明胶海绵结合二次球囊扩张技术对经皮椎体后凸成形术骨水泥渗漏的影响

2023-09-07康肖孙美岭刘静培代炜炜李月轩王清和裴世深

中华骨与关节外科杂志 2023年7期

康肖，孙美岭，刘静培，代炜炜，李月轩，王清和，裴世深

骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗主要以微创手术为主，通过向椎体注入填充材料强化椎体、稳定骨折，其中经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）以其止痛效果良好、恢复时间快而被广泛应用于临床，具有操作简便、疗效确切的优势，但骨水泥渗漏是严重影响患者预后的手术并发症之一[1-2]。有研究显示，PKP 的严重手术并发症如瘫痪、肺栓塞及心脏穿孔等主要由骨水泥渗漏引起，因此如何预防PKP 所致的骨水泥渗漏为临床关注的重点[3]。PKP 中硅胶薄膜囊、陶瓷人工骨粒、生物蛋白胶等各种新材料相继被发明应用，但目前大部分还处于实验阶段且价格昂贵，明胶海绵取材方便且价格低廉，术中有效降低骨水泥在椎体内的流动性，但其应用对PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折治疗效果的影响尚不明确。本研究旨在分析PKP 应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折对骨水泥渗漏的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合《骨质疏松性骨折诊疗指南》[4]中骨质疏松性椎体压缩骨折的相关标准，胸腰椎体骨密度T值＜-2.5，且术前经MRI诊断为胸腰椎单椎体新鲜骨折；②术前骨折CT 扫描显示椎体后壁完整且存在前壁、侧壁或上下终板破损；③术前综合评估身体条件可配合治疗。排除标准：①免疫功能障碍或合并其他感染性疾病者；②合并爆裂骨折、椎体后壁破裂者；③凝血功能障碍者；④心脏、肝肾等重要脏器功能障碍者。

2018 年1 月至2020 年6 月河北省衡水市第四人民医院行PKP 应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗的145 例骨质疏松性椎体压缩骨折患者纳入联合手术组，行PKP治疗的152例骨质疏松性椎体压缩骨折患者纳入常规手术组。两组患者的年龄、性别、体重指数（body mass index, BMI）、骨密度、受伤至手术时间、伤椎部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料比较

本研究经河北省衡水市第四人民医院伦理委员会审批通过［（2022）伦审第（8）号］，患者均豁免知情同意。

1.2 手术方法

1.2.1 常规手术组

接受PKP 治疗，患者取俯卧位，局部麻醉满意后将患者肩髂部垫高。单侧椎弓根入路，做1 个3 mm的皮肤穿刺口，使用C型臂X线机正侧位透视伤椎单侧椎弓根体表，并进行投影标记。穿刺针与矢状面呈10°～15°，在C型臂X线机透视下，穿刺进针正位投影位于椎弓根体表投影的外上方。穿刺针尖依次通过骨质、椎体后缘皮质、椎弓根，在椎体前1/3 处暂停，期间通过C 型臂X 线机对穿刺针位置进行确认，拔出穿刺针芯，使用穿刺活检针取部分病理组织检测。进行球囊扩张时，球囊扩张的压力程度根据X线透视中球囊撑开的大小及骨折复位情况而定，维持合适压力约2 min 后，控制手术室温度23℃，调制骨水泥至面团期，然后在X 线透视监测下，通过骨水泥推杆向伤椎注入骨水泥至接近椎体后壁5 mm，尽可能使骨水泥填充满整个椎体，若此期间监测发现骨水泥外渗则立即停止推注；骨水泥完全硬化后旋转拔出注射针管，对穿刺孔进行清洁后无菌包扎。

