肾不藏志型不寐常见证型特点及方药选用考据

贾宏林，张星平，王凯凯，陈 旭，吴金鸿，梁瑞宁

新疆医科大学附属中医医院，张星平全国名老中医药专家传承工作室（新疆 乌鲁木齐 830099）

不寐首载于《难经》，其云“卧而不寐”［1］，《黄帝内经》中亦称为“不得眠”“不得卧”“目不瞑”［2］，是以时常难以获得正常睡眠为特征的一类病症，临床症状主要为睡眠时间和深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐［3］。不寐病因病机复杂，究其根本，在于魂、神、意、魄、志五神不能安舍于肝、心、脾、肺、肾五脏［4］。我们团队根据不寐患者单一主诉区分不寐五神分型，确立了依据单一症状定病位的中医不寐五神分型诊断法［5］。其中，肾不藏志型不寐是中医不寐五神分型法中常见的临床证型［6］。本文通过查阅中医古籍，采用文献研究法搜集和整理了历代医家关于肾不藏志不寐的用药特点，以期为临床有效论治不寐提供参考。

1 肾不藏志型不寐常见分型及临床表现特征

清代魏之绣《续名医类案》云：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”［7］人之所以安睡，乃因五神安于所舍之五脏，若五脏不藏五神，即五神不安舍于五脏，则致不寐，如明代张介宾《景岳全书》载：“不寐证，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”［8］此外，明代张介宾《类经》言：“时惊者，肾藏志，志失则惊也。不嗜卧者，阴虚目不瞑也。病本于肾。”［9］肾志安于舍则寐，如肾脏精气亏损，神失所养，或有邪在肾脏，扰神不安，则肾志失养，使志不安舍于肾，出现不寐。

1.1 肾阴虚之肾不藏志型不寐 清代冯兆张《冯氏锦囊秘录》言：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰，则睡轻微易知。”［10］其提出壮年人肾阴旺盛则寐安好，老年人肾阴衰弱则寐欠安，说明不寐的病因与肾阴的盛衰有关。清代罗国纲《罗氏会约医镜》又载：“少年肾足，则睡而长，老年阴衰，则睡而短，老人阴衰，且肾水既亏，相火自炽，以致神魂散越，睡眠不宁。”［11］由此可知，肾阴虚损，相火流烁，神不安脏，则发不寐。如上，肾阴亏虚致使肾志失养而不寐，临床症状以夜寐早寤为主，兼见腰膝酸软、耳鸣、男子阳强易举或阳痿、妇女经少、潮热盗汗、五心烦热、溲黄便干、舌红少苔、脉细数等。

1.2 肾阳虚之肾不藏志型不寐 明代戴原礼《秘传证治要诀及类方》言：“有病后虚弱及年高人阳衰不寐。”［12］老年人年老体衰，阳气因心身烦劳而张弛虚散，阳不得入于阴，因此不能入寐。清代张锡纯《医学衷中参西录》又载：“由斯知人能寐者，由于阳气之潜藏，其不能寐者，即由于阳气之浮越。”［13］阳气潜藏，寤寐正常，阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，故而不寐。此外，清代唐笠山《吴医汇讲》将“调之肾阳”作为阳虚不寐证型的治则［14］，由此得知不寐的病因与肾阳的盛衰密切相关。如上，肾阳不足使肾志失养而不寐，临床症状以夜寐早寤为主，兼见腰膝酸冷、畏寒肢凉、神疲乏力、阳痿宫寒、小便清长、舌淡胖有齿痕、舌苔白滑、脉沉细等。

1.3 肾虚水泛之肾不藏志型不寐 清代郑寿全《医法圆通》言：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不得卧。”［15］肾阳虚衰，致下元虚冷，阳浮于上，夜不敛降，肾水不能上济于心，故夜卧难眠。由此可知，肾虚水泛亦会导致不寐。如上，肾虚水泛使肾志失养而不寐，临床症状以夜寐早寤为主，兼见腰膝酸软、周身浮肿且腰以下为甚、小便量少、畏寒肢冷、舌质淡胖有齿痕、舌苔白水滑、脉沉滑等。

1.4 肾精不足之肾不藏志型不寐 明代马莳注解《素问·病能论》云：“盖五脏为阴，各藏其精，脏有所伤及精有所之，则脏伤而精耗者，卧不安也。必精有所寄，各在本脏而无失，斯安矣。”［16］五脏内藏精气，脏腑之间相互协调，则寤寐正常，若五脏受损则精无所寄导致精气亡失，则发不寐。《景岳全书》载：“凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累，而常多不寐者，总属真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”［8］肾精不足，阴阳失交，魂神无所主，所以不眠。因此，肾精不足可引发不寐。如上，肾精不足使肾志失养而不寐，临床症状以夜寐早寤为主，兼见腰膝酸软、男子精少、女子闭经、成人早衰、耳鸣耳聋、健忘、舌瘦、脉沉细等。

