胰岛素泵对新诊断2型糖尿病患者血管内皮钙黏蛋白及内皮素的影响

谭子新 韩世超 张晓杰

胰岛素泵治疗可模拟生理性胰岛素分泌模式,研究表明,短期胰岛素泵治疗可改善胰岛β细胞功能,减轻胰岛素抵抗[1,2]。美国护理学者为提高慢性病患者的护理满意度、出院治疗依从性、生存质量等问题,开展积极探索,并取得良好的效果。近年来,我国护理学者亦开始重视此概念。糖尿病作为常见慢性病之一,心脑血管并发症发病率比较高,对其护理除及时调整治疗方案外,还需要包括对糖尿病患者的教育、帮助患者掌握自我护理技巧和病情监测技能、定期进行检查等问题的重视。胰岛素泵治疗是否能降低新诊断2型糖尿病(T2DM)患者血管病变的发生相关研究较少。本研究通过检测血清血管内皮钙黏蛋白(VE-Ca)与内皮素-1(ET-1)水平的变化,探讨胰岛素泵治疗是否利于降低血管病变发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013至2015年于邯郸市第一医院住院的新诊断T2DM患者62例(DM组),参照1999年WHO糖尿病诊断标准,除外急慢性感染、恶性肿瘤、高血压及其他内分泌疾病,肝功能正常。对照组(NC组)来自健康体检者35例,排除糖尿病、高血压,血脂正常,健康对照组在男女比例、年龄与DM组有可比性。

1.2 治疗方法 T2DM患者给予胰岛素泵(美国美敦力公司)持续皮下胰岛素注射(胰岛素采用诺和诺德公司门冬胰岛素注射液),配合饮食和运动,控制目标为空腹血糖(FPG)≤7.0 mmol/L,餐后2 h血糖 (2hPG)≤10.0 mmol/L,依血糖调整剂量。经胰岛素泵治疗2周后复查上述生化指标。

1.3 观察指标 记录患者及对照组的一般资料,测量体重、身高,计算体重指数(BMI),测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。晚餐后禁食8 h以上,次日清晨抽取空腹静脉血,全自动生化仪检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、2hPG。VE-Ca、ET-1测定均采用ELISA法,美国R&DSystems试剂盒。

2 结果

2.1 DM组及 NC组血清学指标比较 治疗前 DM组患者HbA1c、FPG、2hPG、DBP、TG、TC、LDL-C及VE-Ca、ET-1水平显著高于NC组,而HDL-C水平显著低于NC组,差异均有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 治疗前 NC组及 DM组观察指标比较

2.2 胰岛素泵治疗前后DM组血糖相关指标比较 与治疗前相比,DM组患者经胰岛素泵治疗2周后,FPG、2hPG水平显著降低,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 DM组患者胰岛素泵治疗前后血糖相关指标比较 n=62,

2.3 胰岛素泵治疗前后DM组血压比较 与治疗前相比,DM组患者经胰岛素泵治疗2周后SBP、DBP无明显变化,差异无统计学意义(P>0.01)。见表3。

表3 DM组患者治疗前后血压比较 n=62,mm Hg,

2.4 胰岛素泵治疗前后DM组血脂水平比较 与治疗前相比,DM组患者经胰岛素泵治疗2周后TG、TC、LDL-C、HDL-C无明显变化,差异无统计学意义(P>0.01)。见表4。

表4 DM组患者胰岛素泵治疗前后血脂水平比较 n=62,

2.5 胰岛素泵治疗前后DM组VE-Ca、ET-1水平比较 与治疗前相比,DM组患者经胰岛素泵治疗2周后VE-Ca、ET-1水平均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 DM组患者胰岛素泵治疗前后VE-Ca和ET-1水平比较 n=62,

2.6 相关分析结果 血清VE-Ca水平与ET-1水平呈正相关(r=0.327,P<0.05),与FPG (r=0.573,P<0.01)、2hPG(r=0.624,P<0.01)、HbA1c(r=0.717,P<0.01)、DBP(r=0.360,P<0.05)、TG(r=0.388,P<0.01)呈正相关。多因素回归分析,血清VE-Ca水平与ET-1、2hPG、HbA1c呈正相关(P<0.05)。见表6。

表6 DM组多因素回归分析

3 讨论

VE-Ca是内皮细胞特异性钙粘蛋白,专一性地表达在血管内皮细胞的表面。其在正常血管发生、形成及保持血管内皮完整性和细胞内的信号传导中起着重要作用[3]。ET-1 是目前发现的最强的内源性缩血管物质,具有收缩血管,促使血管平滑肌细胞增殖的作用。VE-Ca、ET-1水平升高表明血管内皮功能受损。有研究显示新诊断2型糖尿病患者颈动脉斑块发生率为15%,表明T2DM早期即可出现动脉粥样硬化[4]。本研究显示与正常对照者比较,初诊T2DM患者已存在明显的糖代谢及脂代谢紊乱,VE-Ca、ET-1显著高于正常人,提示初诊T2DM患者即存在血管内皮功能受损,从而促进动脉粥样硬化的形成,导致糖尿病血管并发症的出现。VE-Ca水平升高 与血管内皮功能损伤有关,VE-Ca能够作用于血管内皮细胞使VCAM-1、ICAM-1及E选择素等表达增强,导致动脉硬化向前发展[5]。