1.2.2 联合手术组

PKP手术操作同1.2.1部分，球囊扩张成功后取出球囊，用明胶海绵碎屑填塞，明胶海绵应揉搓成与工作套筒大小相仿或略小，使用空推杆进行推填，将明胶海绵推入椎体中央，填塞完成后使用球囊进行二次扩张，取出球囊后搅拌骨水泥至面团期，侧位X 线透视下将骨水泥顺套管缓慢注入骨折椎体内，见骨水泥逐渐弥散充盈椎体满意、无明显渗漏时停止注入；转动套管防止骨水泥粘连，待骨水泥凝固后拔出套管，正侧位X 线透视下确认骨水泥充盈弥散满意。术后1 d 在佩戴腰围后可自行下地，术后2～3 d复查X线片效果满意后出院，持续接受抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标

比较两组患者的手术时间、骨水泥注入量、住院时间、骨水泥弥散系数（患椎内骨水泥弥散宽度/患椎前后缘中点连线宽度）。

1.3.2 疼痛及关节功能

术前、术后3 个月参照视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）[5]、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）评分[6]和Oswestry 功能障碍指数（Oswestry dability index, ODI）[7]比较两组患者的疼痛及关节功能情况。

1.3.3 影像学指标

术前、术后3 个月对患者进行正侧位X 线检查，记录伤椎Cobb 角、伤椎前缘高度、Beck 指数（椎体前缘高度/椎体后缘高度）、椎体中部高度。

1.3.4 并发症

记录两组患者治疗及随访期间出现的骨水泥渗漏、邻近椎体骨折、肺部感染等的发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计数资料以率（百分比）表示，采用χ2检验进行比较。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组组内及组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均获得随访，随访时间3～14个月，平均（7.6±3.3）个月。典型病例见图1、2。

图1 患者，男，68岁，L3椎体压缩性骨折，接受PKP治疗

图2 患者，女，72岁，L1椎体压缩性骨折，行PKP应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗

2.1 两组患者手术相关指标比较

与常规手术组比较，联合手术组的手术时间更长，骨水泥弥散系数更高（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较（±s）

组别联合手术组常规手术组t值P值例数145 152手术时间（min）39.7±2.6 35.7±2.7 13.276＜0.001骨水泥注入量（mL）5.1±1.4 5.0±1.4 0.746 0.456住院时间（d）2.9±0.6 3.0±0.6 1.723 0.086骨水泥弥散系数（%）74.5±6.7 56.1±8.0 21.438＜0.001

2.2 两组患者术前、术后3个月疼痛及关节功能比较

与术前比较，两组患者术后3 个月的VAS、ODI降低，JOA 评分升高（P＜0.05），但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 术前、术后3个月两组疼痛及关节功能比较（±s）

注：①P＜0.05，与术前比较。

组别例数VAS（分）术前6.18±1.25 5.95±1.12 1.672 0.096术后3个月31.93±5.32①32.15±4.53①0.384 0.701术后3个月19.34±3.36①18.86±3.84①1.144 0.253 JOA评分（分）术前9.06±1.91 8.99±1.96 0.312 0.756联合手术组常规手术组t值P值145 152术后3个月1.92±0.63①2.04±0.77①1.466 0.144 ODI（%）术前65.29±5.72 64.83±6.67 0.637 0.525

2.3 两组患者术前、术后3个月影像学指标比较

与术前比较，两组患者术后3 个月的伤椎前缘高度、Beck 指数、椎体中部高度均提高，Cobb 角降低（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 术前、术后3个月两组影像学指标比较（±s）

注：①P＜0.05，与术前比较。

组别例数Cobb角（°）术前19.0±3.7 19.1±3.5 0.359 0.720术后3个月2.01±0.71①1.95±0.77①0.697 0.486术后3个月0.61±0.17①0.58±0.21①1.349 0.178联合手术组常规手术组t值P值伤椎前缘高度（cm）术前1.70±0.71 1.68±0.68 0.248 0.804术后3个月12.8±2.5①13.3±2.9①1.567 0.118术后3个月2.14±0.39①2.13±0.22①0.274 0.784 Beck指数术前0.48±0.11 0.46±0.13 1.428 0.154椎体中部高度（mm）术前1.48±0.54 1.53±0.49 0.836 0.404 145 152

