加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术围术期的应用效果

王慧欣 张广清 周春姣 林丽君 于文琦 陈桂豪 蔡炳勤

[摘要] 目的 探讨加速康复外科（ERAS）在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）围术期的应用效果。 方法 回顾性分析2013年7月～2017年3月广东省中医院收治的85例行LPD手术患者的临床资料，其中采用加速康复外科治疗措施的43例为ERAS组，采用传统围术期治疗措施的42例为对照组，比较分析两组术中及术后情况。 结果 两组手术时间、术中出血、再次手术情况、术后各并发症发生率及术后死亡率相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；与对照组比较，ERAS组患者术后排气时间更早，术后住院时间和总住院时间更短，术后并发症的总发生率更低，差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。 结论 ERAS在腹腔镜胰十二指肠切除术围术期的应用是有效并且安全的。

[关键词] 加速康复外科；腹腔镜胰十二指肠切除术；围术期；回顾性研究

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0120-04

Application effect of enhanced recovery at perioperative period of laparoscopic pancreaticoduodenectomy

WANG Huixin1 ZHANG Guangqing1 ZHOU Chunjiao2 LIN Lijun3 YU Wenqi4 CHEN Guihao3 CAI Bingqin2

1.The Second Clinical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 2.Department of Surgery， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 3.the Frist Department of Surgery， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China； 4.Department of Geriatrics Ⅰ， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510405， China

[Abstract] Objective To study the application effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） for laparoscopic pancreatoduodenectomy （LPD） patients. Methods From July 2013 and March 2017， in Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， the clinical data of 85 patients who underwent LPD were analyzed retrospectively. The 43 patients treated with ERAS measures were as ERAS group， and the 42 treated with conventional program were as control group. The intraoperative and postoperative situation were compared. Results There was no statistically significant difference in operation time and operative blood loss， rates of special complication， the operative mortality and relaparotomy in two groups （P > 0.05）. Comapred with control group， the time of postoperative first flatus was earlier， postoperative length of stay and total length of stay were less， rate of overall complication was less in ERAS group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion The ERAS pathway is effective and safe for LPD patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Laparoscopic pancreatoduodenectomy； Perioperative period； Retrospective studies

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麦外科医生Kehlet等人提出的，指应用一系列具有循证医学证据的围术期优化干预措施，减少应激反应、降低术后并发症发生率，达到快速康复的目的。目前，ERAS在胃肠道手术、肝脏手术、胆总管结石手术、妇科恶性肿瘤手术以及骨科手术中广泛应用，并取得了显著的临床效果[1-5]。周永平等[6]、华长星等[7]的研究表明，ERAS在胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）中的应用是有效的。然而目前临床对于ERAS在腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）中的应用研究较少，而且由于样本量较小、未设置对照组或研究对象局限于老年患者等原因，可信度不高[8-10]。ERAS在LPD中的应用受到限制的重要原因是临床工作人员对其安全性和有效性的顾虑。本文回顾性分析广东省中医院（以下简称“我院”）收治的85例行LPD患者的临床资料，以了解加速康复外科理念应用于腹腔镜胰十二指肠切除术围术期的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法，入选病例均为2013年7月～2017年3月广东省中医院外科收治的行LPD的患者。纳入标准：年龄18～85岁；营养良好；术前没有全身性或者局部的感染。排除标准：入院前患者已进行禁食、胃肠减压等治疗；入院前已接受营养支持治疗；术中转开腹的病例。入选病例共85例，其中男45例，女40例，平均年龄为（60.9±10.5）岁，ASA分级均为Ⅱ级，麻醉方式均为气管插管下全麻，均行胰管对空肠黏膜吻合。其中采用加速康复外科治疗措施的43例为ERAS组，采用传统围术期治疗措施的42例为对照组。两组病人的年龄、性别、体重指数、总胆红素、胰管直径、胰腺质地等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组的术前合并症情况（心血管疾病、糖尿病、慢性胰腺炎、肝炎、腹部手术史）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性见表1～2。

