黄星垣研究员从《伤寒论》阳明病辨治外感热病学术思想探赜*

杜 磊 成恋恋 任 毅 何德英 徐健众△

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.贵州省桐梓县中医医院，贵州 桐梓 563299）

外感热病是指外邪侵入人体，以发热为主要症状的一类疾病，是临床常见病、多发病，具有起病急、变化快、病情危重等特点，相当于现代医学的多种感染性疾病和传染性疾病［1］，常见于现代医学的急性上呼吸道感染、急性咽喉炎、急性扁桃体炎、社区获得性肺炎、急性泌尿系感染、急性感染性腹泻等。另外如流行性感冒、麻疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、严重急性呼吸综合征（SARS）、禽流感、新型冠状病毒肺炎（COVID-19）等，亦都属于外感热病的范畴［2］。

黄星垣研究员，中西医结合临床学家，享受国家特殊津贴专家，原重庆市中医研究所（现重庆市中医院）名老中医，多年从事中医治疗外感热性病和急症的研究。黄星垣研究员着眼于用清热解毒方药治疗感染发热性疾病［3］，积累了丰富的经验。其指出可从《伤寒论》之阳明病辨治高热［4］，但目前尚缺少其系统运用《伤寒论》阳明病思想处理外感热病的文献。笔者以《伤寒论》阳明病思想为主导，结合黄星垣研究员清热解毒法辨治外感热病，临床确有效验。

1 黄星垣研究员对外感热病的证治认识

发热为外感热病的共有主症，病位不同，症状有别：若犯肺系，常见咳喘、咯吐痰涎，热甚痰稠、脓痰，热轻痰稀；热侵胃肠，则呕恶泄泻；热蕴肝胆，则腹痛、黄疸；热滞大肠，则里急后重，便带脓血，或大便溏而不爽；邪热袭膀胱或肾，则腰痛尿频、血尿癃闭。对外感发热的认识倡导“毒邪”学说，提出“毒寓于邪，毒随邪来，热由毒生，毒不除则热不去，变必生危”的论断［5］。

治疗外感发热，杜绝病情逆传，关键在于是否把住气分关［6］。由于气分的特点为高热毒盛，热由毒生，故清热解毒法为气分的治疗要点。由于外感热病病因及高热为主的见证和毒邪热所致的伤阴耗气紧紧相扣，故清热解毒法是治疗高热急症的有效方法，有祛除病因、顿挫高热、保护正气等作用。热毒不除，病终不解，故清热解毒法还须贯穿于外感热病各阶段之始终［7］。若气分失治或病邪太盛，邪热内陷，则可出现一系列逆传之惊、厥、闭、脱等变证。

清气解毒针（虎杖、肿节风、败酱草、鱼腥草），蚤休汤（蚤休、大青叶、千里光、鱼腥草、败酱草、葎草、甘草），肺炎清解汤（连翘、玄参、黄芩、瓜蒌、麦冬、山豆根、薄荷、浙贝母），加味五味消毒饮（加大青叶、鱼腥草、车前草、黄连、桑白皮），银柴合剂（忍冬藤、柴胡、薄荷、芦根、枇杷叶），银连合剂（忍冬藤、黄连、车前草），柴苓/芩汤（柴胡、黄芩、法半夏、茯苓、猪苓、泽泻、车前草、忍冬藤、白茅根、滑石、甘草/柴胡、黄芩、大青叶、石韦、葎草、车前草、木香）均是治疗感染性发热的常用方药［8］。

其中，清气解毒针广泛运用于急性成人肺炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性化脓性扁桃体炎、急性菌痢、急性肾盂肾炎、急性胃肠道感染等多种疾病。根据病位和辨证不同，选方亦有侧重，如蚤休汤多用于大叶性肺炎、急性扁桃体炎；肺炎热毒炽盛者，用肺炎清解汤或加味五味消毒饮；急性上呼吸道感染，常用银柴合剂；急性肠炎伴发热者，常用银连合剂；急性胆道感染、肾盂肾炎及泌尿系感染，多选柴苓/芩汤［8］。据报道，对于肾盂肾炎、菌痢、肺炎所致的感染性高热，用上述中医药方剂，退热效果与抗生素结合支持疗法相当［9］。

