PLR、PTH 及CRP 与老年维持性血液透析患者全因及心血管事件死亡的关系

于源 张东伟 李辉

近年来慢性肾脏病的发生不断增加，部分患者最终进入终末期肾病而行维持性血液透析治疗［1］。慢性肾衰竭患者的心脑血管疾病风险因素存在明显的增加，尤其是心血管疾病是维持性血液透析患者的主要死亡原因［2］。慢性炎症为导致慢性肾衰竭患者心脑血管疾病及其死亡的重要原因之一，而血小板/淋巴细胞比值（Platelet/lymphocyte ratio，PLR）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）在炎症评估中的应用广泛［3-4］。甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）是与慢性肾脏病患者矿物质及骨代谢紊乱相关因子，而矿物质及骨代谢紊乱与慢性肾脏病患者心血管事件及病死率均密切相关［5］。因此，PLR、CRP、PTH 可能与老年维持性血液透析患者全因及心血管事件死亡相关，但目前相关研究仍较少。本研究分析PLR、PTH 及CRP 水平与患者全因及心血管事件死亡的关系，旨在为老年维持性血液透析患者不良预后风险早期评估及改善提供实验室参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年7 月至2022 年7 月安徽省太和县人民医院收治的老年维持性血液透析患者115例。研究经本院伦理委员会审核批准免除伦理审核及知情同意书。纳入标准：①透析龄＞3 个月；②血液透析治疗3 次/周、4 h/次；③年龄≥60 岁；④资料完整可获取。排除标准：①合并心衰或既往心脏病史或心脏手术史；②近3 个月内输血史；③合并严重肝、肺疾病；④合并自身免疫性疾病；⑤合并严重感染；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦不按医嘱完成血液透析治疗。其中1 例因合并心衰排除，共纳入115 例老年维持性血液透析患者，其中男71 例，女44 例，平均年龄（69.87±8.42）岁，原发疾病为高血压肾病23 例，糖尿病肾病41 例，慢性肾小球肾炎35 例，慢性间质性肾炎12 例，多囊肾4 例，平均透析龄（61.84±17.42）个月。

1.2 研究方法

通过病案科收集患者的一般资料，包括性别、年龄、原发疾病、透析龄、透析频率、收缩压、舒张压、空腹血糖、合并疾病、既往心血管病史等，并收集患者透析前PLR、PTH 及CRP 水平。患者均取空腹静脉血检测PLR、PTH 及CRP 水平。取待测血液样本3 mL，以5 000 r/min 转速和5 cm 半径在4℃环境中离心处理10 min，分离获得下层血浆并分装于1 mL EP 管，置于-20℃冰箱中行批量检测。血浆PTH 检测采用化学发光法，血浆CRP 水平检测采用免疫比浊法，检测均采用贝克曼库尔特AU5800 系列全自动生化分析仪及其公司配套试剂盒、校准品、质控品。取全血2 mL，采用罗氏公司的Cobas m511 全自动血液分析仪及其公司配套试剂盒、校准品、质控品检测血小板水平和淋巴细胞绝对值，计算PLR。

统计患者随访1 年的全因死亡（所有死亡病例）率和心血管死亡（死亡诊断判定直接死因为心血管因素的病例）率，并采用Cox 回归模型分析全因死亡和心血管死亡的危险因素。

由1 名专门人员行相关数据整理录入和1 名高年资医生行数据复查审核、质量控制。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件。计量资料均符合正态分布并以（±s）表示，行t检验；计数资料以n（%）表示用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier 方法，生存曲线的比较采用Log-rank 法，最后利用COX回归分析来评估指标与临床结局的相关性，分析影响预后的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年维持性血液透析患者预后分析

随访1 年，115 例老年维持性血液透析患者中，全因死亡17例，心血管死亡15例，全因死亡率和心血管死亡率分别为14.78%（17/115）和13.04%（15/115）。

2.2 不同PLR、PTH 及CRP 水平的老年维持性血液透析患者预后分析

以PLR、PTH 及CRP 正常值界点为依据进行患者分类和预后比较，Log-rank 检验结果显示，PLR＞300 患者的全因死亡率和心血管死亡率均高于PLR≤300 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；且CRP＞6 mg/L 患者的全因死亡率和心血管死亡率均高于CRP≤6 mg/L 患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。而PTH＞67 pg/mL 患者与PTH≤67 pg/mL 患者的全因死亡率和心血管死亡率比较差异无统计学意义P＞0.05）。见表1。

表1 不同PLR、PTH 及CRP 水平的老年维持性血液透析患者预后比较Table 1 Comparison of prognosis of elderly maintenance hemodialysis patients with different levels of PLR，PTH，and CRP

