急性胰腺炎早期液体复苏管理评价体系的构建

张文华, 厉 丽, 朱丽群, 周英凤, 步红兵,孙国付, 张 炜, 阮 园

(江苏大学附属医院, 1. 消化科, 2. 护理部, 江苏 镇江, 212001; 3. 复旦大学循证护理中心, 上海, 200001;4. 江苏大学附属医院 急诊科, 江苏 镇江, 212001)

急性胰腺炎(AP)是消化系统常见的急腹症之一,其重症病死率可达30%～50%[1-2]。AP早期由于炎症渗出引起血管渗漏,易增加低血容量、器官低灌注和胰腺外器官损伤的风险[3-4]。早期液体复苏可有效恢复血容量,改善器官灌注,降低死亡率,其被认为是AP患者早期管理的最有效的治疗手段,入院24 h内液体复苏效果最佳[5-7]。国内外相关临床决策、指南均强调了液体复苏的重要性,并给出了可靠的循证意见,可作为临床规范的指引。但如何确保临床决策与指南中的最佳证据被临床有效实施仍亟待解决。科学有效的评价指标是衡量临床服务质量落实的重要因素[8]。本研究基于循证方法学,以“结构-过程-结果”三维质量评价模型为理论依据[9], 构建AP早期液体复苏质量评价指标体系,以期规范实施行为,提高液体复苏执行质量,确保患者接受精准的液体复苏策略。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

本研究由9名成员组成,包括循证中心执行主任、大内科护士长各1名,负责项目整体方向的督查; 消化科、急诊科、重症医学科医生各1名,负责液体复苏专科内容的指导; 护士长1名,负责专家函询的实施; 具有循证资质的护理专家1名,负责方法学把控; 经过循证培训的研究生2名,负责文献查阅、编写问卷和数据分析。

1.2 初步拟定指标体系

1.2.1 文献检索: 本研究以“急性胰腺炎/坏死性胰腺炎/高甘油三酯性胰腺炎/酒精性胰腺炎”“液体复苏/液体治疗/静脉复苏/静脉输液”“护理质量/护理安全”“质量指标/质量评价/质量管理”为中文检索词,以"Pancreatitis/acute pancreatitis/necrotizing pancreatitis/hypertriglyceridemic pancreatitis/alcoholic pancreatitis" "Fluid Therapy/fluid resuscit/fluid therap/intravenous fluid/intravenous resuscit/fluid management" "nursing safety/nursing quality/quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research"为英文检索词,按“6S”证据模型检索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI、NICE、加拿大安大略注册护士协会、国际网络指南网、苏格兰学院间指南网、国际胰腺学会、美国胰腺学会、医脉通、Cochrane Library、PubMed、Embass、CINAHL、Web of science、Nursing consult、中国知网、万方和维普等数据库。检索时限为建库至2022年7月16日。

1.2.2 文献纳入与排除标准: ① 纳入标准。研究对象为确诊AP的成人患者; 研究内容为涉及AP液体复苏方面的内容; 研究类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识; 研究语种为中英文。② 排除标准。质量评价为C级的证据; 重复、翻译及无法查看全文的文献。

1.2.3 文献的筛选和质量评价: 由2名研究者进行独立筛选后比对结果,结果不一致时,首先由2名研究者自行讨论,若讨论后仍不能达成一致,则由研究小组讨论商定。对筛选后的文献使用约翰霍普斯金循证护理实践(JHNEBP)模型[10]进行证据评价,将文献分为Ⅰ～Ⅴ级共5个证据等级。最终纳入15篇文献,证据评价结果如下: Ⅱb 级2篇,Ⅳa级 10篇,Ⅳb 级1篇,Ⅴa 级2篇。

1.2.4 专家会议法: 本研究小组邀请消化内科医生3名、消化专科护士6名、急诊专科护士3名、静脉输液专科护士1名、专科护理管理者5名组成专家小组。会议开始前,向专家简述本次会议的目的及流程并分发会议资料(初步拟定的指标条目池); 会议过程中,进行指标条目池的逐条解读,组织专家讨论,记录讨论结果; 会议结束后,对讨论结果进行梳理分析,并将分析结果反馈专家确认,初步形成包含一级指标3项、二级指标9项、三级指标33项的AP患者早期液体复苏质量评价指标体系。

1.3 拟订专家函询问卷

该问卷有3个部分: ① 致专家信。简要介绍课题的内容、目的及填写要求。② 护理质量指标专家函询表。包括45项指标,其中一级指标3项、二级指标9项、三级指标33项。采用Likert 5级评分法对各项指标的重要性进行评判,并在每个指标后增添意见栏。③ 专家基本信息表。包括专家的一般情况(年龄、工作年限、学历、职称、专业领域)、对问卷内容的判断依据及熟悉程度。

