比较内镜下单侧双通道技术治疗腰椎椎管狭窄症放置与未放置引流管术后疗效及安全性

姜飞，李鹏，任志勇，杨晨

新疆阿克苏市阿克苏地区第一人民医院骨二科，新疆阿克苏 843000

与开放式手术比较，脊柱内窥镜技术中单侧双通道内镜技术（unilateral biportal endoscopic discectomy, UBE）对脊柱稳定性干扰较小；使用双通道进入，操作空间更大，降低了手术操作难度；UBE无须使用特殊器械，可使用关节镜设备及开放式手术器械进行操作[1-3]。UBE手术与传统手术和显微手术视野相似，传统仪器使用不存在限制，缩短了学习曲线，易于推广[4-5]。本院术后常规放置引流，但术后放置引流会延长下地活动时间及术后疼痛减轻，通过既往行UBE术后引流量40～60 mL，引流量较少。既往研究报道显示[6]通过UBE手术治疗腰椎管狭窄症术后平均引流量为（46.4±7.1）mL，在此情况下是否需放置引流管避免术后并发症出现值得探讨，本文选取2021年1月—2023年4月阿克苏地区第一人民医院87例腰椎椎管狭窄症患者为研究对象，探讨UBE是否需放置引流，以指导临床合理选择治疗方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院87例腰椎椎管狭窄症患者为研究对象，按术后是否放置引流管方式不同分为两组，放置引流组43例，未放置引流组44例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有严重腰痛且存在下肢神经压迫症状，存在间歇性跛行症状；②核磁共振影像学诊断为退行性腰椎管狭窄，狭窄程度用Schizas分级B级及以上；③保守治疗无效。

排除标准：存在多节段腰椎间盘突出、重度腰椎滑脱和峡部裂、腰椎畸形病变（骨折、肿瘤、感染）；存在其他脊柱疾病，如强直性脊柱炎。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 使用关节镜系统（施乐辉，直径为4 mm，30°），关节镜器械。以L4/5为例，全麻成功后，取俯卧位，常规消毒铺巾。做出左侧腰4、腰5椎弓根，棘突，椎间隙的体表标记，取椎弓根体表投影处皮肤切口长约1 cm，逐层剥离直抵椎板间隙关节突处，G形臂机透视狭窄定位准确，使用汽化刀及髓核钳进行椎板关节突关节表面软组织处理，充分显露同侧L4/5椎板间隙及关节突关节各个组织结构，交替使用椎板咬骨钳、骨刀等扩大椎板间隙结构，切除部分腰4下关节突及腰5部分上关节突骨质，咬除黄韧带，扩大同侧L4/5椎管侧隐窝，充分显露腰5神经根结构及L4/5椎间盘，可靠保护神经根硬膜囊后，切除L4/5突出椎间盘组织，跨过硬膜背侧，显露对侧侧隐，咬除黄韧带并清除椎管内部分脂肪组织，可见硬膜膨隆、神经根松弛，用双极电凝进行止血，稍微烧灼后方纤维环行纤维环成型，反复冲洗后，拔除UBE镜及外鞘管，逐层缝合。根据术后分组情况放置引流。

1.3.2 术后处理 术后放置与未放置引流管组均给予脱水消除神经根水肿治疗3 d，甘露醇（国药准字H32026395；规格：250 mL∶50 g）及地塞米松磷酸钠注射液（国药准字H44022090；规格：1 mL∶5 mg）。两组术后在康复师指导下常规开展康复训练，术后45 d内禁止进行长时间剧烈运动及弯腰搬运重物。

1.4 观察指标

记录手术后引流液量，分析比较两组手术中出血量、住院时间、手术时间、术后并发症（硬膜破裂、神经根损伤、切口感染及血肿压迫）及术后下地时间，随访记录术前1 d、术后1 d、术后1个月、3个月、6个月和术后1年Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）及疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Score, VAS）。其中，ODI评分为0～100分，得分越高,说明病情、功能障碍越严重；VAS评分满分10分，分值越高说明疼痛程度越高。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料用(±s)表示，行t检验；计数资料用例（n）和率表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。未放置引流组住院时间及下地活动时间均短于放置引流组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标比较(±s)

表2 两组患者手术指标比较(±s)

