常见实验室指标评估高脂血症性胰腺炎严重程度的临床价值研究

严 寒, 徐 萍, , 王 静, 娄晓丽, 李 腾

(1. 南京医科大学上海松江临床医学院 消化内科, 上海, 201600;2. 上海市松江区中心医院 消化内科, 上海, 201600)

急性胰腺炎(AP)是一种临床常见的急腹症,是由多种病因引起的胰腺局部炎症反应,伴或不伴其他器官功能改变[1], 其中胆源性AP(BAP)一直是中国胰腺炎的首要病因,近年来高脂血症性AP(HLAP)发病率逐年升高,成为中国第二大AP[2]。相关研究[3]表明,与其他类型胰腺炎相比,高脂血症性胰腺炎易复发、发病年龄轻,更易转变为重症AP(SAP), 因此早期评估HLAP严重程度对提高临床诊疗效果、改善患者预后有重要意义。临床常用的胰腺炎评分系统如急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分对HLAP的重症转归及预后的预测效果不佳,因此需要探索评估HLAP严重程度和预后的新方法或新指标。本研究回顾性分析AP患者入院48 h内的常见实验室检测指标,探讨HLAP早期危险因素,以期更准确地在早期评估HLAP病情严重程度,为临床诊疗和改善患者预后提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2022年6月南京医科大学松江临床医学院消化内科收治的AP患者的临床资料。纳入标准: AP诊断符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[4]中的相关标准者。HLAP的诊断标准: ① 符合AP诊断标准者; ② 血清甘油三酯>11.3 mmol/L, 或甘油三酯5.56～11.3 mmol/L但血清呈乳糜状者。BAP的诊断标准: ① 符合AP的诊断标准者; ② 影像学提示胆道或胆囊结石/胆泥淤积或存在胆道蛔虫、乳头狭窄、十二指肠乳头炎等阻塞胆管疾病,或实验室检查存在至少2项异常者,包括碱性磷酸酶>125 U/L, 谷丙转氨酶>75 U/L, 总胆红素>39.33 μmol/dL。排除标准: ① 高钙血症、药物、酒精、妊娠、肿瘤、自身免疫、外伤等其他因素引起的AP者; ② 慢性胰腺炎急性发作或其他胰腺疾病者; ③ 既往恶性肿瘤、肝肾疾病、免疫系统疾病者; ④ 经过外院诊疗者。

1.2 方法

收集患者入院时一般情况及既往史、入院48 h内血常规、血生化指标、血脂指标、凝血功能等常见实验室指标数据。根据AP的严重程度,将患者分为轻症组、中重症组(中度重症和重症),依据修订的亚特兰大分类和定义[1]对AP严重程度分级: 无器官功能衰竭,无局部或全身并发症为轻度胰腺炎; 短暂性器官衰竭<48 h或存在局部或全身并发症为中重度胰腺炎; 器官衰竭持续时间>48 h为重度胰腺炎。分析各项指标与高脂血症性胰腺炎严重程度的相关性,筛选独立风险因素,并比较高脂血症性胰腺炎与胆源性胰腺炎的差异。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 一般资料比较

本研究共纳入151例AP患者,其中99例HLAP患者,根据HLAP的严重程度将99例HLAP患者分为轻症HLAP组55例和中重症HLAP组44例。2组HLAP患者年龄、性别、糖尿病病史、高血压病史、饮酒史和吸烟史等资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。将52例中重症BAP患者纳入中重症BAP组。中重症BAP组合并高血压病史患者占比高于中重症HLAP组,年龄大于中重症HLAP组,差异有统计学意义(P<0.05); 中重症HLAP组饮酒史以及糖尿病病史患者以及男性占比高于中重症BAP组,差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表1 轻症HLAP和中重症HLAP患者一般资料比较

表2 中重症 HLAP和中重症BAP患者一般资料比较

2.2 轻症HLAP与中重症HLAP患者实验室指标比较

中重症HLAP组患者单核细胞、载脂蛋白E、单核细胞与淋巴细胞比值(MLR)水平高于轻症HLAP组,载脂蛋白A、白蛋白、前白蛋白、白蛋白与球蛋白比值(A/G)、高密度脂蛋白、血清钙水平低于轻症HLAP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组载脂蛋白B水平比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组HLAP患者临床实验室指标比较

2.3 中重症HLAP患者独立危险因素分析

将差异有统计学意义的指标全部纳入多因素二元Logistic回归模型中,结果提示,入院48 h内血清钙、A/G、前白蛋白、高密度脂蛋白水平是中重症HLAP的独立保护因素,单核细胞水平是中重症HLAP的独立危险因素。Hosmer-Lemeshow检验P=0.176, 提示模型拟合情况良好,预测值与真实值之间并无显著差异; Omibus检验P<0.001判断模型整体具有意义,见表4。

表4 中重症HLAP患者危险因素的Logistic回归分析

2.4 各指标及联合预测对HLAP严重程度的评估价值

采用ROC曲线分析血清钙、A/G、单核细胞、前白蛋白、高密度脂蛋白及其联合预测能力。结果显示,血清钙、A/G、单核细胞、前白蛋白、高密度脂蛋白对重症HLAP评估预测的AUC分别是0.75、0.79、0.71、0.73、0.67, 敏感度分别是0.60、0.85、0.61、0.75、0.43, 特异度分别是0.85、0.68、0.80、0.66、0.89。上述全部指标联合预测的敏感度为0.73, 较A/G、前白蛋白预测的敏感度下降,但联合预测AUC高达0.92, 特异度高达0.94, 约登指数0.67, 提示联合预测对中重症HLAP有更高的评估价值,见表5、图1。

