不同麻醉方式对PFNA手术患者术后肠道屏障功能影响的对比研究

祁恩耀，唐洪峰，戚天旭，王先明，祁安宁

南京市六合区人民医院麻醉科，江苏南京 211500

对于老年股骨粗隆间骨折行股骨近端抗旋髓内钉固定术（proximal femoral nail antirotation,PFNA）患者，合理选择麻醉方式能保障手术顺利进行，并减少患者应激反应[1]。在该手术中，腰硬联合麻醉为常用方案，能在一定程度上减少麻醉对患者生命体征的影响，保障患者术后快速康复，但其在实际应用中，容易受到摆放体位、抗凝用药以及腰椎退行性改变等的限制[2-3]。而全身麻醉虽然在镇痛、镇静方面作用相对完全，但对各器官功能影响较大，术后并发症风险较高[4-5]。近年来研究指出，在全麻手术中，通过复合神经阻滞，可减少阿片类药物的使用剂量，进而减少肠道梗阻、呼吸抑制等的发生风险，故而考虑对该类患者予神经阻滞复合喉罩全麻方案[6-7]。基于此，本研究选择2021年11月—2023年3月南京市六合区人民医院收治的股骨粗隆间骨折行PFNA术的患者60例作为研究对象，通过随机对照，探讨髂筋膜阻滞复合喉罩全麻的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的股骨粗隆间骨折行PFNA术的患者60例作为研究对象，以随机数表分为对照组与观察组。对照组30例中男15例，女15例；年龄40～90岁，平均（63.21±14.15）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiolo gists, ASA）分级Ⅱ级21例，Ⅲ级9例；体质量46～79 kg，平均（61.28±5.40）kg。观察组30例中男14例，女16例；年龄40～93岁，平均（65.15±14.22）岁；ASA分级Ⅱ级20例，Ⅲ级10例；体质量45～79 kg，平均（62.05±5.24）kg。两组研究对象的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究已获得医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足PFNA手术适应证者；②年龄40～90岁者；③首次手术治疗者；④意识状态清醒，认知正常者；⑤近期未使用镇静、镇痛药物者；⑥同意参与研究者。排除标准：①存在出血倾向者；②合并严重脏器疾病或恶性肿瘤者；③发生心脑血管意外者；④有用药禁忌证者；⑤病理性骨折者；⑥依从性极差者。

1.3 方法

两组入室后均常规监测体征，吸氧，开放外周静脉。

对照组采用腰硬联合麻醉，侧卧位，常规腰部消毒后在L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后通过硬膜外针置入腰椎穿刺针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出后，注入0.75%布比卡因（国药准字H37022568，规格：5 mL∶37.5 mg）1.5～2 mL，与脑脊液稀释至2.5～3 mL，60 s注入，向头侧植入硬膜外导管4 cm，改为平卧位，麻醉平面调整为T8～10。面罩吸氧，如出现低血压、心率减缓等，可静推麻黄碱（国药准字H41020326，规格：1 mL∶30 mg）3.0～6.0 mg、阿托品（国药准字H23022193，规格：1 mL∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

观察组则采用髂筋膜阻滞复合喉罩全麻。先进行髂筋膜神经阻滞，平行法操作。体位为平卧位，在腹股沟韧带位置以高频超声扫查，探头韧带相互平行，取髂前上棘、耻骨联合连线外1/3、外侧旁开1～2 cm作为进针点。超声引导下辨认解剖结构，找到髂筋膜，22G穿刺针穿刺，刺破髂筋膜之后，即可予0.5%的罗哌卡因（国药准字H20163208，规格：10 mL∶75 mg）30 mL。观察5 min，无异常即可行喉罩全麻。使用咪达唑仑0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚（国药准字H20213012，规格：20 mL∶0.2 g）1～2 mg/kg、舒芬太尼（国药准字H20205068，2 mL∶10 μg）0.2～0.5 μg/kg和顺式阿曲库铵（国药准字H20183042，规格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg依次注射进行诱导麻醉，而后经口腔置入喉罩，连接麻醉剂机械通气。术中吸入1%～1.5%七氟醚（国药准字H20223616，规格：250 mL），静脉泵入瑞芬太尼（国药准字H20030199，规格：2 mg）0.5～1.5 mg/h，右美托咪定（国药准字H20183219，规格：2 mL:0.2 mg）40～100 μg/h。术中潮气量6～8 mL/kg，呼吸频次以10～15次/min为宜。呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg。手术结束前停止用药，拔除喉罩，各项指标均转为正常后送入普通病房。

两组术后均常规予自控镇痛泵镇痛，配方：舒芬太尼50 μg+纳布啡（国药准字H20227102，规格：1 mL∶10 mg）60 mg+甲氧氯普胺（国药准字H20163268，规格：1 mL∶10 mg）10 mg+生理盐水100 mL，持续静脉输入，2 mL/h，自动锁时，0.5 mL/15 min。

1.4 观察指标

①两组肠道屏障功能比较。于术前1 d及术后1、3、5 d使用JY-DLT肠道屏障功能生化指标分析系统检测患者二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平并进行比较。②两组胃肠道不良反应比较。于术后统计患者恶心、呕吐、腹胀的总发生率并进行比较。③两组围术期疼痛情况比较。于术前及术后2、6、12 h采用视觉模拟法（Visual Analogue Scale, VAS）评价患者的疼痛评分。VAS分值0～10分，分值越高疼痛越严重。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以例数（n）和率表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肠道屏障功能比较

