血液病科以病例为基础的学习法结合线上教学查房模式探讨

薄 剑

（中国人民解放军总医院第五医学中心血液病医学部，北京 100071）

与其他科室相比，血液病科中的患者往往存在病情复杂、危急、难愈等情况。与此同时，患者经过化疗后通常会处于免疫力极低的身体状态，对感控要求高。科室的相关学习、实习、进修人员需要在专职人员的教导下，通过实际操作和理论研习等方式进行血液科的专业学习。教学查房是低年资医师在临床学习的重要教学活动，它是将理论知识应用于临床实践工作的一种重要的教学模式。通常会以本病区中的现实病例为主要对象，在专职医师导引下，医学生针对患者的症状、检验、用药情况进行观察与分析，并做相应的归纳和总结，以此来提高医学生的临床诊疗思维、实际操作能力、医患沟通技巧等医疗素养。

病例为基础的学习（case-based learning，CBL）是在医学教育科教学中，模拟现实中的场域，让医学生将自己纳入到相关境遇之中，以讨论与研究为主要方法的一种教学方法[1]。在过去的几年中，最常用的以学生为中心的教学方法之一是基于病例的学习，在专业教育（如法律、商业、教育和医学）中尤其如此。病例教学协会将病例教学法定义为通过实际事件的小组讨论进行参与式对话式教学的一种方法。病例包括：书面病例，视频病例，交互病例，模拟，实地考察等。研究表明，基于病例的学习在为抽象材料提供上下文方面非常成功。病例也为学生提供了一种“体验”，可以通过反思或实验转化为学习。基于病例的学习与批判性思维、问题解决、临床推理和分析的有效发展相联系，这反过来又是深度学习方法的特点。它也可以用来促进一种自我导向和反思性学习的模式，在未来的课程和职业生涯中为学生提供很好的服务。

在病区的日常查房过程中，使用CBL教学法，对学生进行采集病史、检查体质、病理分析、临床研判、医患沟通、人文关怀等多维度、综合性、全方位的教育活动，不仅有利于培养学生良好的临床思维激发他们的学习兴趣，也有助于树立学生良好的职业道德，夯实他们的医学基础。

在此过程中，“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法扮演者重要角色。该教学法借助比较分析和小组研讨的方式，使得相关学生对有关病例有了更为全面的认知，在进一步增加他们理论储备的基础上，能够使他们在错综复杂的环境中，加深了对所学知识的理解和把握，增强了他们发现问题、分析问题、解决问题的能力，为成为一名合格医师奠定基础[2]。

为了回应网络时代教育发展需要，教育部等部门出台了《关于引导规范教育移动互联网应用有序健康发展的意见》。对于血液科的教育者而言，必须根据其中的相关规定进行教学工作策略的调整。在规范已有教学过程的同时，也需要通过腾讯会议、学习通、智慧树等网络平台进行包括线上查房在内的网络教学实践，这可以减少相关学生在院内感染疾病的机会，也可以很好的规避由于医院内部感染控制相关规定对他们的临床活动的限制。血液病科采用CBL教学法结合线上教学查房模式的探讨受到许多科教环境的青睐。CBL教学法作为一种以病例为中心的学习方法，旨在推动学生通过解决真实世界问题来增强学习兴趣、扩大知识领域和提升能力。在CBL教学法中，教师可以利用各类病例不断激发学生的学习兴趣，引导学生关注所学知识的背景，从而更加深入理解所学知识，发掘潜在的学习能力。CBL风格的教学结合线上教学查房有许多好处，它能够帮助学生更好地学习和理解所学的知识。它能够提供自主研究和讨论的机会，这对学生来说十分重要。此外，它还能够帮助老师更有效地传授知识，更好地达到学习目标，并对学生的相关问题和不足提供咨询和指导。本文力图对现有线上教学查房模式进行梳理，针对血液病科临床教学的特点和需要，探索将CBL教学法运用于教学查房模式中的途径和方法，为提升本学科教学质量提供参考。

1 CBL教学法结合线上教学查房的准备

1.1 带教医师的准备工作 CBL教学法在血液科教学中的实践应用中，专职的带教医师依然处于教育的中心地位，承担着重要的教学任务。在查房之前，他们需要根据教学大纲制订缜密、具体、有可操作性的教学计划。在此过程中，他们也要评判学生的实际能力和理论水平来选择适当病例。在此基础上，整理教案、梳理教学思路、制作PPT，并根据微课平台的要求录制相应的教学内容，以视频、图片、音频等方式呈现给学生。期间，要通过微信、智慧树、学习通等方式将学习目的、要求、重点、难点等内容通知到学生，鼓励其预先学习和复习相关理论。值得注意的是，线上查房教学与实际的教学过程相比，更加注重启发式教育，需要由带教医师提出问题，鼓励临床实习生主动思考并就问题进行论证；当然，也鼓励学生通过预习后直接提出专业问题，经由学生或学员讨论后，由带教医师适时、适当的对相关理论进行总结，给出最终的答案[3]。