1.4 遴选函询专家

专家纳入标准: ① 具有AP相关工作经验的护理管理者、临床护理人员、临床医疗专家,且工作年限≥10年者; ② 本科及以上学历,中级及以上职称者; ③ 自愿参加且能在规定时间内完成函询问卷者。排除标准: 第1轮专家函询中熟悉程度均选“很不熟悉”或问卷填写有遗漏的专家。

1.5 实施专家函询

2022年10—11月进行专家函询,函询前先与专家取得联系确定参与,随后以邮件或微信的方式分发问卷,每轮函询均在2周内完成。第1轮函询问卷全部收回后,在数据整理分析的基础上,结合指标筛选标准、专家意见进行小组讨论,对指标进行修改并标注原因,附专家意见汇总表供参考,形成第2轮函询问卷进行函询。2轮专家函询后,专家意见趋于一致。指标筛选标准: ① 重要性赋值均数≥4; ② 变异系数≤0.25[11]。

1.6 统计学分析

2 结 果

2.1 函询专家一般资料

本研究共选取浙江省、江苏省、安徽省、广东省、四川省和甘肃省共8家医院的18名专家参与2轮专家函询,见表1。

表1 函询专家一般资料(n=18)

2.2 专家积极性及权威程度

对18名专家进行咨询,2轮均发放18份问卷,有效回复率均为100%。2轮函询分别有10名(55.6%)、2名(11.1%)专家提出修改意见,说明专家参与积极性高。2轮专家函询的Ca分别为0.92、0.90, Cs分别为0.76、0.88, Cr分别为0.84、0.89, 说明专家的权威程度高,结果可信。

2.3 专家意见的协调程度

本研究2轮专家函询的变异系数分别为0.04～0.23、0～0.13; 肯德尔和谐系数分别为0.239、0.261, 差异有统计学意义(P<0.05), 说明专家意见协调性较好,见表2。

表2 专家意见协调程度的显著性检验

2.4 两轮专家函询结果

第1轮专家函询回收后根据数据整理分析及指标纳入标准、结合专家意见进行小组讨论,结果如下: ① 删除三级指标共3项: “平均住院费用”“低血容量患者升压药物即刻执行率”“低钙纠正早期执行率”。② 合并三级指标共5项: 将“AP患者病因评估执行率”“AP患者液体丢失评估执行率”“家庭支持情况评估执行率” 共3项指标合并更改为“AP患者入院首次评估全面”; 将“AP患者严重程度评估执行率”“Atlanta严重程度分级准确率”共2项指标并入评估与监测落实率中,并更改为“使用Atlanta评估表对AP患者进行严重程度评估”。③ 修改三级指标1项: 将“选择合适的速度并每4～6 h评估患者复苏达标”修改为“选择合适的速度并4～6 h动态评价调整”。

第2轮专家函询后,删除三级指标1项: “AP患者液体复苏知识培训覆盖”。修改三级指标共3项: ① 将“AP患者入院首次评估全面”修改为“AP患者入院评估内容(含病因、液体丢失、家庭支持)全面”。② 将“选择合适的速度并4～6 h动态评价调整”细分为2项指标,使其具有可操作性,即为“根据患者一般情况,选择合适的复苏速度, AP患者初始速度5～10 mL/(kg·h), 根据4～6 h评估结果调整复苏速度, SAP患者目标导向性复苏,以30 min将20 mL/kg进行静脉复苏,动态评估”“复苏过程中每4～6 h评估复苏效果主要包括心率、尿量、平均动脉压、红细胞压积、尿素氮等”; ③ 将“使用脓毒症风险筛查表(qSOFA)对AP患者风险程度评估准确率”修改为“当炎症指标升高时,使用qSOFA评估AP患者风险程度”。根据上述函询结果,最终形成的AP患者早期液体复苏护理质量评价指标体系包括一级指标共3项、二级指标共9项、三级指标共25项。将专家函询结果与层次分析法结合,计算每个指标的权重,其中各层级指标的一致性比例均<0.1, 说明各指标权重分配合理,一致性较好,见表3。

表3 AP患者早期液体复苏护理质量评价指标体系专家函询结果(第2轮)

