导航护士在加速康复外科心脏病患者围手术期管理中的应用价值

2023-09-06杜津赵丽肖国蓉

右江医学 2023年8期

杜津　赵丽　肖国蓉

【摘要】目的探討导航护士在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）心脏病患者围手术期管理中的应用价值。方法选取2019年1月至2021年9月入住广元市第一人民医院的150例心脏手术患者作为研究对象，按入院顺序分为对照组和研究组各75例。对照组由责任护士常规落实ERAS护理方案，研究组由导航护士负责协调、督促和监控相关科室正确实施ERAS方案。比较两组患者ICU住院时间、关键措施执行率、术后疼痛、肺部感染发生率、排便情况和健康教育知识知晓率、护理满意度。结果两组患者均无肺部感染发生，ICU住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；与对照组相比，研究组便秘发生率和术后疼痛程度更低，关键措施执行率、健康教育知识知晓率、护理满意度更高，比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.001）。结论导航护士有更多的时间和精力专注于心脏围手术期患者的诊疗护理过程，保证ERAS措施执行的准确性、连续性，及时反馈和进行效果评价，使患者、家属更好地配合治疗护理，有利于防止护理并发症发生，促进患者康复。

【关键词】导航护士；加速康复外科；心脏围手术期管理

中图分类号：R473.6文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.08.007

Value of navigation nurse in perioperative management of patients

with heart disease in enhanced recovery after surgery

DU Jina， ZHAO Lia， XIAO Guorongb

（a. Nursing Department， b. Department of Critical Care Medicine， the First

People's Hospital of Guangyuan， Guangyuan 628017， Sichuan， China）

【Abstract】ObjectiveTo explore the value of navigation nurse in perioperative management of patients with heart disease in enhanced recovery after surgery（ERAS）. Methods150 patients with cardiac surgery admitted to the First People's Hospital of Guangyuan from January 2019 to September 2021 were selected and divided into control group and experimental group according to admission order， with 75 cases in each group. In the control group， responsible nurses were responsible for the routine implementation of ERAS nursing program， and in the experimental group， navigation nurses were responsible for coordinating， supervising， and monitoring relevant departments to implement ERAS plan accurately. And then， the length of ICU hospitalization， implementation rate of key measures， postoperative pain， incidence of pulmonary infection， defecation， awareness rate of health education knowledge， and nursing satisfaction were compared between the two groups. ResultsThere was no pulmonary infection in both groups， and there was no statistically significant difference in the length of ICU hospitalization （P＞0.05）. Compared with the control group， the incidence of constipation and postoperative pain in the experimental group were lower， and implementation rate of key measures， awareness rate of health education knowledge， and nursing satisfaction were higher， and differences were statistically significant （P＜0.05 or 0.001）. ConclusionNavigation nurses have more time and energy to focus on the diagnosis， treatment and nursing process of patients during the perioperative period of heart surgery， ensuring the accuracy and continuity of the implementation of ERAS measures， timely feedback and effect evaluation， so that patients and their families can better cooperate with treatment and nursing， which is conducive to preventing nursing complications and promoting patient recovery.

【Key words】navigation nurse; enhanced recovery after surgery （ERAS）; perioperative management of heart

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，优化围术期临床路径，从而达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的［1-2］。目前，ERAS已经成为一种全球性的外科质量改进倡议，其具体实施依赖于多学科团队对围手术期各环节的协调干预［3］。欧洲ERAS协会首次发布的《心脏手术围术期管理指南》对心脏病患者围手术期干预措施做出了详细推荐［4］。但由于ERAS在临床的实施存在诸多阻碍因素，加之心脏手术具有创伤大、并发症发生风险高、治疗护理问题更加复杂等特点，导致ERAS推进缓慢［5-7］。有研究报道，导航护士（navigation nurse）對推动ERAS措施的落实，促进多学科团队成员间的协作和沟通，改善患者的临床结局，提高护理服务质量等方面可起积极的作用［8］。为此，我院在加速心脏康复外科中开展导航护士管理模式，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选择2019年1月至2021年9月广元市第一人民医院收治的150例择期开胸行心脏手术的患者为研究对象，按入院顺序分为对照组和研究组各75例。男66例，女84例，年龄5～71岁。其中，房间隔缺损23例，室间隔缺损7例，风湿性心脏病108例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）7例，其他先天畸形5例。两组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2纳入与排除标准纳入标准：在体外循环下行心脏外科手术；患者意识清楚，对治疗积极配合，对研究的依从性高；根据美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）分级［9］评估为心功能Ⅲ级以下；患者及家属签署知情同意书。排除标准：年龄5岁以下或80岁以上；合并心内外多种畸形；严重胃肠功能障碍患者。