正确的价值理念、丰富的临床经验、扎实的理论功底以及对血液系统疾病的全面了解是血液科带教医师理应具备的基本素养。在日常的工作中，带教医师必须以教学大纲为依据，从经典的病例出发，预先对查房相关内容进行知识构建[4-6]。以问题为导向引领学生进行观察、分析、研判、思考相关问题。具体而言，就是要从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断治疗、专题研究等具体活动，加深学生对相关疾病的了解，逐步提升他们理论联系实践的能力，增强临床经验[4]。当然，带教医师也需要帮助学生培养独立思考、自主研究、深度学习的能力，善于在教师与学生、学生之间搭建起开放、自由、高效的沟通渠道，进一步帮助他们提高自身的综合能力。为了实现CBL教学法与线上教学查房模式结合的目的，要求教师要认真研究并了解学生的学习背景，提出符合学生需求的教学方案，由教师向学生介绍病例，引导学生思考，再由学生结合教师的指导，自主思考探索，形成对问题的分析和理解，学会利用病例进行问题解决，以及将病例中的各种情景应用到实际工作中。在实践过程中，教师要根据学生的学习实际情况，优化教学安排，增加与学生的互动交流，及时掌握学生的学习状态，对于他们的疑问和不足进行辅导，提高教学有效性、针对性、时效性。另外，在互联网时代，采用视频会议的技术，进行远程查房教学，既能够满足学生的学习需求，又能够避免由于病区查房带来的感染风险。结合CBL教学法结合线上教学查房模式探讨，可以满足血液病科学生不断更新的学习需求，教师在远程查房教学中采用视频会议，丰富教学内容，让学生受益良多。

1.2 学生的准备 在医学生的培养过程中，学生的理论学习和临床诊疗的实践学习之间具有明显的差别。主要表现为，理论学习所包括的疾病的相关概念的认知、病理病因的分析总结等属于纵向思维。而诸如病询、体查等实践学习侧重于横向思维[7]。CBL教学模式与传统教学模式相比，在坚持教师主导的同时，更加突出了学生的主体地位。在教学查房的实践中，这种模式对学生的准备工作有更高的要求。如要求学生对所在病区的主要病种的知识要有基本的理论储备，特别是从疾病的症状到诊疗的标准都要明了在心。否则，查房教学的效果将会由于学生基础知识不足而大打折扣，甚至沦落为一种形式过程。这就需要学生增强学习的自主性，能够提前查阅相关资料，对查房中遇到的病情病因有所预判和准备。学生也可以在查房前，有组织的进行主题讨论，对相关疾病进行分析研究，为查房实践做好准备。在线查房教学模式中，还可以根据学生的知识结构、学科特点等适当优化教学过程，使得教学能够更加适合学生的状况，使教学活动更具针对性、实践性、操作性。CBL教学法结合线上教学查房模式，既能保障学生的学习安全，又能够提高学生学习能力，有利于实现血液病科学生良好的学习发展。

2 CBL教学法结合线上教学查房的过程

一般而言，CBL教学法结合线上教学查房会经历以下过程。①带教医师在线进行考勤管理，核对未出席学生的原因。②说明教学查房的重要性，提示所查疾病的病因、性状、检验与治疗。③介绍本次教学查房相关疾病的国内外最新研究成果。④经治医师借助腾讯会议、学习通、智慧树等网络平台说明病史。⑤带教医师针对病史汇报在线进行评判。⑥带教医师同学生一起对检查结果进行分析，说明各项指标的临床意义。⑦带教医师进行总结，引导学生对相关疾病进行诊断。⑧带教医师在线回答学生现场提问，并启发学生独立分析。⑨带教医师对教学查房活动进行总结，特别是对问题再次进行解答。⑩整理视频并上传网络，供学生继续学习参考。

3 CBL教学法结合线上教学查房的机遇与挑战

在网络时代，线上教学的重要性和可行性日益增强。在医学生培养过程中，适当的增加在线教学是大势所趋。这不仅仅是对于国家发展规划和具体政策的响应。同时，也是对于医学生这一特殊群体的教育需要。正如前文所述，线上教学减少了人员聚集，有效地避免了学生在医院感染的风险。尤其是在疫情蔓延的特殊时期，更是保证了教学工作的顺利开展。同时，在线教学带动了学生学习的主动性和积极性，学生在教学中的地位发生变化，有助于教学双方构建其更为现代化、人本化、民主化的新型师生关系[8]。

