杂交全主动脉弓修复术治疗急性Stanford A 型主动脉夹层的研究

张兆喻

（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇 医院，甘肃 兰州 730050）

主动脉夹层（Aortic Dissection，AD）是一种严重的心血管急症，在临床的患病率处于较高水平[1-2]。临床将夹层累及升主动脉者归类为Stanford A 型AD 患者，而急性Stanford A 型AD 患者的病情较为危重，且进展迅速，以呼吸困难、胸腹部与背部等区域的撕裂样疼痛为主要临床表现，如若未施以及时有效的治疗，随着病情进展，会危及患者的生命安全[3-4]。全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术为以往临床诊治此类患者的常用手段，但术中需深低温停循环，手术风险较高[5]。近年来，随着医学技术的不断发展，杂交技术为临床治疗AD 提供新的方向。但国内杂交治疗技术开展时间较短，总体手术数量较少，关于治疗急性Stanford A 型AD 的研究较为缺乏。基于此，本研究以本院收治的86 例急性Stanford A型AD 患者为研究对象，分析杂交全主动脉弓修复术的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2022年9月本院收治的86 例急性Stanford A 型AD 患者，依据随机数字表法划分成对照组43 例、观察组43 例。纳入标准：经主动脉增强CT、超声心动图等检查证实；发病至入院时间＜72 h；既往无心脏大血管手术史；原发破口均处于升主动脉；患者具有较高的依从性；患者对本试验知晓，并自愿签订知情同意书。排除标准：存在神经功能、肝肾功能异常者；A 型夹层累及冠脉；意识障碍，难以进行正常交流者；合并血液系统疾病者；存有其它严重心肺疾病者；对本试验方案存在禁忌证者；合并严重的脑器质性疾病者。

1.2 方 法

1.2.1 对照组给予全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术：全麻，构建经颈内静脉或锁骨下静脉的中心静脉通路；从胸部正中处做一切口进入，在右腋动脉、右心房放入动脉灌注管、腔房静脉引流管，建立体外循环以快速降温，直至深低温停循环（控制温度在18-20℃）；之后对升主动脉行阻断，倒“T”形切开升主动脉，于选择性脑灌注下，分别阻断弓上三分支血管，延长切口到左锁骨下动脉水平；将硬象鼻支架置进真腔中，然后对四分支人工血管远端、降主动脉行吻合处理；等到吻合完全，全流量灌注恢复后，再对四分支血管、弓上动脉行吻合；等到完全吻合后，仔细观察各吻合口情况，止血并闭胸，术毕送往重症监护室观察。

1.2.2 观察组予以杂交全主动脉弓修复术：于杂交手术室完成，全麻，胸骨正中切口，构建体外循环建立方案与对照组相同，但仅需将鼻咽温度降至28℃；将人工血管与各血管吻合，以此完成升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉-无名动脉的重新构建；仔细检查各吻合口，确定无显著出血后，撤除体外循环；然后选择左边股动脉放进造影导丝，探明主动脉腔中具体情况之后从右边股动脉置入覆膜支架，静脉注射1 mg/kg 肝素（成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209）；经左边股动脉导管造影判定支架位于AD 真腔中适当部位后释放，然后再一次开展导管造影，观察支架部位、破口覆盖情况等，评价手术效果。

1.2.3 两组均随访至手术之后的2 个月。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：统计手术、体外循环、主动脉阻断时间与术中用血量。

（2）术后恢复情况：包括呼吸机辅助时间、清醒时间、清醒后疼痛程度。疼痛程度：以视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Score，VAS）[6]评估，量表共计10 分，分数高，则疼痛重。

（3）围术期死亡率、并发症发生率、二次开胸率：记录围术期死亡率、并发症发生率（包括肾功能损伤、肺功能损伤、夹层新发）、二次开胸率（术后2 个月回院复查，按检查结果判定是否需再次行手术）。

