施维群基于“火郁发之”理论运用升降散治疗肝性脑病的经验

李 峰，施维群

1.浙江大学医学院附属杭州市西溪医院（浙江 杭州 310012）；2.浙江中医药大学附属第二医院（浙江 杭州 310005）；3.施维群全国名老中医药专家传承工作室（浙江 杭州 310000）

肝性脑病是由临床各种肝病（主要包括肝衰竭、各型肝硬化失代偿期、肝癌等）迁延日久所形成的疾病，病程较长，病情复杂，临床治疗难度大。施维群教授为主任医师、浙江省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床工作50年，临床辨证思维和见解独到，对于中西医结合治疗各种肝病具有丰富的经验，临床疗效显著。施教授认为，因肝主疏泄的特性，使得“郁”在肝病中时常发生，多为肝病发生、发展的基础。升降散作为“火郁发之”的代表方，临床运用广泛，现总结其治疗肝性脑病经验如下，以飨同道。

1 “火郁发之”的内涵

“火郁发之”最早由《素问·六元正纪大论》提出，“火郁”指火热之邪郁滞而不得宣发，多由外感六淫、内生五邪、七情所伤、正气亏虚等引起，凡造成病邪壅塞不得疏泄、郁而化火者皆为火郁。“火郁发之”具有丰富的内涵，“火”与“气”同属于阳，当气机失调时，气易壅塞化作火。“郁”有广义和狭义之分，广义的“郁”是指气机运转郁滞、升降失常；狭义的“郁”尤指肝气郁结、情志不畅。施教授认为不论狭义、广义，肝病较易发生“火郁”，且随病因、病位及郁滞程度不同而临床表现多样、病情多变。“火郁”理论在肝病临床中具有重要的指导意义。

在外感六淫中，寒邪为阴邪，其性凝滞收引，易阻塞气血津液运行，致郁而化热，或寒受热化而成郁热；湿邪重着黏腻，易阻滞气机，损伤阳气，或湿邪合寒、合热形成寒湿和湿热，壅遏气机，形成郁热；风邪、暑邪、燥邪、火邪皆为阳邪，易伤津耗气，邪气扰乱气机，同样可形成郁热。在内生五邪中，风气内动、寒从中生、湿浊内生、津伤化燥、火热内生等因素皆可扰乱气机，影响气血津液的运行，进而产生痰、湿、瘀、毒等病理产物；此外，饮食不节、饮食偏嗜以及进食不洁或误服有毒食物，皆会伤及脏腑气血，扰乱气机升降，形成郁热。肝主疏泄，通过疏通畅达全身气机，进而促进水谷精微的运化、调畅情志。肝失疏泄，气有余便是火；肝气郁结，日久则化火。百病多由郁生，“发”有发散、发泄之意，提示治疗疾病时需因势利导，给病邪以出路，以解决壅遏困滞之象。

2 升降散解析

升降散原见于龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，其组成为“僵蚕一两、姜黄二钱半、蝉蜕一钱半、大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸”。查阅中医古籍可以发现，此升降散是在僵蚕、大黄两味药的基础上加用蝉蜕、姜黄而成。《二分析义》将其称为“赔赈散”，后经杨栗山在《伤寒温病条辨》中改名为“升降散”［1］。

《伤寒温病条辨》所载的升降散组成为白僵蚕（酒炒）二钱、蝉蜕（去土）一钱、广姜黄（去皮）三分、川大黄（生）四钱，合研为细末，并以黄酒、蜂蜜冲调。方中用药共6 味，以僵蚕为君药，蝉蜕为臣药，广姜黄为佐药，川大黄为使药，蜂蜜、黄酒分别为导药、引药。僵蚕、蝉蜕均为虫类药，入肝、肺经，其质轻，可升清阳、透郁热。叶天士谓虫类药“飞者升，走者降，血无凝滞，气液宣通”，方中虫类药占据药物配伍数量的1/3，且分别为君药和臣药，其作用突出，可清泄里热。姜黄、大黄均为血分药，入心、脾经，降浊阴，可为一组。僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四者合用，僵蚕、蝉蜕能够祛风解痉、散风热、宣肺气，升阳中之清阳；姜黄、大黄能够荡积行瘀、清邪热、解温毒，降阴中之浊阴，药性相配伍，湿热可得以分解，中焦秽浊之气可得以开化。现代药理研究［2-3］显示，大黄对多种细菌有不同程度的抑制作用，姜黄及其有效成分具有护肝利胆、促进免疫及抗变态反应等作用。另外，方中僵蚕二钱、蝉蜕一钱、大黄重用四钱，姜黄用量极轻，从药量配伍看，僵蚕、蝉蜕的升清阳之势与姜黄、大黄的降浊之势相平衡，升散之中寓通泄，通泄之中亦寓开散。《素问·六微旨大论》云“升降出入，无器不有”，内外通合，可使三焦气机透达。此外，方中黄酒为引药，其性大热，味辛、苦、甘，可行药势外达毛孔，内通脏腑经络，驱逐邪气，无处不到；蜂蜜为导药，甘平无毒，能够清热润燥。后世医家多因黄酒辛热、恐走窜助火，蜂蜜味甘补益、有助长内邪之嫌，已较少使用黄酒、蜂蜜二药。

升降散为治疫15 方之首，古时多用于治疗瘟疫。近现代医家根据升降散的组方原理，将其广泛应用于内、外、妇、儿等疾病当中，对于皮肤病、乳腺疾病、糖尿病等均具有较好的临床效果［4-6］，且本方对普通型新型冠状病毒感染临床症状改善、临床有效率提高具有积极作用［7］。现代药理研究［8］显示，升降散具有抗炎、抗病毒、抗过敏、护肝利胆、调节免疫、抑制变态反应、抑菌等作用，能够提高机体的非特异性免疫力。