1.2 治疗方法

根据欧洲临床营养和代谢学会（SPEN）指南[11]及临床经验制订。

1.2.1 ERAS组措施

1.2.1.1 术前 向患者详细讲解手术过程，发放相关健康手册，消除患者紧张焦虑情绪，做好心理干预；术前6 h禁食，术前2 h口服10%葡萄糖400 mL，无需灌肠。术前30 min静脉滴注头孢唑林2 g，如手术时间>4 h，再次给予2 g，术后24 h停用；术前常规留置鼻胃管及鼻肠营养管，麻醉后留置导尿管。

1.2.1.2 术中 在常规保暖措施的基础上增加各种保暖措施，如保温垫、输液加热装置、37℃温水腹腔冲洗等；术中控制补液量。

1.2.1.3 术后 镇痛止呕方面，予以预防性、多模式的镇痛止吐措施，根据NRS疼痛分级，轻、中度可予以盐酸曲马多镇痛，重度疼痛才可酌情使用强阿片类镇痛药，指导患者合理使用镇痛泵，采用音乐疗法、移情疗法、穴位按摩等方法减轻患者疼痛，予以生姜止呕，或预防性予以止吐药物。术后饮食方面，术后第1天经鼻空肠营养管予温盐水250～500 mL，第2天鼻饲肠内营养液250 mL+温盐水250 mL，第3天，鼻饲肠内营养液500 mL+温盐水500 mL，第4天经口予少量流质饮食，鼻饲肠内营养液500～1000 mL，第5天增加流质饮食，鼻饲肠内营养液1000～1500 mL，第6天，予半流质饮食，之后逐渐向普通饮食过渡；术后活动方面，术后第1天协助患者床上坐起1 h，指导并鼓励患者早期进行扩胸、踢腿、抬臀、深呼吸、有效咳嗽等床上活动，第2天坐起2 h，第3天下床活动1 h，第4天缓慢行走20 min，第5天行走1 h，并鼓励患者独立进行简单的日常活动，如洗漱等，第6天起，下床活動2 h，之后逐渐增加活动时间，直至生活自理。术后补液方面，予以限制性补液（随口服饮食及肠内营养的增加逐渐减少补液量，当口服或肠内饮食>1000 mL后停止静脉补液）。术后早期拔除胃管、尿管、鼻空肠营养管、腹腔引流管。术后48～72 h，胃液引出量<200 mL，则拔除胃管，无特殊情况下，术后48 h之内拔除尿管，术后第3天，对于无胰瘘等并发症风险的患者，开始渐退拔出鼻空肠营养管，于7 d内拔除，或酌情直接拔除，腹腔引流管在引流量<50 mL且无胰瘘、胆瘘等并发症的情况下，早期拔除；促进胃肠功能恢复方面，可根据医嘱予以相关药物，如乳果糖等，适当使用中医特色疗法（艾灸、针灸、吴茱萸封包热熨、四黄水蜜贴敷、穴位贴敷、穴位按压等），更好的促进术后胃肠功能恢复。

1.2.2 对照组措施

1.2.2.1 术前 术前常规告知；禁食12 h，禁饮6 h，术前晚口服和爽（深圳万和制药有限公司，生产批号：171117，68.56g/袋的和爽加温水配制成1 L的溶液）；术前3 d开始口服抗生素，术前30 min静脉滴注头孢唑林2 g；术前常规留置鼻胃管及鼻肠营养管，麻醉后留置导尿管。

1.2.2.2 术中 予以常规保暖措施：调节手术室温度、盖棉被保暖等；无特殊限制，根据尿量给予充足的液体输液量。

1.2.2.3 术后 镇痛止呕方面，术后常规给予镇痛泵止痛，必要时予阿片类止痛药，按需予止呕药；术后饮食方面，以肠外营养为主，拔除胃管后开始予流质饮食，逐步过渡为普通饮食；术后2～4 d开始早期活动；无特殊要求，常规给予补液；排气后拔除胃管，术后3～4 d拔除尿管，腹腔引流管于引流量少于30～50 mL后拔除。

