手术患者术后口渴症状非药物管理的最佳证据汇总

赵仰旭 林桦 王兰芬 刘鑫

口渴是手术患者术后感受强烈且最常见的症状之一，由于术前常需禁饮禁食和应用抑制腺体分泌的药物,患者常在术后6h 内出现口渴症状[1]。口渴是由多种原因所引起的一种饮水欲望的主观感受，因术前饮食限制、术中出血和术后插管等因素刺激，约62.0%的术后患者出现中重度口渴[2]。术后若不能及时缓解患者口渴症状，不仅会延长患者胃肠功能恢复时间、增加患者的耗氧量和加重代谢负担，还可诱发患者术后烦躁和焦虑等负性情绪，甚至诱发谵妄[3],增加术后切口裂开和导管滑脱的风险[4]。术后患者口渴管理主要包括药物干预和非药物干预，非药物干预高效便捷且成本较低,已成为国内外医护人员首选的口渴症状管理方法。文献研究显示[1,5]，手术患者口渴症状非药物干预研究较多且干预措施多样、证据质量参差不齐、研究结论散乱且未整理分析，不能用于指导临床医护人员开展术后患者口渴症状管理与实践。本研究通过文献检索、文献质量评价、证据评价和证据总结等汇总手术患者术后口渴症状非药物管理的最佳证据，旨在系统总结非药物干预在促进术后口渴症状管理的最佳证据，为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

采用复旦大学循证护理中心的问题开发工具[6]，按照 PIPOST 模型提出问题，①研究对象（population，P）为外科手术后患者；年龄≥18岁; ②干预措施（intervention，I）包括口渴症状评估、口渴管理、口渴干预等；③应用证据的专业人员（professional，P）为临床医护人员; ④ 结局指标（outcome，O）包括口渴发生率、强度或并发症发生率等;⑤证据应用场所（setting，S）为手术室或病房;⑥证据类型（type of evidence，T）包括指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践及专家共识。本研究已在复旦大学循证护理中心注册，注册编号为ES20220952。

1.1 文献检索资源与策略

按照“6S”证据模型[7]，检索UpToDate、苏格兰联合指南网络（SIGN）、国际指南网（GIN）、Cochrane 图书馆、Best Practice、英国国家卫生和临床示范研究所（NICE）、JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大安大略注册护士协会（RNAO）、PubMed、Embase、Web of Science、CHINAL、医脉通、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）内所有关手术患者术后口渴症状管理的文献，并通过“滚雪球”法补充相关文献。以“手术/术后/复苏期”“口渴/口干”和“证据总结/指南/系统评价/Meta 分析/共识”为中文关键词检索中国期刊全文数据库、万方数据库和维普数据库。英文关键式为“surgery/postoperative/resuscitation”“thirsty/dry”和“systematic review/Meta-analysis/guideline/evidence summary/consensus”等。同时， 追踪纳入文章的参考文献，以“滚雪球”法补充相关文献。检索时限为2011年1 月1 日—2021 年6 月31 日。以PubMed 为例，检索策略见图1。

图1 Pubmed 检索策略

1.2 文献纳入与排除条件

（1）纳入条件:年龄≥18 岁的术后或麻醉复苏期患者为研究对象，手术类型不限;内容涉及术后或麻醉复苏期患者口渴症状的干预研究;根据“6S”证据模型纳入指南、系统评价、Meta 分析、专家共识、最佳实践、证据总结、随机对照研究;文献语言限定为中文或英文。

（2）排除条件:无法获取全文、旧版指南或专家共识、质量评价不合格的文献及重复发表文献。

1.3 文献质量评价

纳入的指南质量评价采用临床指南研究与评价系统（2017 版）（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE II）[8]。纳入的系统评价与Meta 分析采用系统评价评估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）。纳入的专家共识、证据总结和最佳实践采用JBI 循证医疗健康中心（2016）专家共识评价标准评价[9]。文献质量评价由经过循证培训的2 名研究人员独立进行，意见存在分歧时交由课题组负责人（第3 人）裁决。如果证据来源不同或得出的结论有冲突时，以循证证据优先、高质量证据优先、近期发表优先的原则取舍纳入文献。

1.4 证据汇总及分级、推荐级别依据

证据质量等级划分采用JBI 证据分级及证据推荐级别系统（2014 版）[10]，该系统共分为5 级（level 5 级至level 1 级逐级升高，level 5 级最低，level 1级最高）。邀请3 名临床护理专家（女2 名，男性1 名，本科以上学历，工作年限6~16 年，均接受过循证护理项目培训，其中复旦大学循证护理项目1名，南方医科大学循证护理项目2 名）。根据证据的适宜性、临床意义、有效性给出证据推荐级别，分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。

2 结果

2.1 文献纳入的基本情况

根据检索策略检索到相关文献298 篇,“滚雪球”法获得相关文献3 篇，使用EndNoteX9 软件剔除数据库中重复文献146 篇，查阅摘要及详细阅读全文后，按照纳入和排除条件，最终纳入文献17 篇[11-27]，其中临床指南2 篇[11-12]、临床决策1 篇[13]、随机对照研究14 篇[14-27]。文献筛选流程见图2，纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况