表5 各指标及联合预测对中重症HLAP的评估价值

2.5 中重症 HLAP和中重症BAP患者实验室指标比较

中重症HLAP组高密度脂蛋白水平低于中重症BAP组,单核细胞水平高于中重症BAP组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组血清钙、A/G、前白蛋白比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表6。

表6 中重症 HLAP和中重症BAP患者实验室指标比较

3 讨 论

AP是临床常见的急腹症,是胰腺内胰酶激活导致胰腺组织自消化、水肿、出血甚至坏死的炎症性反应。目前认为, HLAP的发生主要与游离脂肪酸有关,胰脂肪酶将甘油三酯分解为游离脂肪酸,累积的游离脂肪酸聚集可引发炎症反应以及胰腺微血管栓塞,释放细胞内钙离子导致腺泡坏死、胰蛋白酶激活、胰腺自身消化,同时高甘油三酯水平会导致高凝状态形成微血栓,造成胰腺微循环障碍[5]。BAP发病原因主要是各种直接或间接原因导致的胆道梗阻,胆汁逆流入胰腺导致胰酶激活,并引起后续炎症介质释放以及胰腺微循环障碍[6]。发病原因不同导致HLAP的血淀粉酶与BAP相比升高并不明显,因此血淀粉酶对于HLAP的诊断价值有限。现广泛使用的胰腺炎评分系统Ranson评分、APACHE Ⅱ评分等评分系统较复杂,常常难以在第一时间获得病情评估详情,容易导致病情误判和诊治延误[7]。HLAP具有易复发、发病年龄化、易转变为SAP的特点,因此寻找可以早期评估HLAP的严重程度指标对改善预后意义重大。

钙离子(Ca2+)在胰酶的活化中发挥重要作用,在各种病因引起的胰腺炎中,细胞内钙离子浓度都呈不同程度的整体升高,因此循环系统中Ca2+被调控,且HLAP时体内聚集的游离脂肪酸与Ca2+结合,血清钙水平降低,同时细胞内钙超载还会引起活性氧产生的增加,导致线粒体损伤,细胞死亡,且AP时的高凝状态也可大量消耗Ca2+[8]。相关研究[9]认为,血清钙的迅速下降有利于中重症HLAP的早期预测。HLAP发生时的炎症反应引起毛细血管内皮损伤,导致毛细血管通透性增加,造成大量血浆外渗,此外禁食治疗后营养摄入不足,胃肠道消化吸收不佳使机体出现负氮平衡,炎症反应导致肝脏合成蛋白能力下降,进一步加重白蛋白的减少[10]。白蛋白可参与体内多种生理反应过程,在多种疾病中被证明具有抗氧化和抗炎作用,且可反映机体的营养状态, HLAP发生时白蛋白下降,球蛋白因炎症反应上升[11]。本研究中, A/G对预测SAP严重程度表现出较高的敏感性。前白蛋白是肝脏合成的血浆转运蛋白,其水平与营养状态及肝功能有关,因其代谢周期较短,所以常作为临床上评价营养不良的灵敏性指标[12]。高密度脂蛋白除了具有清除胆固醇的作用,还具有运输维生素、激素、抗氧化、抗炎和抗血栓形成等作用[13]。因此HLAP更易转变为重症胰腺炎,可能与高脂血症患者普遍存在高密度脂蛋白降低有关。研究[14]发现,高密度脂蛋白与2型糖尿病关系复杂,而HLAP患者合并2型糖尿病比率远高于BAP等其他类型胰腺炎。

HLAP中单核细胞特异性显著升高,可能与患者长时间维持高水平甘油三酯有关,甘油三酯可激活单核细胞炎症反应,促进单核细胞亚型数量和表型改变[15]。在AP发展过程中,腺泡细胞损伤,释放炎性介质,招募单核细胞,进而释放更多的炎性介质,引起瀑布样级联反应,影响AP发展[16]。因此, HLAP的高单核细胞水平可能与其更易发生炎症反应综合征、多器官功能障碍等并发症有关。研究[17]认为, HLAP患者单核细胞亚型发生改变,与BAP患者相比, HLAP患者单核M1型单核细胞占比显著增加,但差异无统计学意义,可能与分组差异、入组患者数量及性别比有关,因此单核细胞与HLAP的发展关系需要进一步明确。在AP发生过程中,淋巴细胞会下降,相关研究[18]认为, MLR对诊断中重症HLAP有一定的临床价值,与本研究中单核细胞对中重症HLAP的诊断低敏感和高特异的研究结果相似,但本研究中通过多因素二元Logistic回归模型分析结果显示, MLR并非HLAP的独立风险因素,故未纳入ROC曲线分析。

本研究结果发现, A/G的AUC为0.79,敏感度高(0.85),但特异度差(0.68),其他4项指标虽然敏感度较A/G低,但特异度较高,因此5项指标联合预测可以大大提高预测中重症HLAP的特异度,且联合预测的AUC以及约登指数都有较大提升。可见,联合预测中重症HLAP有更高的临床应用价值。且上述实验室指标均可在患者入院24 h内检测,可以更早地评估HLAP的严重程度。由于本研究为回顾性研究,且样本量较小,结论可能受一定混杂因素影响,且HLAP严重程度分类仅采用修订版亚特兰大分类,分级存在一定局限性,所得结论还需要大样本临床研究。血清钙、A/G、前白蛋白、单核细胞和高密度脂蛋白水平与HLAP病情存在密切关系,对HLAP严重程度的评估具有一定价值,联合检测可进一步提高评估价值,其中单核细胞和高密度脂蛋白是HLAP较为特异的风险指标,临床应引起重视。