1.4 统计学方法

选用SPSS 20.0 软件分析数据，计数资料以n（%）表达，行χ2检验；计量资料以±s表达，行t检验。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组各项资料相比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)/±s]

表1 两组一般资料比较[n(%)/±s]

组别对照组观察组χ2/t 值P 值例数（n）43 43男25（58.14）29（67.44）女18（41.86）14（32.56）年龄（岁）53.29±2.47 53.57±2.62 0.510 0.611体重（kg）80.69±3.53 80.75±3.69 0.070 0.939性别0.796 0.372

2.2 两组手术相关指标比较

观察组手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标对比（±s）

表2 两组手术相关指标对比（±s）

组别对照组观察组t 值P 值例数（n）43 43手术时间（h）8.35±1.26 7.29±1.21 3.979 0.000体外循环时间（min）168.74±15.36 135.21±13.20 10.856 0.000主动脉阻断时间（min）103.45±12.67 76.34±10.35 10.866 0.000术中失血量（mL）961.69±26.75 824.36±23.58 25.254 0.000

2.3 两组术后恢复情况比较

两组呼吸机辅助时间、清醒时间、清醒后VAS评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复情况对比（±s）

表3 两组术后恢复情况对比（±s）

组别对照组观察组t 值P 值例数（n）43 43呼吸机辅助时间（h）55.71±6.38 54.26±6.05 1.081 0.283清醒时间（h）5.38±1.31 5.06±1.24 1.163 0.248清醒后VAS 评分（分）4.26±0.58 4.03±0.51 0.609 0.544

2.4 两组围术期死亡率、并发症发生率、二次开胸率比较

观察组围术期死亡率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率、二次开胸率相比，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组围术期死亡率、并发症发生率、二次开胸率对比[n(%)]

3 讨 论

AD 是由主动脉中层的夹层血肿引起的严重心血管急症，以突发剧烈刀割样、撕裂样疼痛为主要临床特征[7-8]。急性Stanford A 型AD 病情较为危重，严重威胁患者的生命安全[9-10]。因此，选择一合适有效的治疗措施，对改善急性Stanford A 型AD 患者预后意义重大。

全主动脉弓置换结合支架象鼻置入术为临床以往诊治此类患者的标准术式，但该术式操作比较繁杂，且手术期间需进行深低温停循环，手术所需时间较长，继而造成手术死亡率居高不下。因此，探寻一更为安全有效的治疗措施成为临床的研究重点[11]。本研究结果显示，观察组各项手术相关指标优于对照组，围术期死亡率低于对照组，表明杂交全主动脉弓修复术在急性Stanford A 型AD 患者治疗中效果显著，且具有手术时间更短，术中失血量更少，围术期死亡率更低的优势。邱家伟等研究显示，杂交组患者体外循环时间、主动脉阻断时间均明显低于开放手术组，与本研究结果较为相似[12]。分析原因认为杂交全主动脉弓修复术无需深低温停循环，降低手术难度，故手术时间更短。同时，杂交全主动脉弓修复术因其无需深低温停循环，患者整体因体外循环引起的不良刺激较少，因而能够减轻血液破坏、炎症反应等因素的干扰，从而可对血液、脏器产生一定的保护效用，以此减少术中失血量，降低患者围术期死亡率。另外，该手术的介入支架锚定区前移，能够覆盖远端吻合口，因而可减少远端吻合口出血的风险。此外，需注意的是，本次试验尚存在纳入样本量较少等局限，可能会影响本试验结果的精准性。因此，临床之后仍然需要不断地完备试验设计，增加样本量，进行更深入的分析，进一步证实杂交全主动脉弓修复术治疗急性Stanford A 型AD 患者的有效性。

综上所述，杂交全主动脉弓修复术治疗急性Stanford A 型AD 患者作用明显，可更明显地缩短手术时间，减少失血量，降低围术期死亡率。但与另一种术式的其他指标相比无差异，临床之后仍需开展大样本量的研究。