基于肝主疏泄理论探讨功能性胃肠病

梁建慧 田旭东 马吾生 雒 佳 张競云

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

功能性胃肠病 (functional gastrointestinal disor- ders，FGIDs)是以胃肠功能障碍为主、但缺乏器质及病理改变的一类疾病的总称，早饱、嗳气、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻/便秘等症状为其主要临床表现，主要以胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)，功能性消化不良 (func- tional dyspepsia，FD)，肠易激综合征 (irritable bowel syndrome，IBS)最为常见[1]。其机制目前尚未明确，还处于研究阶段，现研究发现其与胃肠运动功能障碍，脑-肠轴调控失调、精神心理因素、内脏高敏感及肠道菌群失调等机制密切相关，西医治疗以抑酸、促胃肠动力等为主，但缺乏特异性，疗效欠佳，中医治疗该病具有独特优势。中医无功能性胃肠病的病名，根据其临床表现、对应古代医籍将其归属于中医的“胃痞病”“胃脘痛”“腹痛”“呕吐”“吐酸病”“泄泻”“便秘”等范畴[2]。

1 肝主疏泄，源远流长

“疏泄”一词始见于《内经》，《素问·五常政大论》论曰：“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”此处虽未直言肝主疏泄，但其源头却起于此[3]。后世医家对此话的阐释各有特色，虽表述不同，但大多都认为此话意指肝木疏泄促进脾土升降运化。而后关于“肝主疏泄”的论述见之甚少，直至金元时期，朱震亨才将疏泄功能归属至肝，并与肾之闭藏联系在一起，两者既对立又统一，在其所著《格致余论》中曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”[4]但此时肝主疏泄只是局限于对生殖之精的调控作用。至明清时期，肝主疏泄理论进一步发展，明喻昌认为“疏泄”属肝自身生理特性，提出“肝主谋虑，性喜疏泄”。清代医家陈梦雷在此后提出“肝主疏泄，故曰散”，不再以肝与其他脏腑的关联来论述肝主疏泄，明确了肝主疏泄为肝独有的生理功能。中西医汇通时期，受西方医学影响，肝主疏泄功能丰延至胆汁分泌和排泄。张锡纯在《医学衷中参西录》中论曰：“且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水。”[5]说明胆汁的排泌受肝主疏泄功能的影响。上世纪80年代中期后，将肝主疏泄作为肝核心生理功能的看法渐趋一致，并将其载入在第三版《中医基础理论》教材中。至此，肝主疏泄的理论才完整形成。

2 肝主疏泄，内涵丰蕴

《说文解字》对“疏”“泄”解释为“疏，通也”，具有疏通之义。“泄”为“水”也，本意指泄水，后其意被延伸为发泄、发散[6]。中医里将“疏”“泄”两字合为一词，意指具有疏通、发泄的作用，此作用的主体为肝。“肝主疏泄”在历史长河源远流长的过程中，其内涵也在不断被各代医家丰富充实，并逐渐系统化、理论化。总结各代医家对肝主疏泄内涵的理解，不外乎畅达气机、畅和中州气机升降，畅通血和津液的输运，欢畅情志、疏泌胆汁，调控排精排卵行经，而其中最基础、最根本的是畅达气机。

2.1 畅达气机 肝疏泄如常，人体气血平和、调畅，五脏六腑功能运行如常，故不为病。正如《读医随笔·周学海》所云：“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能条畅而不病。”[7]近代以来，肝主疏泄的内涵延伸至对气机的疏泄，《医学衷中参西录》原文这样表述：“肝属木，木之条上达，木之根下达。为肝气能上达，故能助心气之宣通……为肝气能下达，故能助肾气之疏泄。”[5]肝木应春季，具风之主升、主动、主散特点，气机生中寓降，以升为主，畅达全身气机，使脏腑经络之气运行畅通无阻、升降出入运动协调平衡。

2.2 畅和中州气机升降 《素问·五常政大论》论曰：“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”此处论述肝脾之间的生理联系，即肝木疏泄可促进脾土升降运化，正所谓“土得木而达”[8]。肝气条达舒畅，胃纳脾运，脾升胃降，升降相因，纳运相得，饮食水谷方能消化吸收、转运输布，唐容川在《血证论》中也有相同的描述，曰：“盖肝木之气，主于疏泄脾土，而少阳春生之气，又寄在胃中，以升清降浊，为荣卫之转枢。”[9]42

2.3 欢畅情志 《素问·灵兰秘典论》篇曰：“心者，君主之官也，神明出焉……肝者，将军之官，谋虑出焉。”[10]人的情志活动，由心神所主，气血充盛濡养心神，故心情欢畅，肝主封藏血液，体阴而用阳，肝气调畅，气血调和，情志则畅，心情开朗、心境平和，诚如《灵枢·平人谷绝》曰：“血脉和利，精神乃居。”[11]