1.3 观察指标

1.3.1 术中指标 手术时间、术中出血量。

1.3.2 术后指标 首次经肛门排气时间、术后总并发症和各并发症发生率、术后死亡率、术后住院时间、总住院时间、再次手术情况等。术后并发症或死亡指患者在住院期间或出院后30 d内出现的并发症或死亡；根据2005年国际胰瘘研究小组（ISGPF）发布的术后胰瘘的诊断标准，胰瘘指术后第3天腹腔引流液淀粉酶的值大于血淀粉酶正常值的3倍；术后胆瘘的诊断标准为腹腔引流液总胆红素大于血浆总胆红素正常值的3倍，且持续时间不少于5 d[12]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用中位数（M）及四分位数（P25，P75）表示，采用秩和检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.2 术后情况

两组均无死亡病例。与对照组比较，ERAS组患者首次经肛门排气时间、术后住院时间、总住院时间均较短，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组再次手术情况相比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。与对照组比较，ERAS组患者术后总并发症发生率较低，差异有统计学意义（P < 0.05），两组各并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。表5。

3 讨论

3.1 ERAS应用于LPD围术期管理的必要性

LPD是治疗胰头恶性肿瘤最有效的术式之一，是最困难的胰腺手术。由于手术范围广、腔镜操作难度大、引流管多等因素，术后并发症发生率高达30%～50%，死亡率高达1.0%～3.8%[13]。要降低术后并发症发生率和死亡率，不仅要依赖于精湛的手术技术，还要从围术期的各个阶段入手，应用一系列优化干预措施，减轻患者机能损伤，促进患者快速恢复，这便是ERAS的理念和方法，因此将ERAS应用于LPD围术期的管理是必然的趋势。

3.2 ERAS措施探讨

3.2.1 缩短禁食时间

术前过早禁食、禁水会因引起饥饿，导致患者出现术后胰岛素抵抗，进而发生术后糖代谢素乱，如应激性高血糖；缩短术前禁食、禁水时间，能够有效减轻患者术前产生口渴、饥饿等症状，且术前2 h进水并不会增大麻醉时胃潴留的风险，术前给予糖负荷可促进膜岛素早期分泌，维持围术期血糖平稳[12，14]。本研究中，两组手术时间与对照组比较，并没有增加（P > 0.05），也未出现胃潴留，说明缩短禁食时间并不会影响手术的安全性，与临床已有报道结果相似。

3.2.2 术后早期拔除胃管、术后早期予肠内营养支持及进食

长期留置胃管不仅增加患者鼻咽部的不适，还会增加肺部感染风险，早期拔除胃管可显著降低肺部、切口及腹腔感染的发生率，而且早期进食不但不会增加术后胰瘘的风险，反而可减少胃排空障碍等并发症的发生[15-16]。

3.2.3 术后早期活动

术后早期进行床上活动并早期下床活动可以有效促进胃肠功能的恢复，本研究中ERAS组的首次排气时间短于对照组（P < 0.05），与同类研究结果相同[17]。

3.2.4 合理使用抗生素

最新的外科预防性抗生素应用指南建议：行胰十二指肠切除术患者使用二代头抱菌素作为预防性抗生素，且时间不超过36 h[18]。

3.2.5 限制性补液

围术期开放性补液易导致液体负荷过重。有研究表明，传统的开放性补液易导致肺水肿、肠水肿等并发症，不利于肠功能的恢复，且大大増加吻合口瘘的风险[19]。郭芳等[20]研究表明，限制性补液可能会增加患者术中及术后组织低灌注的风险。因此，限制性补液对于患者术后快速康复的影响仍需进一步研究。

3.3 不足和展望

本研究为回顾性研究，相对于前瞻性研究而言，影响因素的控制不足，干扰因素较多，有待进一步提高。对于ERAS中争议较大的措施，如开放性补液和限制性补液哪个更有利于患者快速康复，由于本研究是回顾性研究，没有追踪到水肿评分、补液后血压等原始数据，故无法进行评价。两组各个并发症的发生率没有差异，主要原因是因为样本量还不够大，而各个并发症的发生率又较低，因此还需进一步的研究，才能得出相关结论。相信随着科学的进步和研究的不断深入，ERAS在LPD围术期的应用会越来越完善，为提高手术成功率、促进术后快速康复提供有效的支持。

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（收稿日期：2018-02-01 本文编辑：苏 畅）