基于“宣可去壅”探讨辛味药在抑郁症治疗中的应用

冯秋涧，赵 捷，赵 明，张 震，陈颖君，曹 宇，裴 卉

1.北京中医药大学研究生院（北京 100029）；2.中国中医科学院西苑医院老年科（北京 100091）

抑郁症作为临床常见疾病，是指各种原因引起的以心境低落为主的精神疾病，其发病率高达10%［1］。中医对于抑郁症的认识和研究由来已久，且不断发展完善。基于各医家的论述和见解，抑郁症可归属于中医学“郁证”“癫证”“脏躁”等范畴。情志因素是抑郁症发生发展的主要因素，随着生活压力的不断增加，抑郁症的患病率也呈现上升趋势，预计到2030年，抑郁症将成为全球致残率最高的疾病［2-3］。中医学认为，抑郁症以“气机郁滞”为首要病机，与肝、肺密切相关。实际上，临床中气滞、血瘀、痰凝、火热、本虚等病机均可导致气机不畅进而壅滞，诱发抑郁［4］。气机郁滞不仅会加重上述病理变化，还可与上述致病因素相互搏结，阻碍气机，壅滞难化。正因如此，抑郁症患者多存在病情迁延反复、治疗周期较长等特点。“宣可去壅”理论源于《本草拾遗》，指应用宣散疏通、开达郁结的药物治疗以壅滞为主的内伤杂病。我们结合抑郁症以“壅滞”为主的特点，将特性宣散的辛味药进行组合，辨证运用，临床疗效显著，现分析如下。

1 “宣可去壅”理论渊源

“宣可去壅”首见于《本草拾遗》，书中将其归为“十剂”之一，并明确其用药思路为“宣可去壅，即姜、橘之属是也”。姜即生姜，味辛微温，因其辛温可发表散寒、宣肺温脾，故谓之“宣”；橘即橘皮，味苦辛温，借其辛温可理气化湿、调中化痰，亦谓之“宣”。由此可见，“宣”者可升可降，既可外达腠理，又可调和中焦，尤以“理气机”为要。赵佶《圣济经》中对于“宣可去壅”理论进行了详细解析：“郁而不散为壅，必宣剂以散之。”由此可知，郁滞不散皆为壅。

后世医家秉古推新，对“宣可去壅”理论进一步丰富并扩大其临床应用范围。金元时期，刘完素、张子和均认为宣散郁火的栀子豉汤可列入宣剂［5］。明代李时珍《本草纲目》载：“宣者，布也，散也……不独涌越为宣也。”即凡可使气机布散的方法均属于“宣”法，不应将其局限于涌吐、发越之法。清代陈士铎在《本草新编》明确“宣”法之旨为：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，皆宣之谓也。”因此，凡具有“宣通”性质，可使“邪去正安”的治法都属其范畴，如行气、活血、化痰、散火、滋阴、温阳。

辛味药禀“宣可去壅”的特性，如香附、川芎、陈皮、藿香等，善于畅达一身之气机，且常兼理气、活血、化湿、醒脾等功效。我们认为，尽管有些辛味药存在寒、热等偏性，但适量应用并加以配伍，对于治疗抑郁症这类病机以本虚标实为主的疾病，恰到好处。

2 基于“宣可去壅”辨治抑郁症的病机基础

《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”即气机阻滞则生愁忧。后世医家以此为基础，对于郁证病机进行了更加深入的阐述。张景岳曾言：“郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”因此，抑郁症以气机郁滞为首要病机，痰、瘀、火为重要环节，以正气虚损为结局。

2.1 气机郁滞为首要病机 《素问·生气通天论》载：“阳气者，精则养神。”气机郁滞、清阳不升，可使神失所养、精神不振；其次，气在体内具有温煦、推动等重要作用，气机郁滞则温煦无权、推动无力，各脏腑机能随之下降，精神萎靡、肢体怠惰。因此，抑郁症的形成以气机郁滞为肇端，肝、肺郁滞为其始动因素。

肝主疏泄，喜条达而恶抑郁。肝木调达则气机升降出入有所主，诸病不生；肝失疏泄则气血津液运行失常，变生诸郁。因此，肝失条达最易成郁，即《丹溪心法·六郁》所言“诸郁皆属于肝”，气郁之生亦不外乎此。