2.4 疏泌胆汁 《东医宝鉴》曰：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精。”[12]胆汁也为“精汁”，由肝之精气汇聚而来。肝气的疏泄为胆汁的正常排泌创造了条件，肝气疏泄，其气畅达，胆汁化生正常，排泌畅通无阻。盖如张锡纯在《医学衷中参西录》中论曰：“且因肝热而波及于胆，致胆汁因热妄行，随肝气之疏泄而下纯青色之水。”[5]486

2.5 畅通血、津液的输运 唐容川在《血证论·脏腑病机论》中曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”[9]11表述了肝主疏泄可以促进血、津液的输布转运，肝木条达和畅，“气为血之帅”，气行统帅血行，则人体血、津液输运如序进行。清代医家张志聪在《黄帝内经素问集注》首提“肝主疏泄水液”[13]，认为肝能疏通水液和血的运行。

2.6 调控排精、排卵行经 男子排精皆与肝气疏泄密切相关。如朱丹溪“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[4]之说，指出肝之疏泄，肾之闭藏，一开一合，相互协调，共同调控男子精液的藏泄。另外，女子月经的定时来潮，按时排卵，也同样需依靠肾气闭藏、肝气疏泄的机能，但对于女子生殖而言，后者尤为重要，故有“女子以肝为先天”的说法。

3 肝主疏泄与功能性胃肠疾病的病理联系

3.1 疏泄失司，气滞致病 肝主疏泄，推动全身气之升降出入运动，而“气”在传统中医的认知中，既是物质，又是功能，推动调控着脏腑的机能，FGIDs是以胃肠功能障碍为主，而无器质性改变的一组疾病，与传统中医中“气”功能失常具有一致性，然肝主疏泄为调控全身气机正常运行的主要动力，正如《杂病源流犀烛·肝病源流》中曰“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化。”[14]肝脏疏泄功能失司，胃肠气机运行不畅成滞而致病，而气滞属无形之实邪，不同于热毒、瘀血、结石、外伤等有形实邪致病，产生器质性改变，这与FGIDs为功能性疾病相契合，气滞日久可以生热化火变为火滞；气滞运化水液失司，变为湿滞；湿聚成痰，变为痰滞[15]，此时病机逐渐复杂化，滋生一系列兼夹症状，必然就为诊治增加了难度，这与FGIDs病程长、复杂性、反复性的特点具有一致性，基于此，肝主疏泄病理变化与功能性胃肠疾病的发病具有一定的相关性。

3.2 疏泄失职，情志异常 肝疏泄如常，通过促进气血畅达运行而调畅人正常的情志活动，从而维持全身脏腑机能活动运行如常。此处所说情志即西医学中人的精神心理状态。肝为七情内伤易伤之所，反过来情志异常又会影响肝气的疏泄，造成肝气郁结或亢逆，久则导致七情内伤疾病，《医碥·郁》云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”[16]朱丹溪在《格致余论》中创立“六郁”学说，认为气郁位居“六郁”之首。此类论述均与现代研究发现该病的发生与患者的精神、心理因素密切相关相契合。有学者[17]研究显示脑肠相互关系的改变，很大程度上影响胃肠功能的调节以及情绪的调控，导致FGIDs的发生。在治疗该病过程中，患者过度焦虑、烦躁又会加重病情，陈锋文等[18]研究发现FGIDs患者的精神心理因素会导致FGIDs的病程延长、严重程度增加、反复发作的频率增多，刘若吟等[19]研究发现功能性胃肠疾病患者及共病患者不同程度伴有抑郁、焦虑等心理症状。据此，可以推断肝气郁结与FGIDs有高度的相关性。

4 从肝主疏泄视角解读功能性胃肠病的病机

4.1 肝主疏泄与功能性消化不良 功能性消化不良根据其症状，归属于中医学中“痞满”范畴。痞满是指自觉胸腹痞塞胀满，但触其无形，按压时柔弱无痛，张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》描述其为“满而不痛者，此为痞”[20]，历代医家总结其病机为中焦气机不利，脾胃升降失职。肝主司疏泄、调畅全身气机，调节脾胃升降，肝疏泄机能失常，气机郁滞不通，脾胃运化升降失职，发为痞满，如《景岳全书·痞满》中所说：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”[21]280痞满其本在脾，与肝密切相关，脾气为原动力，肝主疏泄，调畅气机为其最重要助力，土得木才能达，正如《杂病源流犀烛·肿胀源流》中记载道：“痞满，脾病也。本由脾气虚，及气郁不能运行，心下痞塞满。”[14]72综上，肝主疏泄在功能性消化不良的发病过程中发挥着至关重要的作用。