图2 文献筛选流程

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南质量评价结果 采用2012 版AGREE II[8]评价标准的6 个领域、23 个条目细则结合研究的实际情况对指南进行评价，得分范围标准1~7 分，依照公式[（实际得分-最低可能得分）/ （最高可能得分-最低可能得分）]算出各领域标准化得分，得分采用百分数表示， 按照标准化得分情况给出推荐级别：6 个领域得分均≥60%为A 级，可直接推荐；得分<60%且≥30%的领域数≥3 个为B 级，可修改后推荐；得分<30%的领域数≥3 个为C 级，暂不推荐。见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 随机对照试验的文献质量评价结果 本研究纳入14 篇随机对照研究[14-27]，证据质量等级划分采用JBI 证据分级及证据推荐级别系统（2014 版）,最后对全麻手术患者术后口渴症状非药物管理的证据进行总结，分别从多学科团队协作、口渴的评估指标、口渴的管理策略、并发症预防及处理，4 个方面进行证据综合，形成22 条最佳证据。原始研究的质量评价结果见表3。

表3 最佳证据总结

3 讨论

3.1 手术患者术后口渴症状非药物管理证据总结的必要性

围术期严格的饮食限制、术中出血和插管等因素共同作用下，手术患者术后6 h 内常伴有口渴症状[3]。口渴症状持续存在易造成患者激增反应增强，容易诱发患者焦虑、烦躁等负性情绪，增加患者耗氧量和代谢负担[3]；增加患者术后导管脱出及切口裂开的风险[4]，还会导致患者治疗与护理依从性下降，对患者后期康复和疾病预后造成负面影响。系统、全面地检索有关手术患者术后口渴症状管理的文献后，发现国内外越来越多的研究者将关注焦点集中在口渴症状的非药物干预研究。近年来，越来越多有关口渴症状非药物干预的高质量循证研究相继发表，为临床医护人员解决手术患者术后口渴问题提供了更多证据。此外，非药物干预相对于药物干预更加高效便捷且成本较低,为解决手术患者术后口渴症，临床护理人员会有更多的自主权。

3.2 术后患者口渴症状非药物管理证据总结的实用性

本研究证据2、9 强调了患者术后早期进饮对机体恢复的重要性。为解决患者口渴症状，若术后患者没有特殊的规定，如胃肠道手术等和没有科学证据证实术后存在进饮风险的情况下，可鼓励患者尽早进饮。尽早进饮可快速缓解患者术后口渴，还可以及时唤醒胃肠功能，加快胃和小肠蠕动；减少术后胃肠道的不良反应，有利于患者术后复苏和康复。

证据1、3~11 列举了术后患者麻醉复苏时进饮前推荐使用的评估工具、评估实施人员、评估项目和评估标准。医护人员可根据口渴症状的评估工具，把握进饮的时机，确保干预措施的有效性及安全性。准确地评估患者复苏情况，是开展口渴症状管理的前提。术后患者口渴干预措施是由麻醉医师及麻醉复苏室的护士评估，要求是经验丰富经麻醉专科培训的人员，具有专业的知识及娴熟的操作技能，以确保患者的安全。

证据12~17 呈现了口渴非药物干预措施及使用注意事项。术后患者早期使用冰水或冰棒，薄荷醇冰棒能有效缓解口渴症状，同时能缓解支气管痉挛和恶心、呕吐等不适感[28]，低温可以激活TRPM8通道，从而达到缓解口渴并不会增加误吸风险。口含薄荷醇冰棒能快速降低抗利尿激素水平，主要是冷和薄荷醇双重刺激，口咽部产生凉爽的快感[29],与此同时，薄荷醇冰棒缓慢融化，作用持续时间更久且造成患者误吸风险较小。因口含薄荷醇冰棒相对于其他非药物干预方法，缓解患者术后口渴症状更加持续和有效，是非药物干预方法的首选。但因国情不同，柠檬水和酸枣仁配伍甘草喷雾更受国内患者及家属所认可和接受。两者均利用酸性溶液可激活唾液腺分泌功能的特点,将其用于减轻或消除术前使用阿托品抑制腺体分泌，术后引起患者口渴症状；液体配置简单，操作更加便捷，更易被我国医务人员及患者接受。证据18~22 汇总了口渴非药物干预实施前后并发症预防及处理的注意事项。成立应急处理小组是开展口渴非药物干预的前提，干预前的安全性评估至关重要；安全性评估主要由应急处理小组中的麻醉护士（PACU）完成，主要评估内容包括肌力、意识状态和吞咽功能等项目，避免干预实施后误吸、呛咳等意外事件。除此之外，非药物干预实施过程中需要专业人员全程监测，准备好急救的药物和用品。在使用一些特殊的非药物干预方法时，询问患者有无过敏史，使用酸性喷雾时避免喷溅到眼睛。

4 小结

本研究通过科学的循证方法从多学科团队合作、口渴评估指标、口渴管理策略和并发症预防及处理方面总结22 条最佳证据，旨在为手术室及外科临床工作人员制订术后患者口渴症状非药物管理策略提供循证依据。本研究的局限性在于指南文献纳入的数量相对较少，且多来源于为国外文献，在将证据转化的过程中应考虑国情及术后患者缓解口渴的实际需求、应用场景和自身意愿，充分考虑每条证据的可行性及适宜性；考虑到必要时,根据患者术后病情动态调整，选择合适的干预方法。下一步将在确保患者安全性和临床实际情况的前提下，开展手术患者术后口渴症状非药物干预的知识转化，以科学的方法解决术后患者口渴症状，减少口渴和不良事件发生率。