1.3方法由门诊、手术室、心脏外科病房、ICU、营养和康复科人员组成ERAS团队，并建立微信群，ERAS方案通过团队医护人员共同讨论制订。对照组主要通过微信群进行各专业科室医护人员之间的沟通，责任护士负责落实患者术前、术中、术后ERAS各项护理措施。研究组设立1名导航护士负责管理ERAS团队微信群，及时整理微信群信息并传递到各相关科室，督促医护人员准确实施ERAS方案，及时评价治疗护理效果，并收集和反馈医护人员、患者、家属意见，定期组织讨论，达到多学科无缝衔接。具体实施如下：（1）导航护士筛选条件。根据文献［8］回顾，并经过ERAS团队成员讨论制订导航护士筛选条件为：全日制本科毕业；主管护师以上职称；在心脏外科病房从事临床护理工作5年以上；经过省级以上医院进修培训；有较强的专业知识和沟通协调能力。（2）导航护士工作范畴。①通过团队微信群及时发布患者信息，组织制订和动态调整诊疗护理方案。②个性化健康教育内容修订完善，通过床旁智能平台分阶段推送。③将ERAS关键措施内容设置在专科护理记录单中，督促责任护士、主管医生执行，并进行效果反馈，包括a.全程健康教育：术前戒烟戒酒、呼吸功能锻炼、床上排便训练、心理护理和术后咳痰、康复方法指导；b.营养管理：入院营养和胃肠功能评估、术前禁食禁饮时间及术后24小时饮食计划执行；c.早期活动：术后24小时后气管插管拔管评估，踝泵运动及床上、床旁、下床活动方案的实施；d.疼痛管理：超前镇痛理念教育、疼痛评估和多模式镇痛方案实施；e.容量管理：每日出入量评估；f.术中和术后保温措施。④学科之间沟通联络，组织病例讨论、会诊，协调处理突发事件。⑤定期组织医护人员进行ERAS相关知识培训，并对患者及家属宣教，提高ERAS措施依从性。⑥延续护理和满意度调查，持续质量改进。

1.4评价指标比较两组患者住ICU时间、排便、术后疼痛及肺部感染发生情况、ERAS关键措施执行率和健康教育知识知晓率、护理满意度。术后疼痛情况根据使用镇痛方案后，采用数字评分量表（numerical rating scale，NRS）结合面部表情进行评分（0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。ERAS关键措施执行情况根据专科护理记录单进行检查统计，包括健康教育、营养管理、早期活动、疼痛管理、出入量管理、保温6个方面，措施执行率计算方式为每项措施执行人数（全部执行且执行准确）/组内总人数×100%。健康教育知识知晓情况分为术前、术后和出院3个方面，共10项，每项从1～10计分，得分越高，掌握度越好。90～100分为好，80～89分为较好，70～79分为一般，69分及以下为差。护理满意度调查表由ERAS团队共同设计，包括病区环境、医护人员服务态度、护理质量和服务主动性4个维度共22个条目，每个条目分满意（3分）、较满意（2分）、不满意（1分）3个等级，22个条目得分之和为总分。总分范围为22～66分，总分≥55分为满意，44～54分为较满意，＜44分为不满意；满意度计算方式为（组内满意人数+组内较满意人数）/组内总人数×100%。

1.5统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（ｘ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用χ²检验，其中等级资料组间比较采用秩和检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1两组患者围手术期情况比较两组患者均无肺部感染和重度疼痛发生，住ICU时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组间排便情况和术后疼痛程度比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.2两组患者ERAS关键措施执行率比较研究组营养管理和早期活动执行率为96.00%，全程健康教育、疼痛管理、出入量管理及保温措施执行率为100.00%，均高于对照组。两组患者关键措施执行率比较差异有统计学意义（P＜0.05或0.001）。见表3。

2.3两组患者健康教育知识知晓率、护理满意度比较研究组满意度为100.00%，对照组满意度为94.67%，其中“较满意”为8.00%，“不满意”为5.33%。两组患者健康教育知识知晓率、满意度比较差异有统计学意义（P＜ 0.05或0.001）。见表4。

3讨论

近年来，ERAS理念已广泛应用于临床外科多个专业领域。ERAS的推广不只是对传统医学模式的颠覆，更是对护理人员提出了更高的要求。如何在患者围手术期管理中实现各学科之间的有效互动，利用有效资源快速地制订合作诊疗策略以及合作效果的反馈、改进，解决患者个性化问题，是目前医疗界面临的共同难题［10］。导航护士由国外兴起，是指为患者全程医疗服务提供导航指导作用，包括监控治疗措施，做好医患之间、部门之间的沟通，为患者提供优质、及时的医疗服务［11］。

