氨甲环酸在股骨颈骨折全髋关节置换围手术期的应用

2023-09-07陶崑黄哲宇赵立明涂以济王识程凌晶曾智敏章军辉狄正林陈剑明

中华骨与关节外科杂志 2023年7期

陶崑，黄哲宇，赵立明，涂以济，王识程，凌晶，曾智敏，章军辉，狄正林，陈剑明

随着人口老龄化的发展，髋关节骨折成为老年骨科患者急诊入院的主要原因[1]，主要治疗方式是外科手术，以尽快恢复下地活动能力，减少并发症和降低病死率。由于疾病本身的原因，术前患者已处于高凝状态，血栓发生率高于普通患者。骨折和继发手术造成的失血可高达1 500 mL[2]，围手术期输血率达20%～60%[3]。氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种抗纤溶药物，其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用[4]。TXA 在择期全髋关节置换术（total hip arthroplasty, THA）中的有效性和安全性已得到充分证实[5]，但髋关节骨折患者由于骨折本身诱发的高凝状态，理论上更容易发生血栓类疾病[6]。

随着加速康复外科理念在临床中的广泛应用，TXA 在择期THA 的安全性和有效性已达成共识，但其在股骨颈骨折患者THA 围手术期的临床研究和报道仍较少，本研究旨在评价TXA 在股骨颈骨折患者THA围手术期应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①行初次单侧THA；②依据《老年髋部骨折诊疗与管理指南（2022）》诊断为股骨颈骨折、依据《中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（2020）》诊断为股骨头坏死；③采用椎管内麻醉，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级≤2 级。排除标准：①合并心、脑、肺等严重并存疾病的患者；②有精神疾病或沟通障碍者；③创伤性关节炎、先天性髋关节发育不良、骨关节炎和转子间骨折患者；④风湿免疫性疾病、血液系统疾病、肿瘤病史、复合伤患者。

回顾性分析2013年1月至2021年12月宁波市第六医院关节外科行THA 的5 303例患者的临床资料。根据上述标准，最终纳入行单侧初次THA 的3 286例患者，其中股骨颈骨折患者1 548 例、股骨头坏死患者1 738 例，并根据是否使用TXA 分为使用TXA 组和未使用TXA 组。股骨颈骨折和股骨头坏死患者使用TXA 组和未使用TXA 组的年龄、性别、诊断结果及合并症差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。通过医院数据库可以调取患者THA 手术的用药记录和输血记录。其中TXA使用剂量1～2 g为静脉使用，3～4 g为静脉+局部使用。

表1 股骨颈骨折和股骨头坏死THA患者的一般资料

本研究经过宁波市第六医院伦理委员会审批通过（甬六医伦审2023论第51号），患者均豁免知情同意。

1.2 手术方法及术后处理

术前禁食禁水，预防性应用抗生素（术前30 min静脉使用头孢呋辛1.5 g，头孢呋辛过敏者术前1 h静脉使用万古霉素0.5～1.0 g），术后静脉使用抗生素不超过24 h。患者均取侧卧位，采用椎管内麻醉，不放置引流。所有手术均由宁波市第六医院5 名关节外科医师完成。3名医师使用改良Harding入路，2 名医师使用后外侧入路。围手术期TXA 使用根据医师习惯分为：静脉应用，TXA剂量为1～2 g；静脉+局部应用，TXA剂量为3～4 g。

术后8 h 开始使用低分子肝素抗凝，术后6 h 开始患肢肌肉等张收缩训练，术后第2日患者全身情况允许下在助行器保护下部分负重锻炼。术后所有患者使用充气式静脉裤、足底泵和下肢静脉袜预防血栓，出院后口服利伐沙班或阿哌沙班至术后1 个月，然后改口服阿司匹林至术后3 个月。所有患者手术当日晚上第2日早晨行血常规检查，根据外科输血原则：血红蛋白＜80 g/L 时，根据患者病情评估是否需要输血；术中出血量＞600 mL 时，由麻醉师评估是否输注异体红细胞。

1.3 随访计划及观察指标

术后1、3、12 个月及之后每年进行随访。记录患者术后3个月内下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死和感染发生情况。下肢深静脉血栓指伴有下肢肿胀不适的有症状性血栓，发现下肢肿胀明显予以双下肢血管彩色多普勒超声检查。感染包括浅表感染和深部感染。

1.4 统计学方法

采用R 4.2.1 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料采用例数（百分比）表示，通过χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 使用TXA 对股骨颈骨折和股骨头坏死THA 患者输血情况的影响

股骨颈骨折THA 患者中使用TXA 组和未使用TXA 组的输血率（12.0%vs.80.9%，P＜0.001）与股骨头坏死THA 患者（11.2%vs.81.5%，P＜0.001）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。股骨颈骨折THA 患者中使用TXA 组和未使用TXA 组的输血率与股骨头坏死THA患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 使用TXA对股骨颈骨折和股骨头坏死THA患者输血情况的影响［例（%）］