除肝失疏泄外，肺失宣降也可导致气机郁滞的发生或加重。肺主一身之气，其宣发肃降功能主宰一身之气的正常运行；宣降平衡失调，气机运行失常，无法周流全身，闭塞于体内，则肺气郁结，即《素问·至真要大论》所言“诸气愤郁，皆属于肺”。

2.2 痰、瘀、火为重要环节 本病始于肝、肺，以气机郁滞为先。因此，气机运行受阻、推动无力则可见痰、瘀、火等邪，而这些病机又会停滞体内阻碍气的循行。如此交互作用，成为抑郁症患者病情迁延难愈、不断反复的重要病因。

首先，气机郁滞可生湿化痰，亦碍于食。由于气郁多成于肝，而肝木克伐脾土，故抑郁症患者多兼脾胃功能的失常。脾主运化水液，脾失健运，运化失常则津液输布不利，可聚湿生痰，痰蒙清窍，发为抑郁。另外，脾胃为气机升降之枢，痰湿阻滞则枢机不利，又可加重气机壅滞。

其次，气机郁滞多导致血瘀的发生。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”人身之气血相伴相随，气机失常可使血的运行不畅，日久可致血瘀，即《临证指南医案》所云：“初为气结在经，久则血伤入络。”瘀血易阻气机，因此瘀血的形成可导致血瘀气滞、气滞血瘀的恶性循环，从而加重抑郁症。研究［6］发现，血瘀是中医证候要素中反映郁病轻重程度的一个因素。

《丹溪心法》载：“气有余便是火。”气郁日久，阳气郁遏不疏则化火热。火为阳邪，易耗气伤津、扰神动血，即《临证指南医案》所载：“因情志不遂，郁而成病，郁则气滞，气滞久则必化火热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴。”因此，随着疾病的不断发展，气郁日久而火热渐生，既可以扰动神明而见失眠焦虑、急躁易怒等情志异常，又可炼液为痰、血结为瘀而加重其郁，还可耗损气血津液成虚，继而形成虚实夹杂之抑郁症。

2.3 正气虚损为结局 抑郁症初起多为实，进一步发展则由实转虚，最终形成虚实夹杂、迁延难愈之疾。气机郁滞可导致气血郁于局部、运行不利，日久气血虚少可转虚；其次，气机郁滞日久化火可损耗正气，气血津液因之耗竭亦可转虚；最后，痰湿可困阻中焦，后天之本因之失权，气血津液无以化生亦可致虚。因此，正虚为郁证久病不愈的继发之证，而正虚形成后又可因虚致实，加重各种病理产物的郁滞，它既是疾病发展转归的最终结局，又是疾病进一步发生发展的加重因素，临床不可不察。

3 基于“宣可去壅”探究辛味药辨治抑郁症

辛为五味之一，清代汪昂《本草备要·药性总义》将其特性描述为“辛者，能散、能润、能横行”。现代《中药学》基于此将其能化、能补、能润、能通、能升等作为引申功效［7］。辛味属阳，五行属金而归于肺，走于气分而主动。因此，辛味药能以“动于气分”解“壅滞”之疾，符合“宣可去壅”之旨，也契合抑郁症的基本病机及治疗原则，分而言之则能行、能化、能散、能通、能补、能润，辨证施治，巧妙配伍可增强疗效。

3.1 辛能行，行气以宣 《灵枢·五味论》云“辛走气”，畅达气机为辛味药的核心作用，理气药大都具有辛味。在诸理气药中，治郁首重柴胡。柴胡味辛入肝胆经，有疏肝解郁、升举阳气之功，《滇南本草》谓其“行肝经逆结之气，止左胁肝气疼痛”，最能舒达肝木，调畅周身气机。枳实作为调气机之品在郁证治疗中同样重要。《名医别录》载枳实能“破结实，消胀满、心下急痞痛、逆气”，由此可知此物药性较猛，不可久用以免耗气，合理应用可除气郁。香附作为“气病之总司、女科之主帅”，实属解郁之佳品，《滇南本草》谓之能“调血中之气，开郁，宽中”。香附气血同调、肝脾并治，对于抑郁患者气机郁滞继而血行不畅者尤宜。除上述经典用药外，后世医家尊古推新，进一步丰富辛味药在抑郁症中的应用。如王彦刚教授常用香橼、佛手，通过其辛香之性可疏肝理气，顺应肝升发之性，进而透达肝胆之郁［8］。

