输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的临床分析

陈云飞

深圳精诚医疗集团如皋医院（原如皋广慈医院）泌尿外科，江苏如皋 226500

肾结石为临床常见泌尿系结石类型，常伴随剧烈疼痛、血尿、恶心呕吐等症状，随着病情进展，可导致肾功能损害，甚至可造成肾脏纤维化，对患者生活质量及健康均有严重损害[1]。目前对肾结石，临床多予微创手术治疗，经皮肾镜治疗则为常用方案。与传统开放式手术比较，该方案出血量少、创伤小，但该术式仍然会造成肾功能损伤，且灵活性较差，术野不佳，难以完全发现肾盏结石，存在一定并发症风险[2-3]。随着腔镜技术发展，输尿管软镜在泌尿系结石的治疗中也有了一定应用，灵活性强，可弯曲，能经人体自然腔道逆行至肾盂、肾盏，配合钬激光碎石，可更为安全地清除结石，且输尿管软镜钬激光碎石术相比经皮肾镜钬激光碎石术，术后肾脏出血的风险相对较小，较适合在基层医院开展[4-5]。为进一步探讨输尿管软镜辅助下钬激光碎石的价值，本研究选择2019年1月—2023年2月深圳精诚医疗集团如皋医院收治的肾结石患者90例为研究对象，通过随机对照，就该术式与经皮肾镜治疗的效果进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的肾结石患者90例为研究对象，随机将患者分为两组。对照组45例，男33例，女12例；年龄24～79岁，平均（48.35±11.24）岁；结石直径0.5～2.0 cm，平均（1.44±0.28）cm；结石位置包括：中上盏18例，中下盏17例，肾盂8例，多盏2例。观察组45例，男34例，女11例；年龄26～78岁，平均（48.64±11.31）岁；结石直径0.6～1.9 cm，平均（1.41±0.30）cm；结石位置包括：中上盏19例，中下盏16例，肾盂7例，多盏3例。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已申报医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均确诊为肾结石；临床资料完整；结石直径≤2 cm；满足微创经皮肾镜治疗或输尿管软镜钬激光碎石治疗适应证；知情同意。排除标准：泌尿道畸形、狭窄者；鹿角形结石者；严重肾积水者；既往肾脏手术史者；合并尿路感染者；依从性极差者。

1.3 方法

对照组予经皮肾镜取石方案治疗，术中全麻，体位截石位。经尿道向患侧输尿管内插入输尿管导管，改为俯卧位，在腹部置软枕，适当垫高腰部。经导管注入生理盐水，形成人工肾积水。腰背部进行B超扫查，在B超引导下从第11肋间或第12肋下缘向目标肾盏穿刺。穿刺完成后，置入导丝，对穿刺通道进行扩张。置入经皮肾镜，查找结石位置，而后使用钬激光碎石，然后通过穿刺鞘排出结石。先处理肾中盏结石，而后处理下盏结石，放置造瘘管，术后3 d拔除，留置双J管，术后4周拔除。

观察组则采用输尿管软镜辅助下钬激光碎石方案治疗。术前常规完善血尿常规、肝肾功能等检查。麻醉方式为气管插管全麻，手术体位为截石位，使用输尿管硬镜经尿道进入膀胱，找到肾结石同侧的输尿管开口，于输尿管内置入斑马导丝，输尿管硬镜沿着导丝边观察输尿管边进镜至肾盂，暂时留置斑马导丝，而后缓慢退出输尿管硬镜，顺着斑马导丝于输尿管内缓慢置入输尿管软镜导引鞘，观察导引鞘流出较清澈液体，拔出导丝，顺着镜鞘置入输尿管软镜，于肾脏内探查并找寻到结石。找到结石后使用钬激光光纤碎石，结合结石情况调整能量，以0.2 J递增，在蓝斑定位准确之后即可碎石。碎石时功率0.5～0.8 J，频率控制为10～20 Hz。对较大结石，需击碎至＜2 mm，而后使用套石网篮取出。术后反复进行肾盏检查，以降低结石残留风险。退镜后常规完成双J管的留置，如果术中发现输尿管严重狭窄或扭曲，输尿管硬镜或输尿管导引鞘无法顺利通过该段输尿管，则不可强行做输尿管软镜钬激光碎石术，避免造成输尿管撕脱或断裂，可暂给予输尿管内双J管留置，一般3～4周后再根据病情行手术治疗。

两组术后均口服排石药物促进排石。

1.4 观察指标

两组治疗效果比较。对比两组寻石成功率及结石清除率。寻石成功判定标准：置镜顺利找到结石，无须影像学检查辅助寻石。结石清除标准：残余结石直径＜3 mm。

两组手术指标比较。统计两组手术时间、出血量以及下床、住院时间进行对比分析。

两组肾功能指标比较。于术前、术后3 d采集患者空腹静脉血，3 000 r/min高速离心分离血清，以酶联免疫吸附试验检测尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）水平。

两组并发症发生率比较。统计两组肾结石患者术后感染、输尿管损伤、肉眼血尿、低钠血症的总发生率进行对比。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用例(n)和率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组寻石成功率、结石清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患者手术指标比较

与对照组比较，观察组手术时间更长，出血量以及下床、住院时间则更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术指标比较(±s)

表2 两组患者手术指标比较(±s)