2.4 两组患者术中及术后3个月随访期间并发症比较

术中及术后3个月随访期间，联合手术组的邻近椎体骨折、肺部感染发生率低于常规手术组，差异无统计学意义（P＞0.05）；骨水泥渗漏发生率低于常规手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表5 术中及术后3个月随访期间两组并发症比较［例（%）］

3 讨论

骨质疏松症是临床常见的全身性骨病，多发于老年患者，椎体压缩骨折是骨质疏松症的并发症之一，随着我国人口老龄化，其发病率逐年上升[8-9]。现阶段，临床上多采用PKP 治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，可有效控制患者病情进展，提高脆弱椎体的强度，具有创伤小、易恢复、安全性高等优点，其术后并发症也备受关注，骨水泥渗漏为其主要临床并发症之一[10-11]。本研究采用PKP 应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果满意，可有效降低骨水泥渗漏的发生率，为骨质疏松性椎体压缩骨折的临床治疗提供了一定的依据。

PKP术中使用球囊扩张，利用球囊把上下终板撑开，使得骨折部位复位，形成一个相对的负压空腔，通过穿刺注骨水泥，利用骨水泥的聚合发热作用，进而增强患椎后壁及椎弓根交界区域强度，对骨折部位周围的松质骨起到压实作用，椎弓根内的骨水泥生成相似椎弓根钉的杠杆效应，可承担大部分轴向应力，进而维持患者脊柱解剖连续性，恢复患者椎体解剖结构及功能。术后患者疼痛减轻的原因在于注入的骨水泥可起到稳定椎体、防止骨折部位产生微小位移的作用，从而减小对椎体内部神经的刺激，发挥止痛效果[12-13]。骨质疏松性椎体压缩骨折患者经PKP 应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术并未减弱手术效果，骨水泥对骨折部位的支持效果良好[14]。本研究中，两组患者术后3个月的VAS、ODI、Cobb角降低，与术前比较差异无统计学意义；两组患者术后3个月的JOA 评分、伤椎前缘高度、Beck 指数、椎体中部高度提高，与术前比较差异无统计学意义，提示PKP应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可同样缓解疼痛、改善功能、促进伤椎解剖结构恢复。

明胶海绵是一种由明胶制成的白色或微黄色海绵状物质，质轻软而多孔，具有良好的组织相容性，临床上中多应用于外科止血。骨质疏松性椎体压缩骨折患者行PKP 术中填塞明胶海绵，在椎体内可以形成网格状的填充物，改变骨水泥的黏度，促进骨水泥均匀分布，封堵骨折的漏口，还可以起到止血的作用，减少填塞早期发生渗漏的概率[15-17]。同时，明胶海绵还具有屏蔽作用，可以在发生渗漏的情况下形成屏障封堵椎体破损处，具有一定的机械强度，不容易穿透椎体前方的皮质，促进骨水泥凝固，也可防止骨水泥发生渗漏[18-20]。但在降低骨水泥渗漏的同时，明胶海绵的应用增加了手术时间。本研究中，联合手术组的手术时间更长，骨水泥弥散系数更高，术后3 个月随访期间的骨水泥渗漏发生率低于常规手术组，提示经PKP 应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可明显降低骨水泥渗漏的发生率，改善骨水泥弥散情况。同时在手术过程中应注意以下事项：①穿刺点应尽可能在骨折线下方；②术前仔细阅读影像学资料，术中可反复进行正侧位X线透视，对明显破裂的裂口处应多填塞一些明胶海绵以避免渗漏；③首次球囊扩张时不应过度扩张；④填塞明胶海绵时，动作应轻柔，使之可以顺利通过通道为宜。

本研究存在单中心、随访时间短、纳入样本量有限等不足，可能影响结果的准确性，有待大样本量的多中心对照研究进一步分析PKP 应用明胶海绵结合二次球囊扩张技术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折患者的临床疗效。