中、高通量透析对维持性血液透析患者效果比较

江丽娟 张永志 吴岚

目前临床对于终末期肾病、尿毒症患者主要以肾脏替代治疗为主,维持性血液透析(MHD)、腹膜透析则是最为常见的肾脏代替治疗方式。但腹膜透析对患者的要求较高,不少患者在采取肾脏替代疗法时,病情发展使得其难以耐受腹膜透析,为此,MHD逐渐成为常用治疗方案[1]。但不同透析方案对清除患者体内有毒物质效果不尽相同,既往研究发现,相对于低通量血液透析(LFHD),高通量血液透析(HFHD)能够更好地清除体内有毒分子,提高患者生活质量[2,3]。而对于中通量血液透析(MFHD)与HFHD的优劣性,目前相关研究较少。因此,为进一步探讨合理的MHD方案,本次研究对2020年1月至2021年12月行MFHD与HFHD方案的患者进行回顾性对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集医院血透室2020年1月至2021年12月行维持性血液透析(MHD)治疗患者78例资料进行回顾性分析,根据透析方案将患者分为对照组、观察组。对照组40例,男24例,女16例;年龄32～77岁,平均(51.23±7.85)岁;病程1～4年,平均(2.13±0.57)年;透析时间6～45个月,平均(26.18±6.75)个月。观察组38例,男21例,女17例;年龄34～78岁,平均(52.04±7.88)岁;病程1～5年,平均(2.20±0.61)年;透析时间7～43个月,平均(25.87±6.68)个月。2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),所有患者接受治疗前对治疗方法知情并自愿同意,研究开展符合赫尔辛基宣言,获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①符合《慢性肾衰竭诊疗指南》[4]中的相关诊断标准,并具备透析相关指征,即内生肌酐清除率<10 ml/min、BUN>28.6 mmol/L或SCr>707.2 μmol/L,尿毒症期;②MHD时间≥6个月;③血管通路、功能良好,血流量能保持≥250 ml/min;④治疗前3个月内未接受激素或细胞毒性药物治疗;⑤资料完整。(2)排除标准:②合并感染性疾病;②对MHD不耐受;③合并心脏、肝脏功能障碍或血液系统疾病;④伴结缔组织疾病或恶性肿瘤。

1.3 方法 2组透析机均为德国贝朗OMNI透析机(型号:OMNI,生产企业:德国贝朗医疗器械有限公司),以前臂动静脉内瘘为透析通路。对照组给予MFHD,采用空心纤维血液透析器,即中通量威高MF16聚砜膜血液透析器(型号:MF16,生产企业:威海威高血液净化制品有限公司),膜面积为1.6 m2,超滤系数24 ml·h-1·mm Hg-1,设置血流量为200～300 ml/min,透析液流量为500 ml/min,透析期间给予患者低分子肝素以抗凝,4 h/次,3次/周。观察组则给予HFHD,采用山东威高聚砜膜透析器HF18(型号:HF18,生产企业:威海威高血液净化制品有限公司),膜面积为1.8 m2,超滤系数50 ml·h-1·mm Hg-1,设置血流量为200～300 ml/min,透析液流量为500 ml/min,透析期间给予患者低分子肝素以抗凝,透析用水为双级反渗超纯水,4 h/次,3次/周。

1.4 注意事项 2组患者在透析过程中,注意观察其临床症状、体征变化情况,向患者及其家属说明MHD的相关注意事项,可能出现的并发症以及自我护理方法等,在饮食上指导患者及其家属严格控制水、盐和磷的摄入,避免含钾食物摄入,多补充蛋白质、维生素和氨基酸。尤其要加强对并发症的预防护理,为预防透析膜破裂,在透析前需要严格检查透析器,透析过程中密切检测跨膜压;针对体外循环凝血,需要做好透析前患者凝血状态评估,合理选择抗凝剂,并在透析过程加强凝血状况检测,通过观察压力参数变化、管路和透析器颜色变化情况,以预防凝血情况;对于低血压情况,需要做好透析前风险因素评估,通过限制超滤量、改变透析方式等以避免低血压。除此之外,还需要加强对肌肉痉挛、恶心呕吐等并发症的监测,做到提前预防和及时处理。

1.5 观察指标 收集患者透析治疗前,治疗6个月后,全自动生化分析仪检测的血肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)水平,放射免疫分析法检测的血β2-微球蛋白(β2-MG)水平;同时收集尿素清除率(URR)、Kt/V值水平。患者治疗前后均采用健康调查简表-36(SF-36)进行生活质量评估,评分标准为[5]:将36个条目划分为含10、4、2、5、4、2、3、5个条目的生理机能(PE)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8个计分维度,以及1个不计分条目的健康变化。每个维度经换算后总分均为100分,量表总分为维度分之和÷8,即100分,分值越高说明生活质量越好。收集患者SF-36评分结果和并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者肾功能指标与URR、Kt/V水平比较 治疗前检测,2组患者SCr、BUN、β2-MG等肾功能指标水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后检测,患者SCr、BUN、β2-MG水平较治疗前降低,组间对比观察组低于对照组(P<0.05),而URR、Kt/V水平高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者肾功能指标与URR、Kt/V水平比较