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t值P值手术时间（min）54.94±6.81 60.42±6.54 3.893＜0.001出血量（mL）34.26±6.74 19.37±5.61 11.390＜0.001下床时间（d）3.64±1.02 2.65±0.72 5.319＜0.001住院时间（d）5.17±1.15 3.22±0.84 9.185＜0.001

2.3 两组患者肾功能指标比较

术前两组BUN、Scr、Cys-C水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前比较，术后两组BUN、Scr、Cys-C水平均上升，但观察组BUN、Scr、Cys-C检测值均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者肾功能指标比较(±s)

表3 两组患者肾功能指标比较(±s)

组别对照组（n=45）观察组（n=45）t值P值BUN（mmol/L）术前5.43±0.52 5.37±0.47 0.574 0.567术后7.28±0.45 6.02±0.42 13.731＜0.001 Scr（μmol/L）术前83.25±4.96 82.89±5.10 0.340 0.735术后108.63±6.22 94.21±5.17 11.960＜0.001 Cys-C（μg/L）术前428.62±31.74 431.45±32.12 0.420 0.675术后562.35±36.25 463.58±34.25 13.286＜0.001

2.4 两组患者并发症发生率比较

与对照组比较，观察组并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

肾结石为泌尿外科常见病、多发病，男女均可发病，本院因肾结石住院行输尿管软镜钬激光碎石术的患者中经统计男女比例为3:1。肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛，肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，或活动后出现上腹或腰部钝痛。若肾结石梗阻于肾盂输尿管连接部或肾结石排入输尿管造成输尿管梗阻，则会引起肾绞痛，疼痛剧烈难忍，阵发性发作，可出现镜下血尿甚至肉眼血尿，伴恶心呕吐、尿频、尿急、尿痛等症状[6-7]。本病随着病情进展，可导致肾功能损伤、肾积水、感染等，甚至可威胁患者生命健康。在结石较小时，通过大量饮水、使用排石药物等能清除结石，但结石较大时，则需要外科手术治疗，以减少肾结石对患者的影响[8-9]。既往开放式手术治疗肾结石虽然疗效确切，但手术创伤大，出血量多，患者恢复情况不佳。随着医疗水平的进步，微创术式在肾结石治疗中也有了一定应用，而经皮肾镜与输尿管软镜钬激光碎石均为常用方案。其中经皮肾镜碎石治疗通过建立皮肤至肾脏的工作通道，配合内镜检查，发现结石，而后使用钬激光碎石，相较于开放式术式对患者损伤小[10-11]。但因肾盏结构特殊，肾镜无法弯曲，故术野受到一定限制，操作难度较大，无法彻底探查肾盏背侧、平行肾盏的结石，完全清除率仍不理想[12]。且该技术因建立工作通道以及术中操作，也会导致肾脏出现一定损伤，并发症风险略高。

输尿管软镜钬激光碎石术治疗利用人体自然腔道逆行置镜，再以钬激光碎石。在具体操作中，通过输尿管硬镜，可实现输尿管有效扩张，可降低软镜进入的难度。输尿管软镜具有可弯曲性，置入后能够顺利进行肾盏各个位置的观察，可准确寻找结石位置[13]。且其利用镜体头部摄像头成像，视野广阔、图像清晰，也有利于观察结石情况的观察。利用人体自然腔道置镜，能够减少输尿管的损伤，术中出血量少，患者术后能够早期下床活动，康复情况更为理想[14]。且该治疗方案，可避免建立经皮通道时对肾脏的损伤，对降低感染、血尿等的风险均有明显价值。

本次研究中，观察组寻石成功率100.00%、结石清除率100.00%，可见输尿管软镜钬激光碎石能有效找到并清除结石。杨波等[15]研究得出，寻石成功率100%，结石清除率95%，佐证了本次研究。本次观察组手术时间（60.42±6.54）min，长于对照组（P＜0.05）；出血量（19.37±5.61）mL、下床时间（2.65±0.72）d、住院时间（3.22±0.84）d，均优于对照组（P＜0.05），可见输尿管软镜辅助下钬激光碎石操作时间略长，但出血量少，患者术后康复快。汪小明等[16]研究中，观察组手术时间（61.04±7.22）min，长于对照组；出血量（4.11±1.08）mL、下床时间（1.05±0.32）d、住院时间（3.07±0.93）d，优于对照组（P＜0.05），也说明输尿管软镜辅助下钬激光碎石手术时间略长，但能减少患者损伤，有利于患者康复。术后观察组BUN（6.02±0.42）mmol/L、Scr（94.21±5.17）μmol/L、Cys-C（463.58±34.25）μg/L，均低于对照组（P＜0.05），可见该方案能减少患者肾功能损害。张扬等[17]研究中，输尿管软镜辅助治疗后Scr（74.21±10.22）μmol/L、Cys-C（0.84±0.14）μmol/L，小于对照组（P＜0.05），也提示该方案可减轻肾脏损伤。本次与对照组比，观察组并发症发生率更低（4.44% vs 20.00%）（P＜0.05），说明该方案能降低术后并发症风险。俞辉[18]研究中，试验组并发症发生率为5.00%，低于对照组30.00%（P＜0.05），也说明输尿管软镜辅助钬激光碎石并发症风险低。

综上所述，在肾结石患者输尿管软镜辅助下钬激光碎石能有效寻石并清除，虽操作时间略长但对患者损伤小，能减轻肾功能损害，并发症风险低，有利于患者术后康复。