治郁不调肺，非其治也。肺气升降有常，可使一身之气运行不怠。清代《续名医类案》载一郁证医案，用“紫菀、干葛宣肺之气，枳实、桔梗散胸中之结，杏仁、苏子导肺中之痰，一剂而神清”。方中紫菀苦辛温，能下气消痰，治胸胁逆气。因其辛而能宣、苦而能降，宣降相合最宜调肺。桔梗作为舟楫之药能升能降，李杲谓其能“利胸膈，破滞气及积块，除肺部风热”，实为宣气机、开肺闭之要药。杏仁、紫苏子为味苦降气之品，临床用之多配味辛之麻黄。麻黄轻清宣透，入肺经而善走窜，邹澍谓其能“彻上彻下，彻内彻外”，为开肺气郁闭之要药；与杏仁相伍则辛苦相合，升降相因，可复肺气周转之常。

3.2 辛能化，化痰散瘀以宣 痰瘀作为抑郁症常见的病理产物，以辛味药治疗不仅可化痰散瘀以治其标，更可调畅气机以疗其本，为标本兼治之法。

3.2.1 辛能化痰 痰湿由津液停滞不化而成，治疗时常以行散之辛味药化痰祛湿。化痰之方多以二陈为宗，以味辛之半夏、陈皮为君药。半夏辛温而入脾胃，辛以开泄走窜，可荡涤痰浊，又善燥湿，可绝生痰之源，即脾不留湿则无以生痰。陈皮为调气以化痰之品，临床治痰常与半夏配伍。陈皮兼备苦味，故调气之功散中有降，且陈皮入肺脾二经，为上中二焦同调之品，《药性论》谓其“治胸膈间气，开胃”。因此，二者配伍既可增强畅气化痰之功，还能使其治疗范围由中及上、肺脾同调，更能寓降于宣，防止过于辛散而致气逆。

3.2.2 辛能散瘀 气行则血行，气机郁滞、推动无权可致血瘀，治疗时可以辛味药之行散，畅气机、开瘀结。川芎味辛而善动，为血中气药，因其辛温走窜故行气于血，因其行气故周身可达，正如《丹溪心法》所言可“解诸郁”。郁金味辛苦而性寒，功善活血解郁，可通畅一身之气血，散一身之郁滞，《本草汇言》谓其“性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上达高巅，善行下焦，心肺肝胃、气血火痰郁遏不行者最验”。

3.3 辛能散，郁火以宣 《素问·六元正纪大论》言“火郁发之”，又曰“辛以散之”，因此辛散为散郁火常用之法，在郁证兼见火邪的治疗中有独到作用。淡豆豉作为治郁火名方栀子豉汤中的重要药物，为发散郁火之主将。淡豆豉辛散宣通，《本草汇言》曰“此药乃宣郁之上剂也。凡病一切有形无形、壅胀满闷、停结不化、不能发越致疾者，无不宣之”。与栀子等寒凉之品配伍，合理应用，更可收清解郁热之功。除淡豆豉外，薄荷也为散郁火、畅情志之佳品。薄荷味辛性凉可散郁火，质地轻清可去停滞，“尤善解忧郁……入肝胆之经，善解半表半里之邪，较柴胡更为轻清”（《本草新编》）。

3.4 辛能补，“阴中求阳” 辛味作为五味之阳，其性最动。所谓“动则生阳”，辛味药可助阳气振奋化生。补益之药性多滋腻，易滞气机，补虚效果往往不佳。因此，若性缓凝滞之阴药配以辛散善动之阳药，补益因此而效，即“阴中求阳”也。

辛味药用以补益虚损常与补气养血、滋阴助阳之甘味药合用，正所谓“辛甘化阳”是也。临床应用时，两种药物之间的比例及剂量的使用，应根据患者病程长短、病情轻重综合考量。“辛甘化阳”的代表药对为桂枝配甘草，临床观察证明，在治疗中加入桂枝和甘草可有效改善抑郁症患者的一些症状［9］。桂枝味辛甘且性温，纯阳无阴，专入心肺二经而上行，振奋心阳。其与甘草相配，能缓急以平不安，能调节以解纷争，能化阳以补不足，能培土以抑木侮，适用于抑郁日久、由实转虚者。附子性大热，味辛甘为纯阳之品。其能入肾以补真火，温真阳；又能走诸经、达周身，使十二经脉通利、脏腑官窍无阻。附子温元阳之力强，凡抑郁而致阳虚者无论损及何脏皆可用之。且附子能补火暖土，助先天而资后天，因此抑郁而见脾脏虚寒、气血不足者亦可酌情应用。