2 清热解毒与阳明病治法

黄星垣研究员治疗外感热病的药物中，清热解毒者占绝大多数，这与《伤寒论》之阳明病治法有较密切的联系。前人总结阳明火热证之四大治法，即：苦寒法、辛寒法、咸寒法及酸寒法［10］，黄星垣研究员所选方药中除法半夏、甘草、木香、麦冬外，性寒清热者占绝大多数，既是阳明病治法的具体运用，也从“清阳明、守气分”的角度对阳明病的选方用药进行了拓展。

《素问·太阴阳明论》曰“阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳”。即谓阳明经是太阴经之表，五脏六腑气血精微之海。人食水谷，经太阴脾土消磨后，化生精气，传于阳明之经，通过阳明之行气于三阳，充养全身。同样，三阳经如受邪，亦作用于阳明，体现在阳明。故《伤寒论》将阳明病分为太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明3 类，体现了邪气易入阳明的传变规律，如体质尚强，则正邪交争于阳明，故《伤寒论》第184 条曰“阳明居中土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止”。从三阳经看，则其经气有其特定的输转规律，重在三焦气液的表里出入之机，其中阳明胃气为其基础，胃气不衰，邪气传入阳明为止，而不至入三阴。否则传入太阴、少阴（见图1）。正如成无己［11］谓“阳明病传之入胃，则不更传少阳；少阳病传之入胃，则不更传三阴也”。

图1 伤寒六经病邪传变略图

3 从阳明病辨治外感热病的病机和现代研究进展

《伤寒论》以阳明代表胃与大肠，其功能活动上以温热腐熟为主，在结构体系上直接与外界相通。外感热病，热犯阳明则是阳明受邪后积极调动阳刚之气积极抗邪的病理过程，如邪气盛实，阳刚之气未能及时将邪气退散，则正邪相互斗争，胶结不解［12］，临床可见高热、汗出、面红、大渴等，这也符合阳明热证之无形邪热弥漫脏腑经络的表现。

现代研究证实，重症感染患者胃肠道黏膜的缺血、缺氧、水肿、屏障破坏，导致炎症介质的释放、肠道细菌和内毒素移位、免疫功能紊乱，引起胃肠道功能障碍。而肠道菌群移位也是发生多器官功能障碍综合征（MODS）的始动因素之一。胃肠道被认为是MODS 的“启动器官”和急危重病应激的“中心器官”［13］。从阳明病论治外感热病，守住“气分”是防止病情逆传加重的重要环节。

如阳明受邪虽积极调动阳气以抗邪，但因正气虚弱而未能有效地抗邪于外，邪气留结阳明日久不愈，病变演变为虚实夹杂，以虚为主，临床可见体温骤降、肢体厥冷、神志不清等。研究发现急性感染等状态时，人体通过代偿应激，导致血液重新分配，腹腔内脏血管持续收缩，使腹腔内脏器官缺血，消化液分泌减少，产生食欲减退、口腔黏膜干燥、腹胀、便秘，而四肢肌肉血管的进一步收缩导致末梢凉，甚至厥冷的状态［14］，形成阳明寒化甚至逆传太阴、少阴的病理生理基础。

