不同时期颅骨缺损修补术对脑外伤开颅术后并发脑积水患者预后的改善分析

赵晖

淄博市中心医院神经外科，山东淄博 255020

颅脑创伤是一种比较常见的外科急诊，主要是因为高空坠落、交通事故、重物砸伤等引起的。据统计，颅脑创伤已经成为病死率第一的创伤。在颅脑创伤后，通常会出现恶性高颅压状态，对大脑造成压力并造成伤害[1]，因此，在进行手术时，通常会使用去骨瓣减压，同时降低颅内压，提高减压一侧的脑灌注压和脑血流量，来减轻恶性高颅压状态，提高患者的预后。但是，因为要切除一部分颅骨，所以会导致颅骨出现较大的缺损，一些骨瓣失去对颅内压力的支持，从而导致颅内压力失衡，脑血流灌注压降低，脑脊液循环出现混乱，从而破坏原本的生理平衡，对脑组织产生潜在的损害，对患者的预后产生不利的影响。通常，颅骨修复多在手术后3～6个月完成，而近期的研究表明，术后3个月以内完成修复可降低颅骨缺损的发生率[2]。本文选择2021年9月—2022年9月淄博市中心医院神经外科收治的70例脑外伤开颅术后颅骨缺损并发脑积水患者，对其中35例给予术后3个月内早期修复，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院神经外科收治的70例脑外伤开颅术后颅骨缺损并发脑积水患者，通过随机数表法分为研究组35例、对照组35例。研究组：男24例、女11例；年龄29～59岁，平均（43.20±6.46）岁；平均格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分（6.00±1.16）分。对照组：男23例、女12例；年龄30～62岁，平均（41.83±6.35）岁；平均GCS（6.48±1.12）分。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均知情同意，

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有头痛，记忆力减退，失眠，神经衰弱等心理症状；②头颅大小≥3 cm；③无外伤惊厥发生。排除标准：①头颅缺损部位存在皮瓣坍塌现患者；②在减压术中，发生头部或颅内感染，导致颅内压力过大的患者；③大脑水肿患者；④身体较差，生活不能自理患者[3]。

1.3 方法

对照组：在开颅去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨修补术。研究组：在开颅去骨瓣减压术后3个月内行颅骨修补术。

颅骨修补具体方法如下：首先利用3D-CT对颅脑组织进行超薄CT扫描，并针对颅脑组织的缺损程度，对颅脑组织进行相应的设计与塑形。选择全麻下气管内插管，然后从颅脑损伤的小切口进入。沿着原来的切口，将头皮及皮下的每一层都切割开，将帽状肌腱与硬膜的粘连分开，显露头颅周边2 cm内的头颅缺损，再将头颅外的血肿完全封闭。然后将钛合金网状头颅修复物放入适当的部位，确保其与周边头颅骨缘完全吻合，然后在头颅缺损区的头颅边缘用钛合金钉子进行固定。然后将引流管置于头皮下，形成负压吸引，然后将切口分层封闭，并对其进行包扎。术后24～48 h，视患者情况，拔去引流[4]。

1.4 观察指标

①预后情况：选择格拉斯哥预后指数（Glasgow Outcome Scale, GOS）评分表[5]，对近期疗效开展综合评定：良好5分，经手术治疗，正常生活恢复；中残4分，生活可基本自理；重残3分，患者术后不能独立生活；植物生存状态2分，术后患者处于植物生存状态；死亡1分。以评分≤4分为预后不良。

②术前、术后颅内压水平及脑神经功能；脑神经功能以美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）[6]，对患者神经功能缺损状况进行综合评分，评分标准0～42分，评分越高则表示患者的神经功能状况越差。

③并发症发生率。包括颅内感染、硬膜下水肿、癫痫、切口痛等。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比

研究组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效对比（n）

2.2 两组患者颅内压、神经功能缺损评分对比

术前，两组颅内压水平、NIHSS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组颅内压水平、NIHSS评分均下降，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者颅内压、神经功能缺损评分对比(±s)