3 讨 论

本研究在文献分析和专家会议法的基础上,结合德尔菲法和层次分析法构建AP患者早期液体复苏质量评价指标体系,以及确定各指标权重。本研究中18名专家均具有专业的工作背景,涵盖护理管理、临床医疗和临床护理等多个方面, 77.8%的专家为护理管理者及临床专科护理人员,其理论知识扎实、临床经验丰富,为本研究的结果提供了科学指导。2轮函询问卷的有效回收率均为100%, 并有55.6%和11.1%的专家提出修改意见,说明专家参与课题的积极性较高; 专家权威系数为0.84和0.89, 说明专家权威性较好; 变异系数分别为0.04～0.23和0～0.13, 肯德尔和谐系数为0.239和0.261 4(P<0.001), 说明专家意见协调性较好。此外本研究将德尔菲法与层次分析法相结合,应用SPPSAU软件计算各权重并进行一致性检验,得到各层级指标的Cr值均<0.1, 表明各指标的权重分配合理。因此本研究构建的AP患者早期液体复苏质量评价指标体系具有较好的科学性和可靠性。

结构性指标包括4项二级指标: 人力资源配置、管理制度、培训与考核和设备配置以及8项三级指标。在二级指标中培训与考核权重最大(0.115 4), 说明加强护士有关AP早期液体复苏方面理论知识的培训与考核尤为重要,是保证精确液体复苏的前提,这与陆黎珍等[12]研究结果相似。在三级指标中有AP患者液体复苏管理流程权重最大(0.040 8), 表明制订可供临床参考的管理流程是规范临床行为的重要保障; 定期进行液体复苏相关知识培训及液体复苏仪器准备满足复苏需求,包括血流动力学监测仪、输液泵、注射泵等权重次之(0.040 3), 说明管理层面培训的落实和仪器设备的完善是规范临床实践的基础。因此,明确AP患者早期液体复苏实施过程中的各项制度与流程,是确保临床能够精准实施的关键,能科学引导管理者高效把控液体复苏实施质量,最终保证实施效果。

过程指标(0.343 8)涵盖了护士在AP患者早期液体复苏执行中的关键环节,包含液体复苏评估与监测、补液策略、健康教育共3个二级指标和10个三级指标,在一级指标中权重最大,包含三级指标最多。液体复苏是AP早期治疗的重中之重,对于改善炎症和组织灌注具有关键作用[5-6, 13]。但目前临床早期液体复苏实施仍存在补液不规范的现况,造成补液不足或补液过量,增加相关并发症的发生率[14-15]。由此确定适当的液体治疗内容和合理液体复苏管理非常重要,该指标聚焦了临床实施过程,其中的二级指标均与液体复苏具体实施内容息息相关,为临床护士提供了实施导向,也对关键环节内容进行了质量控制。为管理者提供了查检标准,尤其在液体复苏评估与监测(权重0.116 7)及补液策略方面(权重0.112 8), 细化了液体复苏实施前护理评估内容、实施过程中的动态监测时机与内容、复苏效果评价时机及内容等; 同时提出了复苏液体种类的顺序要求、通路管理要求、速度调节标准以及等特殊患者静脉使用胰岛素的专项监测实施要求内容,有效指导护理人员动态评估,确保实施精准有效,同时管理者也可实时追溯实施环节的薄弱指标,进行持续质量改进。

结局指标包涵患者结局和护士结局2个二级指标和7个三级指标。其中患者结局的权重(0.116 7)较大,而患者结局中的三级指标AP24、48 h复苏达标率和住院费用(0.040 8)的权重最大,说明提高复苏达标率并减少住院时间是临床关注的重的,这与喻逢春等[16]研究结果一致。护士结局权重为0.101 2, 说明护士在整个早期液体复苏过程中担任重要角色。护士作为液体复苏的执行者,护理管理者应提供多种形式的培训考核,并纳入质量考核标准中,以巩固护士理论知识,提升专科质量,进而提高患者满意度。

研究[5]显示, 不规范的液体复苏1周内病死率高达67%, 且会出现相关并发症,甚至引发患者预后不良。本研究以循证方法学为基础,组建研究团队,研究团队分别从不同层面围绕AP早期液体复苏进行了一系列基础研究,从医疗、护理等多角度进行讨论,以有效改善患者结局为主要切入点,确保患者接受及时、精准的液体复苏策略,可改善患者预后,实现液体复苏过程的精细化闭环质量控制,提升液体复苏执行质量。

本研究旨在构建科学、客观、有效的液体复苏实施质量评价指标体系,该指标体系基于循证方法,结合专家函询法,遵循“结构-过程-结果”三维质量评价模型,内容全面、精确、针对性强。液体复苏作为AP首要的诊疗措施,精细质量标准,有助于实现对液体复苏实施的整体质量控制。通过系统化的数据收集、共享及追踪,可针对液体复苏过程中的薄弱环节进行持续质量改进,助推了临床实施行为的规范化,从而促使专科质量及内涵的稳步提升。