2.2 2组生活质量评分比较 治疗前,2组患者SF-36各维度及总分对比差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,患者SF-36评分均高于治疗前,组间对比,观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组SF-36评分比较 分,

2.3 2组并发症发生情况比较 观察组出现2例低血压、2例皮肤瘙痒、1例恶心呕吐和1例体位循环轻度凝血,并发症发生率为15.79%(6/38);对照组出现1例皮肤瘙痒、1例恶心呕吐和1例轻度心律失常,并发症发生率为7.5%(3/40),组间对比,观察组稍高于对照组,但差异无统计学意义(χ2=0.626,P=0.429)。

3 讨论

MHD是急慢性肾脏功能衰竭肾脏替代治疗手段,其主要是通过弥散、对流实现物质交换,从而有效清除体内代谢产生的废物,保持机体电解质、酸碱平衡[6,7]。根据采用的透析器不同,MHD可以分为LFHD、MFHD和HFHD,分对应清除小分子、中分子和中大分子毒素。因MHD是一个长期治疗的过程,长期LFHD对小分子毒素清除效果相对局限,容易造成中大分子毒素堆积,如大分子β2-MG的蓄积,会诱发与透析相关的淀粉样变性,造成病情加重,严重影响患者生活质量。因此,已有不少研究证实,HFHD相较LFHD方案,效果更为理想[8,9]。而对于能够有效清除中分子或中大分子的MFHD和HFHD方案,目前相关研究较少。

因此,为进一步优化MHD方案,促进临床MHD的合理化,本次研究对开展MFHD与HFHD方案的78例患者展开回顾性分析。通过回顾两种方案患者肾功能改善情况发现,经治疗后,行HFHD的患者其SCr、BUN、β2-MG水平优于采用MFHD方案患者,由此说明HFHD方案在改善患者肾功能方面具有较明显优势。SCr、BUN、β2-MG是反映肾功能的典型指标,其中,SCr为肌肉磷酸肌酸水解后产物,BUN则为经肾脏代谢、尿液排出的蛋白质代谢产物,β2-MG则是一种大分子毒素[10]。相对于MFHD能对中分子毒素起到过滤作用的特点,HFHD不仅能够有效清除中分子毒素,同时对大分子物质也有较好的过滤效果。从URR、Kt/V两项指标对比可发现,采用HFHD方案的患者,其URR、Kt/V值高于采用MFHD方案患者,说明HFHD透析效果更好。URR、Kt/V是评估透析有效性的常用指数,当URR>60%且Kt/V>1.2～1.4表示血透有效[11]。

HFHD采用的是高通量透析器进行透析,其高分子聚合物膜具备的较高水力学通透性与扩散性,同时具备更大的超滤系数和吸附能力,由此能够在保证血液中小分子溶质有效清除的同时,还对中分子、大分子毒素起到过滤效果,达到进一步改善患者肾功能目的[12]。而对毒素的有效清除,为机体功能改善提供良好的条件。据相关研究指出,肾功能衰竭患者机体多表现为微炎症状态,而长期炎症状态将会对患者免疫功能造成影响,并可能增加心血管并发症的风险[13,14]。

HFHD在清除中大分子毒素的同时,同时对炎症介质有一定的吸附作用,提高患者生活质量。为此,通过回顾性分析不同透析方案患者生活质量情况,结果显示,采用HFHD方案患者生活质量评分高于行MFHD治疗患者,说明采用HFHD方案患者能够为提高患者生活质量创造较好的基础。这主要是因为HFHD方案通过进一步改善患者肾功能、减轻其炎症状态,继而减轻对患者生活造成的影响。但需要注意的是,长期的透析容易出现一系列并发症[15,16]。相关研究指出,MHD患者心律失常、猝死等心脏事件以及溶解性低血压发生率较高[17,18],并且有研究认为,较高的超滤率与大量不良心血管结局相关[19-21]。本次回顾性分析中,采用HFHD方案患者并发症发生率稍高于行MFHD方案治疗患者,但不具有统计学差异,初步说明两种透析方案安全性相当,但这也可能受样本量或其他因素影响,亦或者与本次研究纳入患者在透析治疗过程中,均严格做好并发症预防干预有关。鉴于与本次研究方向一致的相关研究较少,本次结果与结论仅作为参考,未来或可加大样本量深入研究以进一步证实。

综上所述,HFHD方案较MFHD方案在MHD患者中运用,对改善其肾功能有明显优势,可进一步促进患者生活质量,但需要做好并发症预防干预,以提高治疗安全性。