组别未放置引流组（n=44）放置引流组（n=43）t值P值手术时间（min）55±9.24 57±10.12 0.963 0.338术中出血量（mL）52±7.15 53±7.45 0.639 0.525住院时间（d）3±0.50 5±1.80 7.096＜0.001术后下地时间（d）1±0.50 3±0.70 15.362＜0.001

2.2 两组患者VAS评分、ODI评分比较

未放置引流组在术后1 d的VAS评分优于放置引流组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组剩余时间段VAS及所有时间段ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、表4。

表3 两组患者VAS评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者VAS评分比较[(±s)，分]

组别未放置引流组（n=44）放置引流组（n=43）t值P值术前1 d 6.39±0.68 6.22±1.23 0.800 0.426术后1 d 4.56±0.63 5.21±0.71 4.519＜0.001术后1个月1.19±0.39 1.14±0.41 0.583 0.561术后3个月0.72±0.45 0.74±0.51 0.194 0.847术后6个月0.62±0.31 0.65±0.48 0.347 0.729术后1年0.54±0.31 0.53±0.28 0.158 0.875

表4 两组患者ODI评分比较[(±s)，分]

表4 两组患者ODI评分比较[(±s)，分]

组别未放置引流组（n=44）放置引流组（n=43）t值P值术前1 d 68.23±5.34 69.43±5.41 1.041 0.301术后1 d 35.34±4.23 36.95±4.12 1.798 0.076术后1个月31.22±4.81 32.31±4.35 1.108 0.271术后3个月27.54±4.21 28.31±3.97 0.877 0.383术后6个月24.52±4.17 25.31±3.82 0.921 0.360术后1年21.31±4.35 22.48±4.42 1.244 0.217

2.3 两组患者术后并发症比较

两组手术并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者手术并发症比较

3 讨论

既往研究表明在开放性腰椎管狭窄手术中，由于术中存在大范围剥离肌肉组织及软组织且需咬除大量骨质，出血量大，若不放置引流装置，术后易出现切口感染及血肿压迫神经[7-9]。有学者报道[10-13]，在开放性腰椎管狭窄术中，平均术中出血量为（440±500）mL，术后引流量为（320.9±221）mL，故需放置引流，但通过UBE技术微创治疗腰椎管狭窄症，大大减少了对腰椎后方结构破坏、肌肉的剥离、术中的出血，UBE技术通过双通道进入，其操作范围更广、操作空间更大，降低了手术操作难度，术者能加快手术操作过程且更便捷地达到微创减压的目的。UBE术式具有切口小、恢复快、出血量少、保留脊柱软组织结构、住院时间短等优点 。本研究结果显示，未放置引流管组术后出现术后并发症（硬膜破裂、神经根损伤、切口感染及血肿压迫）发生率为9.09%，放置引流组为6.98%，差异无统计学意义（P＞0.05），与王翀等[14]研究结果一致，其研究中未放置引流管组术后并发症发生率为7.6%，放置引流组为5.3%。两组所有时间段ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这表明若在术中做到精细化操作、止血彻底，不放置引流管不会增加术后并发症发生例数且对术后远期疗效无负面影响。

有关研究表明，术后放置引流管也存在出现相应并发症的危险，例如存在逆行性感染、拔除引流装置时部分断裂存留体内，引流管处窦道形成、皮肤不愈合等并发症[12-13]。国内外学者研究后发现，术后放置引流管会刺激周围组织从而继发腰疼，无法早期活动，增加卧床时间，导致下肢血栓形成及肺栓塞概率增加[14-15]。

本研究结果显示，未放置引流组住院时间为（3±0.50）d、下地活动时间为（1±0.50）d，均短于放置引流管组住院时间（5±1.80）d、下地活动时间（3±0.70）d（P＜0.05），未放置引流组在术后1 d的VAS评分为（4.56±0.63）分低于放置引流管组的（5.21±0.71）分（P＜0.05），故可表明术后不放置引流管，可减少患者术后疼痛，进行早期康复训练。

综上所述，不放置引流管不会额外增加术后并发症的发生率，反而可以取得更好的术后疗效，尤其在疼痛控制及早期康复训练方面。在术前无明显活动性出血点及止血彻底的情况下，内镜下单侧双通道技术治疗腰椎椎管狭窄症不放置引流管是一种安全可行的方式。