中老年急性心力衰竭合并低血压患者应用重组人脑利钠肽和重酒石酸间羟胺的临床效果

李伟，张玉洁，曹志军

1.北京市丰台中西医结合医院心内科，北京 100072；2.北京市中西医结合医院妇产科，北京 100072；3.北京市丰台中西医结合医院消化科，北京 100072

急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）[1-3]是发生在原发性心脏病或非心脏病基础上急性血流动力异常，临床上常以呼吸困难、端坐位、下肢浮肿为特征，合并有血浆利钠肽水平升高[4]。AHF是常见急重症，需快速鉴别诊断，基础病多为冠状动脉粥样硬化导致心肌慢性缺血、心肌梗死导致急性心肌缺血、高血压性心脏病等疾病，引发心脏舒缩功能障碍[5]。按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南》心力衰竭严重程度分阶段A、B、C、D 4个阶段，阶段A、B、C采用福辛普利、沙坦类ACEI/ARB类等药物为主基础治疗。阶段D：心衰的终末期状态，需要静点药物，甚至主动脉球囊反搏（ntra-aortic balloon pump counterpulsation, IABP）等机械辅助治疗[6]。近几年重组人脑利钠肽能够适度抑制交感神经系统、醛固酮和内皮素的血管收缩神经激素，在心力衰竭尤其急性心力衰竭中的效果获得临床医师重视[7]。虽然重组人脑利钠肽药品说明将收缩压＜90 mmHg列为禁忌，但相关指南，指出保证血流动力学稳定前提下，重组人脑利钠肽为推荐用药[8-9]。因此，本研究选取2019年2月—2022年2月北京市丰台中西医结合医院心内科收治的89例AHF合并低血压患者为研究对象，应用重酒石酸间羟胺升压，重组人脑利钠肽纠正AHF时血流动力学异常，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的89例AHF合并低血压患者为研究对象，随机数表法分为观察组（46例）和对照组（43例）。对照组中男23例，女20例，年龄45～78岁，平均（65.74±8.11）岁；病程1.5～24 h，平均（2.02±0.56）h。观察组中男24例，女22例，年龄44～89岁，平均（66.1±7.95）岁；病程1.7～26 h，平均（2.22±0.63）h。两组患者的年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。本次研究通过本院医学伦理学委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄均＞45岁；均符合AHF的诊断标准且入组时收缩压≤110 mmHg或平均动脉≤65 mmHg；均知情同意者。

排除标准：合并1个月内发生手术、多器官功能衰竭、重度贫血、液体容量不足、肺栓塞、需要呼吸机、主动脉球囊反搏、急诊介入等患者；肺栓塞或急性冠状动脉综合征；多器官功能衰竭；恶性肿瘤；非心源性左心衰竭；无法耐受血管扩张药物而出现严重低血压者。

1.3 方法

同期入组的两组患者，均给硝酸甘油注射液（国药准字H20057216；规格：1 mL∶5 mg）、呋塞米注射液（国药准字H44022146；规格：2 mL∶20 mg）、去乙酰毛花苷注射液（国药准字H31021178；规格：2 mL∶0.4 mg）治疗。观察组与对照组均将收缩压升至95～120 mmHg内或平均动脉压≥65 mmHg。

对照组给药方法：盐酸多巴胺注射液（国药准字H44022388；规格：2 mL:20 mg）3 mg×体质量（kg）＋生理盐水配制50 mL液，微量泵1 mL/h=1 μg/（kg·min），收缩压维持在目标值。

观察组给药方法：重酒石酸间羟胺注射液（国药准字H31021006；规格：1 mL：10 mg）100 mg+生理盐水，配制50 mL溶液，微量泵1 mL/h=2 mg/h，调节泵速维持目标值血压。观察组加用注射用重组人脑利钠肽（国药准字S20050033；规格：0.5 mg×1瓶/盒），给药方式：重组人脑利钠肽注射液50 mg+生理盐水配制50 mL，负荷量3 min内静推0.15 mL×体质量（kg），继之以0.007 5 μg/（kg·min）维持24～72 h。 两组患者治疗均持续10 d。

1.4 观察指标

分别在患者入院时与治疗10 d，除临床症状及平均住院时间，还包括观测下列数据：①体质指数（body mass index, BMI）；②鱼跃牌水银血压计，患者卧床休息，3次血压平均值；③飞利浦监护仪（型号Suresigns VMS）测量患者卧床静息、非吸氧状态下的心率（heart rate, HR）；④6 min步行试验（6 minute walking test, 6MWT)：在征得患者同意后，完成6 min步行试验。在心内科病房50 m的长走廊，计算6 min内行走的距离[10]；⑤血浆脑利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）:2 mL静脉血加入抗凝管，广州万孚生物技术股份有限公司干式荧光免疫分析仪（型号FS-301），氨基末端脑利钠肽前体（N-terminal pro-BNP, NT-proBNP）正常值0～300 pg/ mL；⑥飞利浦IE33心脏彩超仪，测量患者卧床休息中左室射血分数。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，计数资料以频数（n）及率表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压、心率、BMI、6MWT比较

两组患者治疗10 d后心率均较治疗前下降，BMI、平均动脉压、6MWT均较治疗前上升，观察组较对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后血压、心率、BMI、6MWT变化比较(±s)

表1 两组患者治疗前后血压、心率、BMI、6MWT变化比较(±s)

