DRG与DIP付费模式在缺血性心脏病患者医保支付费用差异与按项目付费费用中的差异

郑文玲 于明明 贾春惠

（1 潍坊市中医院医保管理办公室，山东 潍坊 261041；2 潍坊市中医院心内一科，山东 潍坊 261041）

患者年龄、疾病的诊断、并发症、治疗方法、疾 病的严重程度、预后以及资源的耗费，是疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）分类患者的主要参考标准。该付费模式的核心思想是将诊断与治疗流程、所耗费的医疗资源等多项指标相近的病种同分于同一病种，这也是DRG的分类比较模糊的原因，因为不同的诊断、不同的类型，都有可能出现在同一种疾病中[1-2]。按病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）组群是以大数据为基础，利用数据库中真实、完整的数据，不能完全恢复疾病的变化规律，分类形式更具客观性。DIP群是在寻找疾病的共同特点和个体差异的基础上，构建病种的组合系统。DIP将单个诊断的患者按照不同的处理方法进行了分类，并将具体到各种类型的外科手术患者分别进行了相应的组合。我市医疗机构在2020年发布了8 000多个DIP分类，85个DIP分类中只有10个分类，只有10个分类在DRG分类中占有很小的比例。故DIP分型比DRG分型更为细化，从理论上讲更贴近于临床。在DRG和DIP中，各分组的支付水平存在差异，但同一分组的支付水平是一致的[3]。探讨DRG与DIP付费模式在医院缺血性心脏病患者医保支付费用差异与按项目付费费用的差异，并分析DRG和DIP付费方式各自的优劣，对医院控制医疗成本以及为患者提供高质量医疗卫生服务具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本课题以潍坊市中医院心血管科为对象，选取2021年12月至2022年10月，以缺血性心脏病为主的住院患者（排除在外接受其他疾病治疗后转至心血管科的患者），对其进行临床分析。经筛选后，共获得61例男性患者，25例女性患者，年龄为30～85岁。

1.2 方法

1.2.1 分组规则 86例缺血性心脏病出院病例，分为无手术组41例、检查组17例和手术组28例。其中，检查组为1个亚组，即行造影者；手术组中共4个亚组，冠状动脉内球囊扩张（PTCA）2例、置入一根支架20例、置入两根支架4例、置入三根支架2例。

1.2.2 分组及支付标准 按DRG分组的所有案例信息均已上传至市信息中心的C-DRG平台，并完成分组。在此基础上，从系统中获取各患者DRG分类信息，并比对各患者分类信息，获得各患者的DRG分类信息和权重。按照潍坊市医保部门2020年DRG加权付费方案，测算每个患者的人均标准付费。依据2020年潍坊市医保局发布的DIP分类标准和疾病分值，配对每个患者的DIP分类与疾病分值，依据DIP分值付费标准，计算出每个患者的DIP标准付费金额。

1.2.3 统计分析方法 采用Office Excel进行数据分析，判断各组费用之间是否存在费用差异，并通过分析费用结构寻找影响各组费用差异的相关因素。

2 结果

2.1 各组及亚组例均费用对比 无手术组例均费用为7 551元，检查组例均费用为13 435元，手术组例均费用为26 428元，3组费用间的差异显著。诊断费用方面：无手术组例均5 683.2元，检查组例均4 852.6元，手术组例均5 543.5元；药费方面，无手术组例均748.3元，检查组例均1 129.3元，手术组例均5 062.5元；耗材费方面，无手术组例均262.2元，检查组例均3 135.6元，手术组例均38 201.1元；治疗费用方面，无手术组例均46.5元，检查组例均4 084元，手术组例均8 871.5元；可见3组的诊断费差异不大，在药品、治疗、消耗品等方面表现出明显的差异。

2.2 DRG支付费用与按项目付费费用比较 DIP支付方式在非手术组、检查组、手术组间存在显著差异，分别为9 774.4元、14 352.6元，21 405.8元。且各亚组间存在显著差异，以手术组中按照支架数目差异细分出的子组为例，DIP支付下一根支架、两根支架、三根支架的费用分别为45 535.5元、69 482.5元，87 832.6元。随支架植入次数的增多而逐渐升高，符合“按项目付费”原则。与DRG支付方式比较，DIP支付方式在外科组亚组中与以项目为基础的病例平均支付方式更加相近；无手术、有造影者及有一种支架者，其DRG付款率均显著高于DIP。

2.3 DRG与DIP支付费用比较 2个或3个支架的患者，在DIP中的支付金额分别为69 482.5元，87 832.6元，均显著高于DRG支付模式下的53 352.6元和53 311.5元。

3 讨论

医院DRG评级管理体系，实质上是提前收集患者病案首页相关信息，并以此为基础综合考量对该患者的主要治疗诊断以及应用的针对治疗方式。将所有患者按疾病诊断进行分组，根据划分出的不同诊断组（MDC），采取更具有针对性的管理模式。DRG评价指标的实施效果，需要在预付费原理的基础上得以实现，将病种作为主要依据，最终达成整合医院医疗资源，推动医院的健康发展，提升医院市场竞争力的目标。就提升医院高质量发展而言，绩效管理是重要内容。将DRG模型和DRG运营分析功能设计，融入到医院绩效管理系统中，分析产能、效率、费用、安全等实际情况[4]。