3.1导航护士有利于心脏病患者围手术期ERAS管理方案及时、准确的实施本研究将ERAS理念融入心脏病患者围手术期管理，两组患者住ICU时间比较差异无统计学意义。同时，医护人员对重大并发症的预防都很重视，两组患者均未发生肺部感染，进一步证实了加速康复外科的临床效果［12］。然而，ERAS的实施常常受到各专业的碎片化医疗和传统观念等因素阻碍。推进ERAS不但需要医护患三方密切配合［13］，还应有专职人员与责任护士、主管医生对接，全程无缝隙做好ERAS路径管理［14］。目前，加速康复外科病区的人力配置标准仍处于空缺状态［15］。临床护士往往忙于琐碎的日常工作，忽略了病情评估、健康教育、沟通协调等职责。导航护士岗位的设立，可以统筹多学科团队合作，在快速康复模式中发挥着重要枢纽作用［16］。本研究中，导航护士利用专科护理记录单，督促、提醒每一项ERAS措施及时执行，帮助患者快速解决疼痛、排泄等不适问题。研究组营养管理和早期活动执行率为96.00%，全程健康教育、疼痛管理、出入量管理及保温措施执行率为100.00%；相比于对照组，研究组无便秘、腹泻和中重度疼痛情况发生；两组患者关键措施执行率比较差异有统计学意义。以上结果说明导航护士在加速康复外科中的必要性［17］。

3.2导航护士参与全程健康教育，有利于促进心脏围手术期患者对健康教育知识的掌握，提高满意度心脏外科手术是一种操作复杂、风险极高的手术，会对患者的身心造成极大的伤害［18］。加之患者对本身疾病认知度参差不齐，多数在术前即有严重的心理问题，从而导致患者就医体验下降，直接影响患者预后，因此对护理质量也提出更高要求［19-20］。本研究中，一方面，导航护士作为医生和临床护士之间有效的沟通桥梁，成为多学科专业之间的联系纽带，缓解了临床工作压力；另一方面，导航护士有更多的时间利用自己的专业知识，全程实施心脏围手术期患者健康教育方案，及时评价健康教育效果，及时对患者进行心理干预。本研究研究组满意度为100.00%，对照组满意度为94.67%，满意度和健康教育知识知晓率比较差异均有统计学意义，说明导航护士可以对患者进行全方位帮助，降低患者应激和焦虑情况，协调医疗团队工作，提高护理效率及患者满意度［21-22］。

综上所述，导航护士在心脏加速康复外科实践中，对促进多学科团队有效沟通，提高ERAS措施准确执行，使患者最大化获益方面具有积极作用。但是，导航护士的培训、考核方案，以及导航护士的工作质量标准建立还需进一步的研究和探讨。参考文献［1］中华医学会外科学分会，中华医学会麻醉学分会.中国加速康复外科临床实践指南（2021）（一）［J］.中华麻醉学杂志，2021，41（9）：1028-1034.

［2］陈凛，陈亚进，董海龙，等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）［J］.中国实用外科杂志，2018， 38（1）： 1-20.

［3］欧阳振波，万子贤，尹倩，等.加速康复外科依从性、结果及要素研究报告清单的国际声明解读［J］.妇产与遗传（电子版），2021，11（2）：8-11.

［4］白松杰，曾冰，黄志勇. 2019年欧洲加速康复外科协会《心脏手术围术期管理指南》解读［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（2）：206-208.

［5］王昀璐，刘丝濛，沈文振，等.加速康复外科在心脏手术围手术期的应用效果［J］.心肺血管病杂志， 2021，40（12）：1239-1245.

［6］徐艺，余海.心脏手术加速康复外科理念与进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（12）：1479-1484.

［7］张茜，仵晓荣，刘红梅.我国加速康复外科护理的发展现状及前景［J］.护理研究，2018，32（23）：3660-3663.

［8］徐虹霞，潘红英，王宏伟，等.加速康复外科实施过程中导航护士角色的设立及实践［J］.中华护理杂志， 2017，52（5）：530-534.

［9］中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018［J］.中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.

［10］段霞.基于快速康复理念的心脏术后多学科协作康复运动模式的构建及应用［J］.中国护理管理，2018，18（s1）：14-16.

［11］方芳，王征，程亚娜，等.日间手术导航护士管理的质性研究［J］.护理学杂志，2019，34（2）：44-45，48.

［12］罗姣，卢欣欢，黄灵，等.基于多学科合作的专科ERAS护理对瓣膜置换术患者疗效的影响［J］.广西医科大学学报，2021，38（2）：418-423.

［13］廖曦，冯金华，徐裕杰，等.基于ERAS模式的过程质量管理与改进策略研究进展［J］.护理研究，2021，35（18）：3312-3315.