2.2 不同剂量TXA 对股骨颈骨折和股骨头坏死THA患者输血情况的影响

股骨颈骨折和股骨头坏死THA 患者中，围手术期使用TXA 3～4 g 组患者的输血率均明显低于TXA 1～2 g组，差异有统计学意义（P＜0.001）。TXA 1～2 g组和TXA 3～4 g 组的股骨颈骨折THA 患者的输血率均与股骨头坏死THA 患者相持平，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 不同剂量TXA对股骨颈骨折和股骨头坏死THA患者输血情况的影响［例（%）］

2.3 使用TXA 对股骨颈骨折和股骨头坏死THA 患者安全性的影响

股骨颈骨折和股骨头坏死THA 患者使用TXA的术后3个月下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死和感染发生情况接近，股骨颈骨折和股骨头坏死THA 患者的并发症发生率分别为0.92%和0.71%，差异无统计学意义（χ2=0.167，P=0.684）。详见表4。

3 讨论

髋关节骨折是世界人口老龄化所面临的共同问题，致残性和致死性较高，社会危害明显，影响大约18%的女性和6%的男性[7]，预计2050 年的髋关节骨折发生率将达到630 万[8]。本研究中2013 年1 月至2021 年12 月宁波市第六医院共收治5 303 例THA 患者，股骨颈骨折1 627 例，占30.7%。骨折本身可引起出血，因此髋关节骨折伴随明显的隐性失血，术前即出现不同程度的贫血，术后贫血发生率高达87%[2,9]。本研究中在使用TXA 的情况下，股骨颈骨折THA 患者的输血率（12.0%）和股骨头坏死THA 患者的输血率（11.2%）的差异无统计学意义。分析原因可能是股骨颈骨折属于髋关节囊内骨折，出血量有限。

图4 使用TXA对股骨颈骨折和股骨头坏死THA患者安全性的影响［例（%）］

TXA 是一种抗纤溶药物，与纤溶酶原赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤维蛋白结合的能力，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。在择期THA手术中，TXA在降低输血率的同时不增加血管栓塞性疾病已经被证实[5]；而对于骨折诱发高凝状态的股骨颈骨折患者来说，本身已伴随下肢深静脉血栓的高风险因素，是否使用TXA仍存在疑虑[6]。髋关节骨折患者使用下肢血栓预防药物后，术后3个月内确诊的有症状性的静脉栓塞发生率为1.3%～8.2%[10]。有meta分析发现TXA 能够明显降低骨折患者围手术期失血量并减少异体血的输注[11-12]，本研究中股骨颈骨折患者使用TXA 后的输血率由80.9%降低至12.0%，结果与文献报道一致；但是由于血管栓塞性疾病的发生率较低，可能存在样本量较少而无法检测出差异的可能[13]。Emara等[14]通过对比研究发现静脉使用TXA能够明显增加静脉栓塞发生率。van Rijckevorsel 等[15]研究发现，235例股骨颈骨折半髋关节置换患者中TXA组患者的肺栓塞发生率显著增高[15]。本研究纳入1 312例股骨颈骨折和1 554 例股骨头坏死患者，通过对比两组患者围手术期使用TXA 的血管栓塞类疾病和并发症发生率，观察股骨颈骨折患者使用TXA 的安全性，结果显示股骨颈骨折患者使用TXA 的术后3 个月内下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、心肌梗死和感染发生情况与股骨头坏死患者的差异无统计学意义，安全性得到了证实。

目前，关于TXA 的最佳给药方式、时间和剂量尚无一致性意见[16]。Fang 和Shang[17]通过荟萃分析发现，静脉应用TXA 相较局部应用能够降低术中出血、减少隐性失血；Soni 等[18]则认为局部应用TXA 相较静脉应用更好，其止血效果相当于静脉应用同等剂量TXA的3倍[18]。本研究发现，无论是股骨颈骨折还是股骨头坏死患者，围手术期使用TXA 3～4 g（静脉+局部应用）患者的输血率明显低于TXA 1～2 g（静脉应用）患者，差异有统计学意义。因此，局部应用TXA 不失为一种安全有效的方法[19]，特别是对于一些有心脏支架、下肢血栓史、心肌梗死和脑梗死病史高危因素的患者。有学者提出TXA 应该在髋关节骨折发生72 h 内使用，这样能够有效减少骨折术前造成的隐性失血，减少术前贫血发生率，从而减少围手术期输血率[20]。

本研究的局限性：①本研究是回顾性研究，证据等级较低；②研究的目标股骨颈骨折患者，未包括股骨颈骨折行半髋关节置换的患者，因为这类患者的合并症更高，若能发现TXA 在此类患者静脉使用的安全性，临床意义更大；③股骨颈骨折和股骨头坏死两组患者还存在混杂因素和偏倚；④随访时间过短，特别是对感染的观察时间不够。