DIP体系下由细到粗，根据疾病诊断分类和编码对疾病诊断进行组合，再进行分类[5]。DIP模式属于后付制，侧重于以病种组合为单位，付费方式转化为点数后以实际点数付费。DIP模式根据诊断和治疗方式进行匹配，对病案质量要求较低。DIP模式对医保监管要求较高[6]。DIP模式更适合在二、三线城市的医院推行。DIP模式的优势在于按照疾病相关项目、床日等的点数付费。DIP分组基于客观数据，比 DRG更加精细化，更加容易推动和操作。DIP的劣势是对于不合理之处难以进行纠正。DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算。但精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入其中。

本次研究结果显示，无手术组、检查组、手术组例均费用之间差异显著。其中，诊疗费、整合费的差异不大，在药品、治疗、消耗品等方面表现出明显的差异；无手术组、检查组和手术组患者的DRG付费情况存在显著性差异，外科患者各亚组患者的DRG付费情况无显著性差异；DIP付款方式在无手术组、检查组、手术组间存在显著差异，且各亚组间存在显著差异，且随支架植入次数的增多而逐渐升高，符合“按项目付费”原则。与DRG支付方式比较，DIP支付方式在外科组亚组中与以项目为基础的病例平均支付方式更加相近；无手术、有造影者及有一种支架者，其DRG付款率均显著高于DIP。2个或3个支架的患者在DIP中的支付金额均显著高于DRG。研究发现，对于PTCA患者，其操作复杂，费用偏高，且有多个支架植入的患者，DIP患者的平均费用与DRG患者的费用较为相近。

可能是由于DIP支付模式下，对于缺血性心脏病不同的诊断亚组和手术亚组，患者支付更加灵活。因此支付方式得到的反馈，能直观展示出不同手术亚组的费用差异。未来在医院付费制度的改革中，应明确改革基本原则。明确基本原则将为医院的绩效付费制度及成本管理改革奠定良好的基础[7]。医院设计、建设、应用更加完善的考核系统，必须认识并理解国家有关部门给出的相关法律法规的重要性，在法律法规允许的范围内开展工作。在此过程中要注意体现医院医疗卫生服务中带有的公益性特征，注意保持持续性以及调动积极性，有效引进DRG与DIP评价体系。在DRG/DIP付费模式改革中，这一问题得到了很好的解决。在医院支付体系改革中，积极推行二者的融合，是由于医院市场不断改变的需要，在不断增加的市场竞争压力下，是否能够真正地满足患者的需要，已经成为了医院管理工作中的一个重要方面。只要抓住了患者的心理，就能获得更多的市场[8]。医院以患者为中心，对患者的求医需求进行调查，并为患者创造方便的求医环境。这对保证医院检验科的收费公正、透明，具有一定的现实意义[9]，在对患者进行治疗的时候，这也能够提高疗效。通过对患者的特殊资料及情况的分析，可持续地改进目前的医疗服务。患者在医院受到的护理服务质量，直接影响患者对医院的满意程度，也影响医院的声誉。其次，改革是管理制度创新的需要，我国在医院支付体系改革方面的工作开展较晚，医院的市场观念不够强，对于客户关系管理体系的构建不够重视。现阶段我国医疗工作中多个领域都逐渐开始应用DRG指标评价体系，如医保支付、医疗质量、成本管理等方面。医院医保支付管理中应用DRG评价指标，一方面能督促医院摒弃过于追逐利益的工作现状，引导公立医院找到医疗卫生服务中带有的公益性特征[10]。另一方面有助于优化医院内部管理模式，实现成本精细化管理控制，促进医院的平稳、健康、可持续发展。目前，临床从服务能力、住院费用、服务效率、服务质量4个维度来分析DRG与DPI融合的付费管理体系的成效。住院服务能力评价指标包括出院人数、DRG组数和病例组合指数（CMI）。评价住院费用，采用了次均住院费用、费用结构等维度指标。评价医院服务效率，采用了平均住院日、时间消耗指数、费用消耗指数等指标。评估服务质量，采用15 d再入院率、31 d再入院率等[11]。该制度实施后，提高了各大医院的CMI指标，降低了患者的人均住院成本，降低了患者的医疗成本，降低了患者的病死率。因此，通过对DRG和DIP两种模式进行有效整合，将有助于我国大医院高质量发展，但目前还需要进一步强化内部控制、降低组间差异、完善支付配套政策等。

结合上述分析，可知DRG与DIP指标对医院服务能力持续提高有重要意义。DRG与DIP的融合应用改革后，可合理控制住院费，使费用结构趋于合理。这是因为对患者的诊断与治疗方式是基于患者的病历资料制定的，部分不必要住院、手术的患者，就在检查、化验、药品、耗材费用上节省了大份额的支出。在未来医院管理工作中，应继续优化DRG与DIP的融合下的支付体系，让医院在不亏损的情况下，减轻患者经济负担，同时为患者提供高质量且实惠的医疗卫生服务。