当然，线上教学查房也存在一定的挑战性。首先就对带教医师的综合素养有更高的要求。带教医师不仅要有相对扎实的理论基础和临床经验，而且需要掌握一定的信息技术，特别需要能够熟练使用网络教学设备和软件，也能处理一定的网络问题。否则，在线查房往往会由于一些常见的技术问题而中断，无法完成教学任务。对于学生而言，在线教学过程对于他们学习能力有着更高的要求，他们不仅仅是机械的观摩查房过程，更要能够参与到查房实践之中，这就需要他们具备更高学习能动性，能够更为积极的参与到教学过程之中。总体而言，这种在线模式更能调动和激发学生学习的主动性，有利于培养医学生的使命感和荣誉感，相关的优势正在逐步显现[9-11]。

4 CBL教学法结合线上教学查房的局限性

当然，CBL教学法结合线上教学查房也存在一定的不足。由于部分网络平台存在技术方面的限制或问题，一些线上教学活动存在信息传输不稳定、不顺畅的问题，部分平台在手机端和PC端的功能也存在明显差异。部分带教医师由于对线上教学查房不熟悉，存在抵触情绪等问题。对于学生而言，尽管学生学习在线上教学查房模式下有了更大的自主性，但部分学生缺乏自控力，无法全身心的投入到学习之中，甚至出现“在线人不在”的状况。加之，有些学生不重视预先学习，难以参与到课程讨论，课后做作业质量不佳，导致学习流于形式，无法达到应有效果。此外，临床实践在医学生的培养中具有不可取代的地位，线上教学查房在无法替代床边教学查房活动[12-13]。

随着网络技术的不断发展和应用的深入，在线教学已经成为教育的重要方式。对于医学生的培养而言，线上教学查房是重要的教学方法和方式，可以打破时空限制，在很大程度上突破了医学生学习条件的限制，是管理方式、教学方式和学习方式方面的重大革新[14-15]。从实践来看，学生对整体教学效果满意度尚可，但线上教学模式仍有待完善。后疫情时代，线上教学查房的模式在时代的要求下必然会进一步扩展和深化。CBL教学法结合线上教学查房可以大大提高教学质量和效率。对于老师来说，首先要掌握CBL的核心内容，即定义、探究、理解和应用。具体来说，定义是把重点放在概念和定义这些抽象概念上，把概念转化为实际情况，如提出一些问题，让学生认识这些概念；探究则是为学生提供一些实践活动，教师可以利用线上教学让学生参与到相关实践活动中去；理解就是让学生能够自主的去思考，思考自己的问题；应用就是让学生把所学的知识运用到实际情况中去，发挥他们的分析和解决问题的能力。同时，为了更好地利用线上教学，教师还应该利用一些网络资源，如在线测验、教学讲座等，更好地与学生建立联系，使学生更快地理解概念；此外，要及时与学生沟通，监督、检查、指导学生的研习活动，对他们的学习进度、难点、困难等了然于心，使他们能够更快地掌握相关知识。CBL教学法结合线上教学查房能够帮助老师更有效地传授知识，提高学生的学习质量和效率，是疫情期间完成教学任务的一种有效方法。

血液病科医师在做医疗查房时，充分利用CBL教学法和线上教学查房能够更好的帮助医师了解患者病情。对于医师来说，首先要把重点放在定义、探究、理解和应用这四个步骤上。首先是定义，即从诊断和治疗的症状出发，首先要明确病情，并明确有待解决的问题，以便进一步探究；探究则可以利用网络资源，如线上教学讲座、病例讲座等，更好地探究相关知识，这有助于医师做出更精准的诊断；理解则是要让医师自身深入思考，融会贯通，理清思路，使病例更准确；最后是应用，即将所学的知识运用到实际的治疗方案当中，从而制订出最佳的治疗方案、为患者提供最佳的诊疗服务。此外，在进行病例查房时，也要对学习过程进行定期评估，以确保学习质量和学习进度。首先，要及时给学生反馈，让学生能够捕捉到学习重点，及时解决遇到的问题；其次，教师一般应该定期更新课程，以便更好地满足学生的需求；最后，教师也应该多利用后现代教育技术，如虚拟现实、模拟器等，让学生更好地认识到病例查房流程[15]。总之，利用CBL教学法结合线上教学查房来做病例查房，可以帮助医师更有效地开展病例查房，有助于提升治疗水平，及时根据患者情况做出最佳治疗方案，为患者提供最佳的诊疗服务。