3 临床运用

施教授认为肝性脑病易出现“火郁”“郁热”的病理变化，其主要有以下两个方面。

（1）病程日久，肝气化火：肝性条达，主疏泄，肝脏功能正常，才能保证全身脏腑气机顺畅条达，通而不滞，散而不郁；若肝病缠绵，机体本虚，肝脏功能失司，或疾病难愈，情志抑郁，或他脏疾病传变于肝，均会导致肝失疏泄，气机不畅，形成肝气郁结之象；气郁日久则能化热化火，出现性情暴躁、目赤头痛、吐血衄血等表现。

（2）湿热相结，壅遏化火：慢性肝病多由湿热疫毒之邪为患，湿为阴邪，重着黏腻，易阻碍气机流通，热为阳性，易伤津耗气，且湿、热之邪易互相交织，难以单纯用清热祛湿之法祛除；湿热之邪充斥三焦，致清窍不升，浊阴不降，从而出现神昏、表情淡漠等症状，久积成毒，日久化热，诸邪皆从火化，形成“火郁”，出现谵语狂躁等症状，形成一派气机逆乱之征象。

施维群教授认为，在肝性脑病的发展过程中，肝郁、湿热交困等因素极易形成“火郁”证候，肝火郁而不得发，继而出现阴液亏损或传变至他脏，形成肝肾亏虚、肝郁脾虚等证候；更甚者，火热之邪迫血妄行，导致吐血、便血等危急之症。升降散四药配伍中，僵蚕、蝉蜕“得天地清化之气”，用以“涤疵疠旱潦之气”“散浊逆结滞”“辟一切怫郁”［9］，能够宣肺气、散风热，为“火郁发之”的配伍典范；姜黄辛、苦、大寒，可下气破血、消瘀散结，与大黄合用可引血分郁热尽出气分而“发之”；辛开苦降，一辛一苦，能使湿热分解并除［10］，恢复脾胃升降功能，使脾气得升，胃气得降，中焦痞结得开，火郁透散，气机升降相宜，气化恢复自然。此治法与刘红喜等［11］运用通腑理论治疗脑病有相似之处。此外，施教授认为对于升降散应抓住“郁热”的总病机灵活运用，凡出现“郁热”者皆可在升降散基础上辨证加减。气滞者，可加用柴胡、白芍、香附等疏肝行气；痰湿者，可加用白术、茯苓、石菖蒲等健脾祛湿；血瘀者，可加用川芎、牡丹皮、桃仁等活血行气。

4 验案举隅

钟某，男，58岁。初诊日期：2020年8月6日。

主诉：腹胀、乏力、纳差6 个月。现病史：患者5 年前诊断为乙型肝炎后肝硬化失代偿期，曾多次住院治疗；平素口服利福昔明片（0.4 g/次，3次/d）。

刻诊：面色青，神志不清，胡言乱语，答不对题，计算力差；可见肝掌、蜘蛛痣，乏力、纳差明显，腹臌胀，双下肢轻度水肿；大便干，约3日一行；舌苔黄腻，脉弦缓。

西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期，肝性脑病；中医诊断：积聚；中医辨证：气机壅塞，湿热蕴结；治法：调畅气机，透热解郁；方予升降散加减。

处方：僵蚕15 g，大黄8 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，炒枳壳6 g，石菖蒲10 g，川芎6 g，牛膝12 g，桂枝6 g，甘草6 g。7 剂。每日1 剂，水煎，早晚温服。继续口服利福昔明片0.4 g/次，3次/d。

二诊（8 月13 日）：患者可简单对答，胡言乱语减少；大便2 日一行；舌苔白腻，脉弦缓。继续前方思路，大黄减量至5 g，加用黄芪15 g、白术10 g、泽泻9 g 以扶正利水。14剂，煎服法同前。

三诊（8 月27 日）：患者精神状态明显好转，胡言乱语消失，对答流畅，偶有神昏不适；大便软，2 日一行。原方加太子参15 g、薏苡仁15 g，煎服法同前。

患者其后按前方随诊加减服药2个月，同时联合利福昔明片口服，病情稳定。

按患者患肝病5年余，病程日久，肝气郁结，正气亏虚，痰湿、瘀血等邪壅塞，日久化热，形成“火郁”。患者出现腹胀、乏力、纳差、神志不清等症状乃是气机逆乱、湿热壅滞的结果，用药时以升降散为主方，同时加用炒枳壳、石菖蒲加强开窍化湿功效，川芎、牛膝等活血行气，桂枝助阳化气。诸药配伍精妙，顺应火热病邪之势，以畅达气机、升清降浊、透热解郁。患者服药后“火郁”得以发散，气机顺畅，湿热秽浊之邪得以化解而出。

5 小结

肝主疏泄，若肝气不疏，则气机升降失常，日久气机堵塞，秽浊之气壅遏，或湿热交困，郁而化火，形成“火郁”。施教授认为“火郁发之”理论对于肝性脑病的治疗尤为重要，升降散作为“火郁发之”的代表方剂，4味药物配伍精妙，可升清降浊、调畅气机、透热解郁，临床应用时当抓住“郁热”的总病机，根据气滞、痰湿、血瘀等邪的兼夹情况，辨证配伍行气、化痰、活血等药物，将调畅气机、助邪发之贯穿治疗始终，使气机顺畅、郁气开达，则病邪可退。