1.5 肾气不固之肾不藏志型不寐 《灵枢·本神》曰：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。”［17］五脏藏五神，肾藏精而舍志，肾气虚衰而不固气，乃发实邪，五脏不安，神不舍脏，所以不寐。宋代严用和《重辑严氏济生方》曰：“思虑伤心，疲劳伤肾，心肾不交，精气不固，面少颜色，惊悸健忘，夜寐不安。”［18］心肾不交，肾气不固，夜寐不安。由此得知，不寐与肾之精气固守密切相关。肾气不固使肾志失养而不寐，临床症状以夜寐早寤为主，兼见腰膝酸软、小便频数清长、男子滑精早泄、女子漏下、气短乏力、舌淡苔白、脉沉细等。

1.6 肾不纳气之肾不藏志型不寐 《景岳全书》云：“气为阳，阳主神也。”［8］气盛则神安，气衰则神病；肾不纳气，气不得固，肺气难续，呼吸不和，使志不安于舍，而致夜寐早寤。明代李中梓《医宗必读》云：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。大端虽五，然虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”［19］其中，肾气虚衰导致肾不纳气，进而使志不安肾，肾志失养，引发不寐。肾不纳气使肾志失养而不寐，临床症状以夜寐早寤为主，兼见气短乏力、呼多吸少、胸闷、心悸、舌淡苔白、脉细弱等。

2 肾不藏志型不寐常见分型的方药应用特点

2.1 肾阴虚之肾不藏志型不寐用药 历代医家选用熟地黄、酸枣仁和龟甲胶等滋阴药物治疗肾阴虚型不寐不在少数。如明代薛铠《保婴撮要》曰：“毕姻后不寐，兼遗精盗汗，六味地黄丸而愈。”［20］方中熟地黄滋阴补肾、填髓益精，通过大补肾阴治疗不寐效果显著。明代龚廷贤《云林神彀》云：“六味地黄丸治健忘怔忡，惊悸不寐，加远志肉、石菖蒲、人参、白茯神、当归、酸枣仁炒，各二钱。”［21］方中加入酸枣仁一味滋阴补肾、敛汗生津、宁心安神，可用于治疗阴虚不寐。清代林珮琴在《类证治裁》中指出“肾阴久亏，孤阳浮越”，并选用六味汤加淡菜、龟甲胶、五味子和酸枣仁治疗阴虚不寐［22］。其中龟甲胶滋阴潜阳、益肾健骨，配伍酸枣仁治疗阴虚不寐。我们团队根据既往用药及临床施治经验，肾阴虚型不寐治以滋肾养阴、安神定志，方剂选用六味地黄丸加减。

2.2 肾阳虚之肾不藏志型不寐用药 历代医家选用附子、干姜和肉桂等温阳药物治疗肾阳虚型不寐也不在少数。东汉张仲景在《伤寒论》中曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”［23］方中附子和干姜温中祛寒（附子主寒引下迫，干姜主寒引上逆），二药合用，温彻上下，逐寒温中，用于治疗肾阳虚不寐效果佳。清代郑寿全亦选用干姜、肉桂、附子和熟地黄为方药治疗肾阳虚不寐［15］，其中肉桂散寒通脉、补火助阳。我们团队根据既往用药及临床施治经验，肾阳虚型不寐治以温补肾阳、安神定志，方剂选用金匮肾气丸加减。

2.3 肾虚水泛之肾不藏志型不寐用药 历代医家选用茯苓、白术和车前子等利湿药物治疗肾虚水泛型不寐，如《伤寒论》所言“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之”［23］。方中茯苓、猪苓和泽泻淡渗利湿，从太阳膀胱之腑急引少阴之邪，则下利得止，热去津回，不眠自除。清代程国彭在《医学心悟》中以“因汗下重亡津液，心蕴虚烦，致不得眠”论述不寐［24］，并选用真武汤治疗。方中茯苓和白术健脾助湿、淡渗利水，适合不寐兼周身浮肿、畏寒肢冷等的患者服用。我们团队根据既往用药及临床施治经验，肾虚水泛型不寐治以温肾利水、安神定志，方剂选用济生肾气丸合真武汤加减。此型治法与肾阳虚型的不同之处，在于选用茯苓、白术和车前子以加强利水消肿之功。