3.5 辛能润，“阳中求阴” 《素问·藏气法时论》曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”由此可见，辛能润并非以补增液，而是以通布津。津液属阴而宁静，唯有借气之推动方可布达周身。气机壅滞则津液不布，津液不布则机体失养，机体失养则诸燥变生，表现出急躁易怒、紧张焦虑、躁扰不宁等异常症状。此时，虚为其标、壅滞为其本，仅以养阴生津之品无法使津液直达病所。唯有“阳中求阴”，以辛味开其郁闭，布达津液方能使诸燥得解。因此，“辛能润”是从另一种角度对其舒畅宣发之性的阐述。例如，李跃华临证治疗心肾阴虚型抑郁症，常用仙茅、淫羊藿、巴戟天等辛温之药温补阳气，阳中求阴、辛温发散以布达其阴，从而阴阳和化，平和解郁［10］。

4 验案举隅

刘某，女，39岁。初诊日期：2022年12月1日。

主诉：持续性情绪低落6个月余。

现病史：患者1 年前因母亲去世悲伤欲绝，出现情绪低落，默默不语，曾于当地医院就诊，给予疏肝解郁中药治疗，效果不佳，遂来就诊。刻下症见：情绪低落，悲伤易哭；胸部满闷，气短，倦怠乏力，咽部不适；时有怕冷，呼吸急促，不思饮食，入睡困难；小便可，大便二三日一行；舌淡红、苔白腻，脉弦紧。

西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证（肺郁痰扰）；治法：宣肺解郁，行气化痰；方予泄郁汤加减。

处方：蜜紫菀15 g，桔梗10 g，炒苦杏仁10 g，紫苏叶10 g，醋香附10 g，炒蒺藜6 g，麻黄6 g，砂仁6 g，半夏10 g，黄芪15 g，生甘草6 g。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（2022 年12 月15 日）：患者诉情绪稍好转，胸闷、咽部不适减轻，食欲增强，未见呼吸急促，仍气短、乏力、失眠；舌淡红、苔白腻，脉弦紧。前方加合欢皮10 g、夜交藤10 g。服法同前。

三诊（2023 年1 月3 日）：患者精神状态改善，时有笑容；胸闷明显减轻，未再出现气短，乏力、睡眠好转，大便可；舌黯红、苔白腻，脉弦。前方继进。

患者继续服中药治疗1 个月后，未再出现心情低落、悲伤易哭，而是面带笑容，其余症状亦均不明显。纳、眠可，二便调；舌淡红、苔薄白，脉弦。

按本例患者发病起于情志因素，因悲伤过度、情志不舒，导致肺气郁滞，故见情绪低落、胸部满闷、气短、呼吸不畅、倦怠乏力等表现；肺气郁滞，水液运行不畅，聚湿成痰，痰扰清窍，故失眠；痰气阻于咽喉，故见咽部不适，痰湿碍于脾胃，故不思饮食。综合其症状及舌脉，为肺郁痰扰之象，故治疗采用“宣法”宣肺解郁、行气化痰以“宣其壅滞”。桔梗、紫苏叶、麻黄开宣肺气，紫菀润肺下气，杏仁降气，香附、蒺藜散肝郁、开肺气、宽胸利膈，用以治疗肺气郁滞之症最为恰当。半夏是一药而兼二职，一是化痰，二与桔梗相合，具有解郁利咽之效。黄芪补气以助开肺郁，砂仁行气开胃，甘草调和诸药。诸药合用，使肺气得宣。二诊时失眠仍重，故加以合欢皮、夜交藤解郁安神宁志，以助睡眠。其后，患者邪去病愈。

5 小结

抑郁症作为以情绪低落为主要症状的精神疾病，以“壅”为病机关键，以宣散为治疗要点。“宣可去壅”首见于《本草拾遗》，为治疗壅塞不通类疾病的有效方法。而辛味药因其行散之力，最能秉“宣可去壅”之旨以行气、化痰、祛瘀、散火、温阳、润燥散其壅滞，临床中根据具体情况辨证应用能畅达周身、疏通气机，使壅滞得去，郁证自除。因此，本文将“辛以宣壅”作为着眼点，对于辛味药在抑郁症中的辨证配伍进行探究，以期为抑郁症的临床治疗提供新思路。