2.3 老年维持性血液透析患者全因和心血管死亡的危险因素COX 回归分析

将患者一般资料、PLR、PTH 及CRP 水平进行单因素Cox 回归分析，结果显示，高水平的年龄、收缩压、血糖、PLR 及CRP 均与患者全因死亡和心血管死亡相关（均P＜0.05）。多因素Cox 分析显示，校正了年龄、收缩压、相关因素后，PLR 及CRP水平升高患者全因死亡和心血管死亡风险仍显著升高，均为患者全因死亡和心血管事件死亡的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2 和表3。

表2 老年维持性血液透析患者全因死亡的危险因素COX 回归分析Table 2 COX regression analysis of risk factors for all-cause death in elderly maintenance hemodialysis patients

表3 老年维持性血液透析患者心血管死亡的危险因素COX 回归分析Table 3 COX regression analysis of risk factors of cardiovascular death in elderly patients with maintenance hemodialysis

3 讨论

维持性血液透析是目前大多数终末期肾病患者的肾脏替代治疗方法［6］。而血液透析患者常可存在多种并发症，其中心血管疾病是血液透析患者中最为多见的并发症，尤其是老年血液透析患者具有更高的心脑血管疾病发生风险，可导致患者死亡等严重不良预后情况的发生［7］。本研究的老年维持性血液透析中，随访1 年期间全因死亡率为14.78%，其中心血管死亡率高达13.04%，略低于鲁晓涵等人［5］研究中的15.6%和13.8%，其原因为两个研究的随访时间差异较大，但仍有近似的死亡率原因为相对与鲁晓涵等人［5］的研究纳入患者年龄较宽，本研究严格纳入的是具有更高心血管疾病风险的老年维持性血液透析患者，老年维持性血液透析随访死亡患者中，绝大部分老年维持性血液透析患为心血管因素死亡，患者预后改善是目前需解决的重要课题。

钙磷代谢紊乱在血液透析患者中常见，其患者钙磷代谢紊乱和心血管事件乃至死亡均具有一定的关系［8］。而PTH 可用于血液透析患者钙磷代谢紊乱评估［9］。钟宏文等［10］的研究认为血清PTH水平可作为糖尿病肾病维持血液透析患者病情和预后评估参考指标，周晓玲等［11］的研究认为血清全段甲状旁腺激素（Intact parathyroid hormone，iPTH）水平的降低或升高均为老年血液透析患者心脑血管事件发生的独立危险因素，而鲁晓涵等［5］的研究则发现，血清iPTH 水平和维持性血液透析患者的全因及心血管事件死亡均无明显的关系。为进一步明确PTH 在老年维持性血液透析患者预后评估中的价值，本研究检测了其血浆PTH 水平，结果显示，多数老年维持性血液透析患者的血浆PTH 水平均异常升高，但不同血浆PTH 水平的老年维持性血液透析患者全因死亡率和心血管死亡率具有一定差异并无统计学意义，且非老年维持性血液透析患者全因或心血管死亡的危险因素，究其原因可能为PTH 检测方法多样导致结果差异较大，且PTH 受到较多因素影响，加之其本身具有不稳定性［5］，因而各研究结果和结论具有较大差异，血浆PTH 水平的检测不适用于老年维持性血液透析患者全因及心血管事件死亡风险评估。

维持性血液透析患者的慢性微炎症状态可促进患者的血管钙化及动脉粥样硬化，增加患者心血管疾病发生风险［12］。CRP 是组织损伤及炎症反应的非特异性标志物，在维持性血液透析患者心脑血管事件及预后中均具有评估作用，其水平升高提示患者预后不佳［13］。PLR 是目前备受关注的炎症指标，且与患者的炎症因子如CRP、白介素6、肿瘤坏死因子等水平呈现正相关的关系，其在维持性血液透析患者中的水平较高且可用于患者心脑血管事件预测［14-15］。因此，PLR 及CRP 水平均可能与老年维持性血液透析患者心血管疾病及患者预后相关。本研究中老年维持性血液透析患者的PLR 及血浆CRP 水平平均值均高于正常值范围，且多数患者PLR 及血浆CRP 水平异常升高，进一步证实了老年维持性血液透析患者可能存在慢性炎症状态，而PLR、CRP 水平高于正常值患者均具有更高的全因死亡率及心血管事件死亡率，进一步的单因素和多因素Cox 回归分析证实了，PLR 及CRP 水平升高均为患者全因死亡和心血管事件死亡的独立危险因素，对于PLR 及CRP水平明显升高的老年维持性血液透析患者需警惕其全因死亡和心血管事件死亡的发生，加强治疗和病情监测，及时采取有效措施进行患者救治，以改善其预后状况。

综上，PLR 和CRP 水平均与老年维持性血液透析患者全因及心血管事件死亡密切相关，两者检测可能用于患者全因及心血管事件死亡风险的早期评估干预指导以改善患者预后情况。