2.4 肾精不足之肾不藏志型不寐用药 历代医家选用远志、熟地黄和牡蛎等填肾精药物治疗肾精不足型不寐，如《太平惠民和剂局方》中载“远志丸，治丈夫、妇人心气不足，肾经虚损，思虑太过，精神恍惚，健忘多惊，睡卧不宁”［25］。方中远志补肾益心、定志安神、滋养气血，牡蛎益阴潜阳、重镇安神、补肾定志，二药对于治疗肾精不足型不寐疗效甚佳。《景岳全书》云：“若七情内伤，气血耗损，神以精亏而无寐者，宜五福饮、七福饮或三阴煎。”［8］五福饮和三阴煎中均有熟地黄，此药补精血、滋肾阴、填精髓，以补五脏诸不足，其中五福饮加入远志和酸枣仁即为七福饮。方中远志收神气、安神魂和敛心气，对于不寐可起到益志安神作用。我们团队根据既往用药及临床施治经验，肾精不足型不寐治以补肾填精、安神定志，方剂选用左归丸加减。方中远志和熟地黄等补肾填精，全方既滋肾阴、益阴精，又温肾阳、益阳精，肾精充足，则肾志自安。

2.5 肾气不固之肾不藏志型不寐用药 历代名家选用山茱萸、茯神和枸杞子等益气药物治疗肾气不固型不寐，如明代龚居中《痰火点雪》中选用芡实丸治疗精元不固所致的夜寐不安［26］。方中选用山茱萸和茯神二药旨在养心安神、补肾固精，主要用于治疗思虑伤心、疲劳伤肾、精关不固、梦寐不安。《类证治裁》选用大补元煎治疗不寐，方中枸杞子滋补肝肾、补气固精，配伍山茱萸补益肝肾、收涩固脱，书中言“惊悸不得卧也，由营卫俱虚，神魂失守，七福饮或大补元煎”［22］。我们团队根据既往用药及临床施治经验，肾气不固型不寐治以补肾益气、安神定志，方剂选用大补元煎加减。方中山茱萸滋补肾阴，茯神安神定志，枸杞子温补肾气，则气固志安而眠。

2.6 肾不纳气之肾不藏志型不寐用药 历代医家选用人参、五味子和蛤蚧等纳气药物治疗肾不纳气型不寐，如清代张乃修《张聿青医案》云“肾水不足，耳常虚鸣，寤难成寐，痰多欲咳，行动气辄上逆”，方选天王补心丹另加朱茯神和夜交藤等治疗肾不纳气型不寐［27］。方中人参大补元气、复脉固脱，配伍五味子收敛固涩、益气生津、补肾安神，可补气固肾从而改善不寐。丁甘仁《丁甘仁医案》中选归脾汤化裁治疗不寐［28］。方中人参补肺益肾、安神益智、固气收纳，可用以治疗肾不纳气型不寐。我们团队根据既往用药及临床施治经验，肾不纳气型不寐治以补肾纳气、安神定志，方用七味都气丸合参蛤散加减。方中六味地黄丸大补肾阴，加入五味子收敛固涩、益气补肾；参蛤散中人参大补元气，使肾脏气阴俱足，蛤蚧补肺纳气归肾，则喘定志安而得寐。

肾不藏志型不寐常见证型选用方药考据见表1。

表1 肾不藏志型不寐常见证型选用方药考据

3 小结

中医不寐五神分型法基于五神不安舍于五脏的中医理论基础，依据患者临床主诉不同，将不寐分为五型，即肝不藏魂型（梦扰纷纭为主）、心不藏神型（入寐维艰为主）、脾不藏意型（思虑纷纭为主）、肺不藏魄型（轻浅易寤为主）和肾不藏志型（夜寐早寤为主）。其中，肾不藏志型是不寐的常见证型，临床单一主症为夜寐早寤，依据临床兼症可分为肾阴虚型、肾阳虚型、肾虚水泛型、肾精不足型、肾气不固型以及肾不纳气型等。其治疗分别以熟地黄、酸枣仁、龟甲胶等药滋肾阴定肾志，以附子、干姜、肉桂等药温肾阳定肾志，以茯苓、白术、车前子等药利水湿定肾志，以远志、熟地黄、牡蛎等药补肾精定肾志，以山茱萸、茯神、枸杞子等药益肾气定肾志，以人参、五味子、蛤蚧等药纳肾气定肾志。综上，肾不藏志不寐的临床治疗当以改善肾脏虚损为前提，定志安神为关键，使肾志有所养，志安舍于肾而得寐［38］。