组别观察组（n=46）对照组（n=43）t值P值BMI（kg/m2）治疗前20.79±2.65 20.76±2.45 0.055 0.956治疗10 d后22.71±1.24 21.81±1.13 3.571 0.001平均动脉压（mmHg）治疗前63.79±2.28 63.39±2.65 0.765 0.446治疗10 d后77.92±2.83 69.06±0.72 19.929＜0.001心率（次/min）治疗前100.94±7.35 101.84±7.26-0.581 0.563治疗10 d后82.25±6.19 90.43±6.33-6.162＜0.001 6MWT（m）治疗前114.93±18.23 117.32±17.17-0.636 0.526治疗10 d后400.03±16.92 385.12±17.58 4.077＜0.001

2.2 两组患者心功能指标及住院天数变化比较

两组患者治疗10 d后NT-proBNP均较治疗前下降，但LVEF较治疗前升高不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗10 d后，观察组NT-proBNP低于对照组，LVEF指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组平均住院时间较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后心功能指标及住院时间变化比较(±s)

表2 两组患者治疗前后心功能指标及住院时间变化比较(±s)

组别观察组（n=46）对照组（n=43）t值P值NT-proBNP（pg/mL）治疗前100.94±7.35 101.84±7.26-0.581 0.563治疗10 d后82.25±6.19 90.43±6.33 6.162＜0.001 LVEF（%）治疗前63.82±2.71 63.39±2.65 0.756 0.452治疗10 d后77.92±2.83 69.06±2.72 15.064＜0.001住院时间（d）10.72±1.78 13.83±2.63 6.571＜0.001

2.3 两组患者不良事件及再住院率比较

治疗期间对照组10例不良事件（7例心率增快、3例恶心、呕吐），观察组3例不良事件（1例心率增快、2例血压下降），观察组有2例患者出现低血压，停用重组人脑利钠肽继续间羟胺静点后血压回升。观察组总不良反应率为6.5%低于对照组的23.25%，差异有统计学意义（χ2=4.990，P=0.026）。对照组住院期间死亡3例，观察组死亡1例，生存患者出院后均按时随访，观察组随访期间再住院率为24.4%（11/45），对照组为22.5%（9/40），差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.833）。

3 讨论

重酒石酸间羟胺加压效果可靠，并能长期维持，较少引起心律失常或尿量减少等反应，甚至重酒石酸间羟胺可用于心肌梗死性休克[10]。脑利钠肽心室产生的代偿性保护因子，其异常升高多见于心脏血容积增加和左室压力超负荷。重组人脑利钠肽利是与心室肌产生的内源性利钠肽有相同的生物活性，故可与利钠肽受体A和蛋白激酶G，发挥均衡的扩血管作用；其具有利尿排钠，提高肾小球滤过率。有研究发现，重组人脑利钠肽对交感神经系统能够发挥抑制作用，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进而减轻其对心脏的毒性。有关专家对高龄慢性心力衰竭患者临床疗效的研究中，同样发现重组人脑利钠肽可以降低高龄患者血浆NT-proBNP水平[11]。本研究结果显示，治疗10 d后，观察组心率均较治疗前下降，平均动脉压、6MWT、BMI均较治疗前上升（P＜0.05），提示中老年AHF合并低血压患者应用重组人脑利钠肽和重酒石酸间羟胺能够有效降低心率，升高平均动脉压、6MWT、BMI。本研究结果显示，两组患者治疗10 d后NT-proBNP均较治疗前下降，观察组变化更为明显（P＜0.05），平均住院时间观察组较对照组明显减少（P＜0.05），提示中老年AHF合并低血压患者应用重组人脑利钠肽和重酒石酸间羟胺能够有效NT-proBNP水平，减少平均住院时间。在一项超过2 000例的Ⅳ临床研究中[12]，急性心力衰竭患者使用重组人脑利钠肽后，其疗效和安全性得到肯定，同时其临床30 d内再住院率为5.65%。范顺娟等[12]研究指出，重组人脑利钠肽联合托伐普坦治疗老年慢性心力衰竭合并利尿剂抵抗患者，不良反应的发生率为7.50%。本研究结果显示，观察组总不良反应率为6.5%低于对照组的23.25%（P＜0.05）；观察组随访期间再住院率为24.4%（11/45)与对照组22.5%（9/40）比较差异无统计学意义（P＞0.05），与上述研究结果相似，提示中老年AHF合并低血压患者应用重组人脑利钠肽和重酒石酸间羟胺治疗可降低不良反应，安全性高，不会增加再住院率。针对持续性低血压和低心排血量应考虑使用交感神经剂，包括去甲肾上腺素、间羟胺等[13]。AHF继发血流动力学异常，宜在多巴胺基础上联合重酒石酸间羟胺加强收缩血压增高血压。本研究针对中老年AHF合并低血压患者，应用重酒石酸间羟胺基础上加用重组人脑利钠肽，将血压维持在目标值范围，临床症状及心率、心功能均有明显改善。两种不同类型药物，充分发挥了各自作用，相对增加了药物适用范围。联合用药降低AHF所致靶器官损伤风险，减少了治疗期间不良事件发生[14]。

综上所述，重组人脑钠肽联合重酒石酸间羟胺治疗AHF合并低血压的患者能够有效降低心率，升高平均动脉压、6MWT、BMI，能够有效NT-proBNP水平，减少平均住院天数，且可降低不良反应，安全性高，不会增加再住院率。