较Table 4．Risk Level Stratification the VTE Group and the Non-VTE Group Using Risk Assessment Scales

2.4 各量表得分间的相关性分析

相关性分析显示各量表得分均呈正相关，相关系数为 0.398～0.666，且均有统计学意义（P＜ 0.01；表5）。

表5 4 个量表得分间的相关性分析Table 5．Correlation between Scores of Four Risk Assessment Scales

2.5 各量表评估结果

以Caprini 量表2005 版、Caprini 量表2010 版、Autar 量表、Padua 量表评估210 例病人的VTE 风险分值为结果变量，以是否发生了VTE 为状态变量，通过统计学软件绘制ROC 曲线。在4 个预测模型中Caprini 2010 版量表的AUC 、Youden 指数大于其他量表，Autar 量表的敏感性最高，Padua 量表的特异性最高。只有Caprini 2010 版量表的 AUC 有统计学意义（P＜ 0.05；表6、图1）。

图1 4 个量表对恶性肿瘤手术后患者发生VTE 预测的 ROC 曲线图Figure 1．ROC Curves of Four Risk Assessment Scales for Predicting VTE in Patients with Malignant Tumor after Surgery

表6 4 个量表对恶性肿瘤手术后患者发生VTE 预测的 ROC 曲线分析Table 6．ROC Curve Results of Four Risk Assessment Scales for Predicting VTE in Patients with Malignant Tumor after Surgery

3 讨 论

提高VTE 规范预防率是2022 年国家医疗质量安全改进目标之一，而风险评估准确性对于VTE 的规范预防至关重要［18］。国内外已发展出多种VTE的风险评估工具，目前报道较多的有Caprini 2005版量表、Caprini 2010 版量表、Autar 量表、Padua 量表等。不同VTE 评估表差异较大，应用范围各有侧重，在不同的临床环境中作用不同，必须进行相应的评价［19］。肿瘤手术患者是VTE 的高发人群，具有相应的发生VTE 异质性［20-21］，其手术多为III～IV 级大手术，手术时间长，发生VTE 和手术出血的风险都较高。目前，关于不同风险量表在恶性肿瘤手术患者中的适用性情况研究较少，已有的文献多为是评估单一量表在VTE 预防中的有效性。因此，本研究在广泛回顾病例的基础上，针对恶性肿瘤术后病人，对以上4 种评估量表的综合预测价值进行比较，为临床工作者选择适合的评估工具提供依据。

ROC 曲线是由不同的灵敏度和特异度画出的曲线，ROC 曲线下的面积用来综合评价诊断的准确性。在4 个量表预测能力的比较方面，本研究发现Caprini 2010 版量表评分的 AUC 为0.725 （＞ 0.7），表示诊断准确率中等，大于其他指标，预测能力较好。Caprini 2005 版、Autar、Padua 量表的AUC 均在0.5～0.7 之间，提示其准确性较差。Caprini 2010版量表的预测效果优于Autar、Padua 量表，分析其原因可能是该量表含有更多的与恶性肿瘤手术相关的危险因素，如：恶性肿瘤、输血、中心静脉导管等。Caprini2010版量表的预测效果优于Caprini 2005版，这一研究结果与Li 等［22］的研究结果不一致，分析原因的原因可能为针对的研究对象不同，Li 等的研究对象为入院时的骨科患者，与恶性肿瘤手术患者之间有较大的差异性。不同恶性肿瘤患者手术时间存在较大的差异性，Caprini 2010 版量针对手术时间进行了分层赋值，并对BMI、中心静脉导管等相关危险因素调整了权重，这可能是其在恶性肿瘤手术患者中的预测效果优于Caprini 2005 版的原因。

在4 个量表中，Autar 量表敏感性最高，而特异性最低，表明该量表更适合筛选患病的人。Padua量表特异性最高，而敏感性最低，表明该量表对筛选未患患者人群的准确率较高。Caprini 2010 版量表的Youden 指数最大，即预测患病风险与不患病的风险的总能力最强。同时，本研究得出各量表的最佳切点，即作为是否会发生VTE 的分界点，可为后续研究及各量表的临床应用提供参考。

本研究结果显示：使用2010 版Caprini 量表进行风险评估，未发生VTE 组患者97.1%评分为极高风险，2.9%评分为高风险，ROC 曲线分析也显示其预测价值的敏感性较好，但特异性较差，与刘芯言等的Meta 分析结果［11］一致，也与笔者实际工作中发现一致。如果均按照高风险对所有患者进行血栓预防，则会较大的加重医疗成本和患者的经济负担。说明Caprini 2010 版量表敏感性较好，但是特异性较差，根据其得分现行的风险分层不能对恶性肿瘤患者手术后VTE 风险进行有效分层预测。

另外，Caprini 2010 版量表对VTE 发生组及未发生组的风险等级分层比较无统计学差异，不利于临床按照患者不同风险分级采取不同的VTE 预防措施，这一结果与部分学者的相关研究结果一致［23-24］。吴晶静等［25］认为，Caprini 量表的敏感度更重要，为此可以忽略一些特异度以识别更多可能受益于VTE 预防的病人。但部分研究显示［26］，Caprini风险评估表特异度低可能限制其在临床中的诊断价值。建议：（1）重新划分危险等级。进一步进行风险分层可能仍有意义，随着评分增加，发生VTE 的风险也显著增加。（2）危险因素及权重有待修订。Caprini 2010 版风险评估表中虽虽包含了部分肿瘤病人血栓相关危险因素，但这些危险因素体现尚不充分，且可能对一些风险因素的权重未能进行适当分配，应考虑更多的肿瘤特异度因素［27］，如肿瘤的性质和部位、手术方式、手术部位、术前有无化疗等。

本研究存在的不足：（1）静脉造影是 VTE 诊断的金标准，但其为有创检查，有严格的适应证，临床使用有限，故纳入的研究VTE 诊断方法多为多普勒超声检查，在VTE 诊断方法选择上可能存在一定的偏倚风险。（2）临床因素方面，虽然两组患者实施的VTE 预防措施无统计学差异，但预防措施可能使VTE 发生率下降，导致4 个风险评估表诊断价值被削弱。（3）可能存在无症状患者漏诊的情况；④患者复查时的情况不统一，可能导致诊断截断时间上的不统一。

综上所述，VTE 是恶性肿瘤手术患者常见并发症之一，增加患者死亡风险，故使用风险评估工具预测恶性肿瘤患者VTE 风险十分有必要。Caprini 2005 版量表、Caprini 2010 版量表、Autar 量表、Padua量表4 个量表对于恶性肿瘤手术后患者发生VTE的预测价值比较，Caprini 2010 版量表的预测效果要优于其他3 个量表，但其预测效果仍不够理想。对于恶性肿瘤手术后相关VTE 的评估工具仍需验证和完善，乃至开发新的量表。

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