观察组术后1、3、5 d二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与术前1 d比较，术后1、3 d两组二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素水平均上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后5 d两组二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素与术前1 d比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者肠道屏障功能比较(±s)

表1 两组患者肠道屏障功能比较(±s)

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值二胺氧化酶（U/L）术前1 d 5.54±1.87 5.46±1.82 0.168 0.867术后1 d（7.76±2.05）*（7.12±2.13）*1.186 0.241术后3 d（7.01±2.10）*（7.10±2.24）*0.161 0.873术后5 d 4.96±2.04 4.88±1.95 0.155 0.877 D-乳酸（mg/L）术前1 d 8.15±2.18 7.95±2.34 0.343 0.733术后1 d（10.08±2.25）*（10.15±2.31）*0.118 0.906术后3 d（10.44±1.78）*（10.50±1.84）*0.128 0.898术后5 d 7.86±1.59 7.90±1.64 0.096 0.924

续表1

表1 两组患者肠道屏障功能比较(±s)

注：与术前1 d比较，*P＜0.05。

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值内毒素（U/L）术前1 d 11.01±0.82 10.97±0.89 0.181 0.857术后1 d（17.18±0.89）*（17.41±0.94）*0.973 0.335术后3 d（16.12±0.64）*（15.83±0.62）*1.783 0.080术后5 d 11.24±0.73 11.12±0.75 0.628 0.533

2.2 两组患者胃肠道不良反应率比较

术后，两组胃肠道不良反应总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者胃肠道不良反应率比较

2.3 两组患者围术期VAS评分比较

术前，两组VAS评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，术后6、12、24 h观察组VAS评分均更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者围术期VAS评分比较[(±s),分]

表3 两组患者围术期VAS评分比较[(±s),分]

组别对照组（n=30）观察组（n=30）t值P值术前5.13±1.16 5.07±1.12 0.204 0.839术后2 h 4.70±1.02 3.76±0.75 4.067＜0.001术后6 h 4.25±0.87 3.04±0.71 5.902＜0.001术后12 h 3.61±0.82 2.20±0.70 7.163＜0.001

3 讨论

PFNA属于骨科常用术式，近年来因老年人数不断增加，股骨粗隆间骨折发生率也有一定上升。而对该类骨折，在予PFNA手术治疗中，腰硬联合麻醉较全身麻醉安全性更高，能降低患者并发症风险，缩短住院时间，有利于患者的术后康复[8-9]。且腰硬联合麻醉麻醉药物用量小，能减轻对患者胃肠道的不良影响[10]。但老年患者因腰椎退行性改变、韧带钙化等，腰硬联合麻醉穿刺困难，且患者术后常需要抗凝治疗，所以存在硬膜外血肿风险，而椎管内麻醉需要侧卧位或坐位，肢体摆放受限，故该方案临床应用存在一定局限性[11-12]。而气管插管全身麻醉虽然阻滞完全，但麻醉药物用量较大，术后并发症风险高。而近年来，超声引导下神经阻滞复合喉罩全麻在临床中已经有了较多应用，该方案能够有效减少阿片类药物的应用，降低阿片药物导致的肠梗阻以及呼吸抑制风险[13-14]。具体来看，髂筋膜间隙阻滞能在仰卧条件下进行，可实现对股外侧皮神经、股神经、闭孔神经等的有效阻滞，适应证广，对生理干扰小，能够有效阻滞PFNA术中的主要神经，甚至可阻滞整骶丛[15]。配合喉罩全麻，能减少对喉部刺激，麻醉药物用量少，残留少，患者术后苏醒更快[16]。神经阻滞与喉罩全麻结合，阻滞完善，起效迅速，患者拔管后苏醒快，术后镇痛效果确切。复合麻醉方案也有助于减轻胃肠应激反应，可减少麻醉药物对胃肠功能的抑制，进而可较好保护胃肠道功能。

本研究中，观察组术后1、3、5 d二胺氧化酶、D-乳酸、内毒素与对照组对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示髂筋膜阻滞复合喉罩全麻对患者屏障功能的影响与腰硬联合麻醉相当。而观察组术后胃肠道不良反应发生率为2.50%与对照组的15.00%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），则说明该麻醉方案对胃肠道不良反应的影响与腰硬联合麻醉相当。李林锋等[17]研究中，观察组予神经阻滞结合喉罩全麻后，胃肠道不良反应率为20.00%，与腰硬联合麻醉对照组的17.86%对比，差异无统计学意义（P＞0.05），与本研究基本一致。而该次观察组术后2、6、12 h的VAS评分分别为（3.76±0.75）分、（3.04±0.71）分、（2.20±0.70）分，均低于对照组（P＜0.05），说明该麻醉方案能减轻患者术后疼痛。连瑞[18]研究中，髂筋膜间隙复合喉罩全麻组术后2、6、12 h的疼痛评分分别为（4.12±0.62）分、（3.08±0.43）分、（1.75±0.16）分，低于全麻组（P＜0.05），也说明该方案能减轻患者术后疼痛。

综上所述，对PFNA手术患者采用髂筋膜阻滞复合喉罩全麻对肠道屏障功能以及胃肠道不良反应的影响与腰硬联合麻醉基本相当，且术后镇痛效果更为理想，值得推广。