一些相关研究已证实VE-Ca增高与炎症活动及动脉硬化斑块的稳定性相关,是心血管事件发生的独立的、强有力的预测指标,也是价值很高的糖尿病预测因子[6,7];有研究显示超敏C-反应蛋白最高组比最低组进展为糖尿病的风险增高15.7倍,调整其它因素后相关危险度仍为4.2[8]。有研究发现hs-CRP高的组发展成T2DM的可能性更大[9]。有研究中指出,CPR是中年男性T2DM的独立预测因子[10],同时,C-反应蛋白增高的女性人群2型糖尿病增加[11]。糖尿病的发生发展过程中,慢性炎症起了重要作用,基线hs-CRP水平是DM的独立预警因子。VE-Ca基础水平高、空腹血糖正常的老年人群多年后发生DM的比率大大高于VE-Ca基础水平低者[12,13]。

既往关于VE-Ca与持续性高血糖关系的研究已取得一些成果,但它与波动性高血糖相关性的研究还不多。有研究显示血糖波动可以引起外周血肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1增高,导致CRP的合成增多,且T2DM患者的VE-Ca水平与血糖相关,VE-Ca随SDBG升高而升高[14];血糖波动又影响着T2DM患者的炎症状态和内皮功能,提示对T2DM患者来说,hs-CRP与HbA1c及血 糖波动都相关[15-17]。

VE-Ca与糖尿病慢性并发症的关系也是近年来讨论的焦点之一。有研究显示VE-Ca与T2DM大血管 并发症有关,监测VE-Ca水平可能有利于对T2DM患者大血管并发症的病情评估[18]。也有课题证实,在T2DM患者中,合并比未合并外周血管病变组的VE-Ca 水平高,提示VE-Ca与T2DM外周血管病变有关[19]。

炎性反应及其导致的胰岛素抵抗是T2DM与动脉粥样硬化的共同病理基础[20]。T2DM时炎性因子增多,作用于VE-Ca,使其裂解,导致炎症反应,促进动脉硬化发生。有研究显示动脉粥样硬化患者的颈动脉病理切片中VE-Ca的表达较无血管病变者增加,且炎症浸润明显的区域VE-Ca表达更为增加[21]。同时T2DM患者由于胰岛素抵抗使机体对胰岛素敏感性降低,导致代偿性胰岛素增加,而胰岛素刺激ET-1合成,使T2DM患者ET-1水平升高,带来血管内皮损伤[22]。T2DM患者持续的高血糖,糖基化终末产物增多也使ET-1升高,促进糖尿病血管并发症的发生和发展。一些研究证实强化血糖控制可以延缓糖尿病慢性并发症的进展,改善患者预后并延长生存期。例如糖尿病控制与并发症试验DCCT研究发现,强化降糖治疗能够使血管、神经病变的发生率明显下降。英国的UKPDS研究日 显示HbA1c每下降1%,糖尿病心肌梗死并发症下降14%,微血管并发症下降 37%,终点事件下降21%。研究提示通过观察合并心血管危险因素或心血管病的2型糖尿病患者,强化降糖治疗能减少血管并发症及终点事件的发生[23]。因此临床上长期将如何控制好FBG、PBG和HbA1c水平,即持续 性高血糖指标作为重点关注部分,尤其是 HbA1c 被视为反映长期血糖控制情况的金标准。但著名的ACCORD研究发现,强化降糖反而增加了糖尿病患者的死亡风险。

对新诊断T2DM患者应用胰岛素泵治疗可在短时间内解除高血糖状态,减轻高血糖毒性,有利于对患者残存的胰岛β细胞进行更好的保护,有研究显示早期胰岛素泵治疗比口服降糖药可以使胰岛β细胞功能得到更好的改善,并减轻胰岛素抵抗。同时胰岛素泵治疗还可有效降低T2DM患者炎症因子水平,并在改善胰岛β细胞功能的同时抑制过兴奋的HPA轴,并可能通过降低去甲肾上腺素水平抑制糖尿病交感机能亢进[24,25]。本研究结果显示,血清VE-Ca水平与ET-1、FPG、2hPG、HbA1c呈正相关,且经2周胰岛素泵治疗,T2DM患者除血糖得到了良好控制外,VE-Ca、ET-1水平显著下降,表明在胰岛素泵治疗带来的良好血糖控制、胰岛素抵抗改善、炎症水平降低等作用下,使血管内皮受损情况得到改善,从而早期防治糖尿病血管病变。

综上所述,新诊断T2DM患者即出现VE-Ca、ET-1水平升高,血管内皮受损,早期应用胰岛素泵治疗除获得良好的血糖控制外,同时降低患者血清VE-Ca、ET-1水平,改善血管内皮功能,减少或延缓T2DM血管并发症的发生,提高患者的生存质量。