4.2 肝主疏泄与腹泻型肠易激综合征 腹泻型肠易激综合征根据其症状，当属于中医“泄泻”的范畴，主要病机不外乎于脾之运化功能失司。肝主疏泄，气机舒畅，方能使脾主升清、运化功能发挥如常，正如《血证论·脏腑病机论》中所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”[9]11在《类证治裁》中同样也记载道：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆……为飧泄……皆肝气横决也。”忧思恼怒致使肝气郁结，疏泄失司，气机升降失调，脾运不利，影响大肠的传导和魄门的启闭，则生飱泄[22]。张景岳曰：“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”[21]284土虚木乘，上逆犯脾，出现肠鸣腹泻，肝郁气滞，木失条畅，不通则痛，肝实脾虚，肝木克土，故作痛泻。因此，泄泻的发生与肝主疏泄密切相关。

4.3 肝主疏泄与便秘型肠易激综合征 便秘型IBS根据其临床表现，将其归属于“便秘”“腹痛”“郁病”等范畴。便秘的基本病机大肠传导失司，而大肠传导功能的正常发挥需依靠肝主疏泄，唐容川曰：“肝内膈膜下走血室，前连膀胱，后连大肠。厥阴肝脉，又外绕行肛门，大肠传导全赖肝疏泄之力，……大肠病如……秘结……等症，皆宜平肝和血润肠以助其疏泄也。”[23]以肝与大肠的生理联系说明了肝失疏泄同便秘的关系，同样在《董氏奇穴》也有关于肝与大肠关系的记载，论曰：“肝与大肠相通，由六经开阖枢理论推衍而来，实乃脏腑气化相同。”[24]《医学入门·五脏穿凿论》中又曰：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”[25]进一步佐证了肝与大肠在生理病理上密切相关。综上，肝气条达，疏泄功能正常，六腑通降有序，大肠方能传化糟粕。

4.4 肝主疏泄与胃食管反流胃食管反流 根据其临床表现，归属于中医“吞酸”“嘈杂”的范畴，吞酸、嘈杂乃胃气上逆动膈，气逆上冲而作，此过程的发生与肝密切相关，如《临证备要·吞酸》所云：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼，多因于肝气犯胃。”[26]肝失疏泄，肝胃失和，胃气上逆动膈引发嘈杂。《寿世保元·吞酸》中云：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”[27]均佐证了此病与肝密切相关，肝司疏泄，主升发，调达全身气机，使五脏六腑经络之气通畅运行，胃气通降；肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，浊气上逆，发为吞酸、嘈杂。因此，可以说明肝失疏泄为吞酸、嘈杂发生的重要病机。

5 肝疏泄功能失职与功能性胃肠疾病的症状相关性

胃肠对食物的消化、吸收主要依靠消化液、胃肠运动、肠道菌群等作用，陈芝芸等[28]研究发现，肝郁证大鼠血及结肠组织中胃肠激素，其中包括生长抑素 (SS)、神经肽Y (NPY)、血管活性肠肽 (VIP)有不同变化，这些胃肠激素在血浆中含量明显降低，而在结肠组织其含量明显增高，由此也就说明了肝主疏泄、调畅情志功能可以调节胃肠激素的合成与释放，而胃肠激素又是胃肠运动调节机制中的重要因素，肝主疏泄可以调节胃肠运动。有研究[29]认为，肝郁脾虚病理机制与脑-肠轴学说和脑肠互动理论具有高度相似性，脑肠互动的变化又可引起胃肠动力的失调。据此，肝失疏泄必然会引起胃肠运动功能减退，进而影响胃肠的消化能力，出现早饱、嗳气、反酸、腹胀、便秘等症状，在中医学中，肝气郁结的患者除情绪方面的改变，还常伴有消化不良的表现，或胁肋、脘腹胀满不适，或肠鸣腹泻，又或出现嗳气吞酸，食欲不振，吞酸嘈杂不适等症状[30]，均与现代医学FGIDS的临床表现特点具有一致性。

6 小结与讨论

综上所述，无论是在病理联系、中医病机还是症状相关方面，从肝主疏泄功能失职的角度均可以解释功能性胃肠疾病的发病，基于此，也就为日后诊治FGIDs中运用疏肝理气的同时注重化郁滞提供了依据，并以此来扩宽FGIDs的治疗思路，引导我们用病证结合的方法去诊疗此类功能性疾病，提高临床疗效。但是目前对肝主疏泄和胃肠功能疾病之间联系的机制及物质基础的研究较少，需待我们进一步去挖掘研究。