4 从阳明病辨治外感热病的注意事项

《伤寒论》阳明病常见4 大类型，包括阳明热证、阳明寒证、阳明血证和阳明食积证［12］。经方治疗阳明热证之热结气分，常用白虎汤、栀子豉汤，气分热盛并发津亏用白虎加人参汤；阳明寒证用吴茱萸汤；阳明热结血分并发瘀热互结，常用麻黄连翘赤小豆汤、抵当汤，并发湿热互结，常用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤；阳明食积证，常用攻下去积之三承气汤，亦有相对温和之麻子仁丸、蜜煎、土瓜根汁等。黄星垣研究员用清热解毒方药多以苦寒清气之功，从《伤寒论》热结气分角度辨治外感热病，体现了外感发热阳明气分证的普遍性，同时也使用芦根、瓜蒌、麦冬等清热与养阴之功兼有者，体现了热盛与津亏当兼顾为治。临床上如外感发热伴黄疸、便秘、红肿者，亦当酌加祛湿、退黄、通腑、祛瘀之品，否则邪不去而热难除，原因在于气、血、痰、湿等郁结，脏腑气机失调，均可壅遏化热［15］。

黄星垣研究员从阳明辨治外感热病，因使用大剂苦寒清热药物，有造成患者阳气损伤过度的可能，特别是本身素有脾胃虚弱或中阳不足者，容易导致厌食、腹胀、腹泻、恶寒、倦怠等［16］。因此还须注意顾护脾胃，经方的配伍，在顾护中土、防止苦寒伤正方面早有示例：如调胃承气汤，既用大黄、芒硝攻下里实，又加用甘草和中养胃，使硝黄泻下既去腑实又不伤胃气。大青龙汤用石膏辛寒解热，又以生姜、甘草、大枣健脾和胃，诚如柯琴［17］所言“用石膏以清胃火，是仲景于太阳经中预保阳明之先着，加姜枣以培中气，又虑夫转属太阴也”。

5 验案举隅

患某，男性，80岁，因“发热2 d”入院。患者受凉后出现发热，伴肢体酸痛，少量汗出，口干苦，纳差，大便干燥不畅，无腹痛腹胀，小便频数每次量少色黄，测体温38.5 ℃，舌暗红伴裂纹，苔黄腻前部剥落，脉滑数，查体见患者腹部膨隆，触诊张力较高，无压痛。查血常规：WBC 17.20×109/L，NEUT 90.9%，CRP 67.34 mg/L（正常值0～5 mg/L）。PCT 10.46 ng/mL（正常值0～0.5 ng/mL）。胸部CT 平扫示：双肺下叶少许炎症、纤维条索灶。中医诊断：外感发热（阳明病）。西医诊断：社区获得性肺炎。中医予清阳明、泻热通腑为法，方予调胃承气汤：酒大黄20 g，炙甘草10 g，芒硝10 g（冲服）。1 剂，水煎服，患者服药后解欠成形大便约150 g，体温当夜即退，口干苦减轻，后以大柴胡汤合调胃承气汤治疗体温均正常，5 d后患者精神可，食欲改善出院。

按：患者发热伴口干苦、大便干燥不畅，为热入阳明，里热攻冲之象；虽有肢体酸痛，然不恶寒，故非太阳表证。结合其汗出，舌暗红裂纹，舌苔剥落，脉滑数，实为里热蒸腾、蒸蒸发热、灼伤津血之象。虽无典型阳明病之腹痛腹胀表现，但腹部膨隆，张力增高亦提示阳明腑实之机。结合患者高龄，以大黄、芒硝清热通腑，炙甘草护中土，切中病机，故1剂而热退。

6 结 语

外感热病是临床常见且需要积极处理的疾病，黄星垣研究员总结了以清热解毒治疗外感热病的思路和具体治法，并提出着重从《伤寒论》“阳明病”辨治外感热病的指导思想。考虑重庆地区属亚热带季风性湿润气候，全年日照辐射较弱，多云雾，湿气较盛。自然环境与历史文化使当地居民喜食火锅等肥甘厚腻之物［18］，久则湿浊内生，易蕴而生热，感受外邪则易致热化，充斥阳明，弥漫全身。治疗外感发热尤其是高热，“清阳明、守气分”往往是最重要的着眼点，同时也当按照“知犯何逆，随证治之”的原则，鉴明阳明病的类型和兼证，并顾护脾胃，如此或可使从阳明辨治外感热病的思想有所补充和丰富，以供临床参考。