表2 两组患者颅内压、神经功能缺损评分对比(±s)

组别研究组（n=35）对照组（n=35）t值P值颅内压（mmHg）术前33.31±4.85 31.31±5.16 1.671 0.099术后15.43±2.89 23.60±2.85 11.901＜0.001 t值17.155 8.895 P值＜0.001＜0.001 NIHSS（分）术前23.74±5.06 23.40±5.23 0.279 0.783术后10.97±3.31 17.97±3.26 8.913＜0.001 t值16.417 5.126 P值＜0.001＜0.001

2.3 两组患者术后并发症发生率对比

术后，研究组发生1例颅内感染，发生率2.86%；对照组发生4例硬膜下水肿、2例颅内感染、2例癫痫以及1例切口疝，发生率25.71%；两组不良反应发生率对比，差异有统计学意义（χ2=7.467，P=0.017）。

3 讨论

颅脑损伤属于神经外科急救中最常见的一种，是头部遭受到暴力的直接或者间接作用后，造成的伤害，会造成颅骨、脑膜、血管和脑组织的损害，多见于交通事故、建筑工地等意外。随着社会经济的快速发展，道路、建筑等行业的不断发展，导致道路交通、施工等行业的快速发展，进而导致大量的人员伤亡。颅脑创伤不仅带来巨大的心理和经济压力，而且由于缺少完整的头盖骨，造成严重的创伤。对重度颅脑外伤患者，尽早行去骨瓣减压术，可减少颅内压力，预防脑疝的发生，减少病死率。但是，手术后会发生脑组织肿块，对患者的意识和远期的预后都有很大的影响[7]。传统的脑创伤处理方法为先进行脑室-腹腔分流，将突出的脑组织回纳到颅内，然后在3～6个月才行颅骨修复，但这往往导致患者失去最好的恢复时间[8]。

随着脑外伤的标准化治疗和标准骨瓣减压技术的推广，脑外伤患者的抢救成功率有质变，然而，由于脑外伤造成的脑组织结构破坏，导致脑积水、脑膨出等并发症的发生，严重影响患者的生存质量。在治疗中，由于脑水肿、脑肿大等原因，常采用脑室、腹膜后引流，以及头颅修复等方法来修复头颅的“完整性”[9]。此外，在早期单纯行分流之后，往往会造成脑组织的局部塌陷，导致脑的移位更加严重，从而对脑神经造成二次伤害。但是，如果在早期进行脑室腹部分流，同时联合颅骨修补术，就可以避免这些不良反应，还可以降低手术的次数，降低患者的手术风险、麻醉风险以及患者的痛苦程度，缩短患者的住院时间。

本次研究结果显示，研究组预后情况更理想，提示在对脑外伤开颅术后患者颅骨缺损修补术时间选择中，在颅骨缺损后3个月内完成修复，可改善患者预后水平，考虑原因为：采用大骨瓣减压的手术方法，可以加速血肿的迅速清除，在实际的手术中，由于手术视野非常宽阔，使得蝶骨平台、颞窝得到充分地暴露，在颞叶的底部就可以进行手术减压，从而减少对脑组织的伤害，提高血液的回流，有利于脑脊液的有机循环，获得较好的预后。一般认为，去骨瓣减压术后早期进行颅骨修复，脑组织和手术切口还没有完全稳定下来，如果进行再一次手术，会造成对脑组织的损伤，从而导致术后的并发症增多[10]。但随着去骨瓣减压术后时间延长，巨大的颅骨缺损可引起大脑皮层的血流灌注异常，脑脊液循环异常，从而影响患者的神经和意识的恢复，而脑积水则可增大颅内压力，使患者的脑水肿、脑室增大，从而进一步加剧患者的意识障碍，加之大气压对患者的颅内压产生很大的压力，增加其脑组织结构及脑神经功能损伤，影响预后[11]。而结合患者实际情况将去骨瓣减压术后颅骨修复时间缩短至3个月以内，可减少大气压强对患者脑组织结构功能的影响，促进脑组织血液、脑脊液循环，降低颅内压水平，促进其脑组织及脑神经功能修复，改善预后[12]。

本次研究结果显示，术前两组颅内压水平相近（P＞0.05），术后两组颅内压水平均下降，且研究组低于对照组（P＜0.05）；术前两组NIHSS评分水平相近（P＞0.05），术后两组NIHSS评分均较术前低，且研究组低于对照组（P＜0.05），提示在对脑外伤开颅术后患者颅骨缺损修补术时间选择中，在颅骨缺损后3个月内完成修复，可降低其颅内压水平，并改善其脑神经缺损程度，考虑原因为：患者在去骨瓣减压术治疗中，受其原发性脑组织损伤、术后大气压力对颅内压影响等情况，使患者处于颅内压稳定性差、脑神经自我修复难度大等情况，需通过颅骨修复以恢复其脑组织结构，改善其脑神经功能并改善预后。颅骨修复可使缺损一侧的皮层血流量减少，且可使缺损一侧的皮层血流量减少，因而，颅骨修复是创伤性颅骨缺损治疗的一项重要技术，但其最佳手术时间尚无定论。为防止颅骨缺损区对大脑造成不可逆的损害，临床上多于3～6个月后进行头颅修复[13]。但颅骨修复间隔时间延长，在其颅内压稳定性差、循环稳定性差等因素影响下，术后短时间内可能仍存在颅内压升高情况，影响其脑神经自我修复能力。而缩短颅骨修复时间，可减少大气压强对患者脑循环、颅内压水平影响，因此术后早期康复速度较快，对降低其颅内压水平，促进其脑神经功能修复、改善预后具重要意义。

本次研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组（2.86% vs 25.71%）（P＜0.05），提示在对脑外伤开颅术后患者颅骨缺损修补术时间选择中，在颅骨缺损后3个月内完成修复，可降低颅骨修复后并发症发生率，考虑原因为：颅骨修复术后常见并发症包括硬膜下水肿、颅内感染、癫痫、切口疝等，其发生原因与脑循环质量、脑组织损伤、脑神经元损伤后异常放电等因素有关；颅骨修复时间延长，受大气压强影响，会影响脑脊液及脑动脉循环状态，可能会出现脑水肿、局部免疫力低下、脑神经氧化应激性损伤等情况，即使在接收颅骨修复术治疗后，尽管可通过促进颅骨完整逐渐恢复其颅内压水平，控制并发症，但术后早期颅内压稳定性差，且仍存在明显脑神经损伤问题，可能为其术后并发症发生率偏高的原因。而缩短颅骨修复术开始时间，尽管可能存在脑组织、切口稳定性差情况，但尽早恢复颅骨完整性还可在改善其脑循环状态下，减少局部缺血水肿对康复质量的影响，加速患者脑组织及切口修复能力，进而可防控并发症，提升患者术后康复质量[14]。黄先锋等[15]在对124例重型颅脑损伤患者去骨瓣减压术后不同颅骨修补时间的治疗效果的研究中发现，与晚期修复（去骨瓣减压术后3～6个月）相比，早期（去骨瓣减压术后1～3个月）患者术后GOS评分显著提升[（4.05±0.45）分vs（3.72±0.41）分]，且NIHSS评分显著下降[（3.73±0.56）分vs（4.02±0.51）分]（P＜0.05），与本次研究结论的术后研究组NIHSS评分低于对照组[（10.97±3.31）分vs（17.97±3.26）分]（P＜0.05）一致，证实去骨瓣减压术后尽早修复颅骨的积极意义。

综上所述，对脑外伤开颅术后并发脑积水患者，在3个月之内行颅骨缺损修补术，尽早实施头颅修复，可以加速患者的神经损伤修复，提高患者的生存质量，并具有较好的安全性，是一个值得深入探讨的课题。